汪洋 武佩佩

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺內科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

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查檢表結合柏拉圖分析法在提高預防導管相關性血流感染集束化套餐執(zhí)行率的效果分析

汪洋 武佩佩

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺內科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

目的 探討查檢表與柏拉圖分析法用于提高預防導管相關性血流感染(CRBSI)集束化套餐執(zhí)行率的效果。方法 采用查檢表及柏拉圖分析法對2015年12月-2016年3月院內6個高?？剖? 400例患者導管維護操作進行查檢分析，查找關鍵問題，制定并實施改進措施，并對護士進行培訓。培訓后，再次采用查檢表及柏拉圖分析法對2016年4-7月院內6個高危科室1 400例患者導管維護操作進行查檢分析，兩組相關數(shù)據(jù)進行匯總，比較改進前后不合格條目頻數(shù)及操作合格率。結果 改進后不合格條目頻數(shù)下降、操作合格率提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 查檢表結合柏拉圖分析法能在導管維護的護理管理中找出問題所在，對提高預防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率具有推廣應用價值。

查檢表； 柏拉圖分析法； 導管相關性感染； 執(zhí)行率； 護理

Checklist; Platonic analysis; Catheter related blood stream infection; Executive rate; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因其具有留置時間長、操作簡單、護理方便等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床，使腫瘤患者避免了刺激性強的藥物損傷血管和反復穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路[1]。但在應用中發(fā)現(xiàn),導管相關性血流感染(Catheter related blood stream infection，CRBSI)、堵塞、移位和脫出是其主要并發(fā)癥,特別容易導致非計劃性拔管,從而影響患者治療[2]。有研究[3]表明，除導管和患者因素外，護士日常維護導管能力是引起患者CRBSI及其他并發(fā)癥的重要原因。天津市質控中心通過對天津市各醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，在落實“靜脈治療標準SOP”的過程中，導管維護中消毒方法、導管固定等操作均存在一定比例的不合格，成為發(fā)生CRBSI的潛在危險因素。因此，基于循證，本研究依據(jù)相關指南、規(guī)范、高質量文獻，并組織天津市靜脈治療專家進行討論，最終制定“預防CRBSI集束化護理套餐”，其目的在于提高護士日常維護的執(zhí)行率，從而降低CRBSI的發(fā)生率。護理部和靜脈專業(yè)組在套餐基礎上制定了我院“預防CRBSI標準落實情況查檢表—維護”，并于2015年12月-2016年7月在院內6個高?？剖?如血液科、ICU、放射治療科、胰腺科等)進行查檢，對深靜脈導管日常維護操作各環(huán)節(jié)中的問題進行分析和改進，監(jiān)測深靜脈導管日常維護的環(huán)節(jié)質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，從而提高了預防CRBSI的執(zhí)行率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2016年2月我院1 402例導管維護患者設為對照組，其中2例患者因家庭原因放棄治療，最終對照組1 400例。選取2016年4-7月1 400例導管維護患者設為改進組。兩組患者均來自6個高?？剖?，均使用CVC或PICC導管，查檢項目均為深靜脈導管日常維護。對照組男性684例，女性716例；年齡20～68歲，平均年齡51歲。改進組男性698例，女性702例；年齡18～69，平均年齡50歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 制定預防CRBSI標準落實情況查檢表 依據(jù)天津市護理質控中心制定的預防CRBSI集束化套餐，維護套餐包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、評估導管留置的必要性、使用專用護理包進行維護、操作符合無菌技術原則、無針連接系統(tǒng)更換及消毒符合規(guī)范、敷料使用規(guī)范、皮膚消毒規(guī)范、導管固定共計8大環(huán)節(jié)，我院將套餐每個項目細化為多項可供測量及觀察的檢查項目，共30個分條目構成查檢表。

1.2.1.2 培訓考核，統(tǒng)一查檢方法 由護理部、靜脈專業(yè)組組織我院6個高?？剖易o士長、導管護士進行套餐及查檢表的學習，并對每個項目進行討論、操作進行培訓，包括講解項目意義、查檢時間、方法、對象及查檢表使用，并統(tǒng)一調查方法，即在不告知病房情況下，科室之間進行互查，調查內容均按照查檢表的相關內容進行。在查檢過程中，如查檢表中有一項不符合要求即視為該項操作不合格，從而提高監(jiān)測效率及采集信息的準確性。

1.2.1.3 開展預防CRBSI集束化套餐目標性監(jiān)測 由護理部將6個科室進行分組互查，護士長、導管護士持查檢表到科室床旁查檢深靜脈導管日常維護操作，靜脈專業(yè)組兩名組長進行科室抽查操作。通過調查本院6個高?？剖伊糁蒙铎o脈導管維護情況，計算出預防CRBSI集束化套餐的執(zhí)行率(查檢合格例數(shù)/有效查檢總例×100%)，將以上調查結果匯總分析，找出導管維護不合格項目，按照柏拉圖80/20分析法確定前80因素后，根據(jù)重點解決項目分析原因，主要包括有：手衛(wèi)生、皮膚消毒、導管固定、無菌技術原則四項。見圖1。

圖1 改進前導管維護不合格柏拉圖分析

1.2.2 改進組

1.2.2.1 制定改進措施 從對照組調查結果可見，手衛(wèi)生、皮膚消毒、導管固定、無菌技術原則四項為主要不合格因素,把這四個項目作為重點抓的突破點，針對重點解決問題，由靜脈專業(yè)組對6個科室全體護士進行理論及操作的同質化培訓，制定切實可行的改進措施。

1.2.2.2 同質化培訓內容 (1)手衛(wèi)生：通過講解CRBSI的原因、機理、預防措施等，使護士更多地了解手衛(wèi)生的重要性，讓手衛(wèi)生意識深入到每位護士的腦海中；對全體護士進行手衛(wèi)生知識培訓，同時要求科室也要利用每日晨會等時間不斷地加強手衛(wèi)生相關知識的學習，并對所有醫(yī)護人員進行考核；各科室應將快速手消放置在每輛治療車側面，洗手池放置洗手液，并由總務護士負責及時更換；各科室在治療車表面貼上溫馨提示“你洗手了嗎？”等標語，以提醒護士在正確的時間采用正確的方法執(zhí)行手衛(wèi)生；靜脈專業(yè)組總結導管維護中的洗手時機，并督促各科室認真落實。(2)皮膚消毒及導管固定：靜脈專業(yè)組通過查閱文獻及相關資料，總結各種消毒液的消毒效果及作用時間，各種導管固定方法及適應證等，并對護士進行培訓，使護士能正確地選擇消毒液及導管固定方法；由導管護士對本科護士進行操作考核，針對皮膚消毒方法、待干時間、消毒力度及導管固定方法等問題進行一對一指導，直至考核合格。(3)無菌技術原則：各科室由護士長與保潔及護工溝通，避開導管維護高峰期進行打掃及更換床單位等；通過圖片、視頻、演示、案例分析等多種方式向護士展示導管維護操作中物品的合理布局及如何避免跨越無菌區(qū)等；向各科室護士講解無菌的重要性及危害性，提高護士的無菌意識。

1.2.2.3 再次查檢 各科室通過一周的改進后，我們再次對以上科室采取不告知的情況下進行互查并反饋，總結改進效果及存在問題，持續(xù)改進深靜脈導管維護的環(huán)節(jié)質量。

1.3 評價指標 比較改進前后兩組導管維護不合格情況，比較培訓前后護士PICC維護操作合格情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件對全部數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 改進前后導管維護不合格因素 見表1。

表1 改進前后導管維護不合格因素 例

注：χ2=17.341，P<0.01。

2.2 改進前后患者導管維護合格情況比較 見表2。

表2 改進前后患者導管維護合格情況比較 例

2.3 改進后導管維護不合格因素分析 見圖2。

圖2 改進后導管維護不合格柏拉圖分析

3 討論

3.1 柏拉圖分析法明確了導管維護不合格的主要項目 柏拉圖是分析和尋找影響質量主要因素的一種管理工具，根據(jù)收集的項目數(shù)據(jù)，按其大小順序從左到右排列的圖，從柏拉圖中可看出關鍵問題所在及其影響程度如何，從而確定問題的主次，并可就問題點采取具有針對性的改善措施[4]。近年來，發(fā)達國家的服務部門均采用柏拉圖分析法對服務質量進行評價，并已獲得顯著性進展[5]。我們通過采用柏拉圖分析法明確改進前PICC導管維護不合格主要因素，包括手衛(wèi)生、皮膚消毒、導管固定、無菌技術原則4項，從而針對這4項進行整改。改進后結果顯示：主要不合格條目的數(shù)量發(fā)生變化，改進前的4項主要不合格因素減至2項，包括：手衛(wèi)生和皮膚消毒，分析原因可能與護士對無菌概念意識淡薄及對CRBSI概念不清有關。得出PICC導管維護不合格主要因素的變化趨勢后，為下一次質量改進提供科學依據(jù)。

3.2 查檢表提高了預防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率 查檢表將預防CRBSI集束化套餐進行分解，對每一個維護細節(jié)都進行監(jiān)控，及時反饋問題，使管理者抓住質控重點，不僅能提高管理者的管理能力及效率，同時提高了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和執(zhí)行力，增強護理工作的計劃性，使護理管理更加科學、規(guī)范[6]。我們通過結合柏拉圖分析法找到導管維護中的關鍵條目，直觀、準確地發(fā)現(xiàn)導管維護中存在的問題，結果顯示：針對導管維護主要不合格條目進行改進后，主要不合格條目的數(shù)量發(fā)生了變化，由改進前的4項減至2項，但手衛(wèi)生和無菌操作原則仍需進一步改進。實施改進措施后不合格條目頻數(shù)均下降，執(zhí)行合格率大幅度提升，提高了預防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率。我院在護理部靜脈專業(yè)組的培訓和督導下，專用護理包全部合格。

3.3 規(guī)范化培訓提高了護士預防CRBSI的意識 規(guī)范化培訓提高了護士預防CRBSI的意識，從而提高了護士操作的執(zhí)行率。PICC作為近年來開展的新技術，在臨床應用廣泛。PICC不同于淺靜脈穿刺，其置管操作復雜，并發(fā)癥的發(fā)生率高，屬于高風險技術操作。PICC并發(fā)癥中，CRBSI影響到患者治療效果及導管留置時間，故其預防措施非常重要。有研究[3]表明，CRBSI的發(fā)生與護理操作水平密切相關。因此，護理管理者應關注臨床護理人員PICC置管及維護能力的提高，才能達到提高導管留置時間及使用質量的目的。維護PICC導管涉及的操作環(huán)節(jié)多，步驟繁瑣，在質量控制上有薄弱之處，因此，規(guī)范PICC置管、日常維護操作、提升護理質量，是預防CRBSI的關鍵。我院通過為期3個月的預防CRBSI集束化套餐的使用和查檢，使導管維護操作合格率、預防CRBSI的執(zhí)行率明顯提高，保障了深靜脈導管的安全留置。

綜上所述，每個環(huán)節(jié)的嚴格管理質控是預防CRBSI的重要保證，查檢表利用文字記錄問題，具有科學簡便、針對性強的優(yōu)點，能有效提高護理人員規(guī)范執(zhí)行操作的依從性， 是提高預防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率有效保障的一種方法。同時，結合柏拉圖分析法可以提高護理管理水平，持續(xù)改進護理質量，值得推廣應用。

[1] 黎容清,江岱琪,呂玉潔，等.同期放化療腫瘤患者PICC導管相關性感染因素分析與護理對策[J].護士進修雜志，2016,31(1):78-80.

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[6] 曹麗,王麗芳.“護士長四巡房”制度在護理質量管理中的應用體會[J].中外健康文摘,2014,5(17):226.

武佩佩，E-mail：wupeipei@126.com

汪洋(1972-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.010