姜海 李敏 吳永濤 吳革 汪兵 屈繼寧 苗武勝

術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮撬撥復位克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折

姜海 李敏 吳永濤 吳革 汪兵 屈繼寧 苗武勝

目的 探討術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮撬撥復位克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折的臨床療效。方法 自 2 0 1 4 年 1 月至 2 0 1 6 年 3 月，收治 1 7 例橈骨頸骨折的患兒，按 O’b r i e n 分型：I I 型 4 例，I I I 型1 3 例。男 1 0 例，女 7 例。年齡 3～1 1.5 歲。平均 7.8 歲。左側(cè) 1 0 例，右側(cè) 7 例。無合并神經(jīng)損傷。5 例合并尺骨鷹嘴骨折。均采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮撬撥復位克氏針內(nèi)固定。所有病例的橈骨頸骨折均行外側(cè)經(jīng)皮 2 枚或 3 枚克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏或支具外固定屈肘 9 0°，前臂旋后位。術(shù)后拍 X 線片復查，根據(jù)愈合情況，3～4 周拔除克氏針。然后行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。結(jié)果 按 M e t a i z e a u 的整復標準，其中優(yōu)1 2 例，良 3 例，可 2 例。本組隨訪 9～4 0 個月，平均 1 5 個月。按 M e t a i z e a u 療效標準，優(yōu) 1 5 例，良 2 例。X 線片復查閉合復位病例均未見橈骨頭缺血壞死。所有病例無感染、尺橈骨近端骨性連接、橈神經(jīng)深支損傷發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影可以清楚地顯示橈骨頭的關(guān)節(jié)面，可以輔助經(jīng)皮撬撥復位，直觀地判斷復位后的效果。尤其對于年齡小，橈骨頭骨化核未出現(xiàn)的兒童，肘關(guān)節(jié)造影作用更明顯。經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定可以防止術(shù)后橈骨頸的再移位，操作簡單，損傷小，術(shù)后效果滿意。

兒童；橈骨骨折；關(guān)節(jié)造影術(shù)；閉合復位；經(jīng)皮穿針

兒童橈骨頸骨折是一種常見的骨折，在所有兒童骨折中約占 1%，在兒童肘關(guān)節(jié)骨折中占第 3 位。兒童橈骨頸骨折如果處理不當，將會帶來很多后遺癥。自 2 0 1 4 年 1 月至 2 0 1 6 年 3 月，我科采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮克氏針撬撥復位內(nèi)固定治療成角的兒童橈骨頸骨折 1 7 例，近期效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 1 7 例中年齡最大 1 1.5 歲，最小 3 歲，平均 7.8 歲。按 O’b r i e n 分型，I 型：成角＜3 0°；I I 型：成角 3 0°～6 0°；I I I 型：成角＞6 0°。I I 型4 例，I I I 型 1 3 例。男 1 0 例，女 7 例。左側(cè) 1 0 例，右側(cè) 7 例。5 例合并尺骨鷹嘴骨折。無合并血管、神經(jīng)損傷。傷后至就診時間最短 3 h，最長 3 天。

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影：取肘后側(cè)或外側(cè)進針，用碘海醇進行造影。注射器針頭進入肘關(guān)節(jié)腔后，輸入 1.0～1.5 m l 的碘海醇?；顒又怅P(guān)節(jié)，讓造影劑均勻分布于肘關(guān)節(jié)內(nèi)。C 型臂觀察骨折的情況。一般橈骨頸骨折后橈骨頭向后外移位。然后行克氏針經(jīng)皮撬撥復位。

2. 經(jīng)皮克氏針撬撥復位：在電視 X 線機透視下，術(shù)者于橈骨頭外側(cè)經(jīng)皮將 1 枚直徑為 2.0 m m 的克氏針穿入骨折斷端，以骨折遠端作為支點，根據(jù)骨折移位傾斜角度，將克氏針緩緩向上抬起至橈骨頭關(guān)節(jié)面變平。術(shù)者一手用力向骨折近端撬撥針尾以增大骨折間隙，另一手拇指置于橈骨小頭處，用力向內(nèi)側(cè)按壓突起的橈骨小頭，通過向內(nèi)側(cè)的作用力促使橈骨小頭復位。

透視骨折復位滿意后，用 2 枚 1.2 m m 或 3 枚1.2 m m 的克氏針經(jīng)皮從前外側(cè)經(jīng)過橈骨頸近端穿入固定骨折斷端，要求穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。透視見固定滿意后，折彎克氏針，剪除多余針尾，無菌紗布包扎，其中 1 2 例采用 2 枚克氏針同時自前外側(cè)穿入，5 例采用 3 枚克氏針固定。對于合并的尺骨鷹嘴骨折均行閉合復位 2～3 枚克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定治療。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲9 0°，前臂旋后位 3～4 周?？耸厢樢话阌谛g(shù)后 3～4 周拔除。合并的尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定根據(jù)復查后骨折愈合情況決定取除時間，一般與橈骨頸固定的克氏針一起拔除，為術(shù)后 3～4 周。肘關(guān)節(jié)的屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉在克氏針拔除后即可進行。

結(jié) 果

按 Me t a i z e a u 的整復標準[1]：優(yōu)為解剖復位；良為傾斜＜2 0°；可為傾斜 2 0°～4 0°；差為傾斜＞4 0°。其中優(yōu) 1 2 例，良 3 例，可 2 例。本組隨訪時間 9～4 0 個月，平均 1 5 個月。按 M e t a i z e a u 療效標準[2-3]：優(yōu)為活動無受限；良為屈伸或前臂旋前旋后受限＜2 0°；可為屈伸或前臂旋前旋后受限 2 0°～4 0°；差為屈伸或前臂旋前旋后受限＞4 0°。其中優(yōu)1 5 例，良 2 例。術(shù)后 1 周內(nèi)復查 X 線片無骨折的再移位，無感染、橈神經(jīng)深支損傷發(fā)生。隨訪結(jié)束時復查 X 線片閉合復位病例無橈骨頭缺血壞死。無尺橈骨近端骨性連接。2 例典型病例術(shù)后獲得了良好的復位 ( 圖 1～2 )。

討 論

橈骨頸骨折時。橈骨頸外側(cè)緣常有不同程度嵌插和壓縮。復位后橈骨小頭外側(cè)失去原有橈骨頸的支撐作用，如果單純采用石膏托外固定，骨折斷端很容易出現(xiàn)再移位。S t e i n b e r g 等[4]報道了 2 8 例采用復位后石膏托固定的病例，其中 2 2 例出現(xiàn)了再移位。因此復位良好后合適的內(nèi)固定能防止再移位，對于術(shù)后功能的恢復有至關(guān)重要的作用。常用的內(nèi)固定方式有彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定，克氏針髓內(nèi)固定，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定[5-7]。

P r a t h a p k u m a r 等[5]報道了 1 4 例嚴重移位的兒童橈骨頸骨折，9 例采用閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，3 例采用經(jīng)皮克氏針固定，2 例采用切開復位彈性髓內(nèi)釘治療。術(shù)后隨訪平均 2 8 個月，采用M e t a i z e a u 功能評分系統(tǒng)，優(yōu) 1 3 例，良 1 例。術(shù)后1 例出現(xiàn)了橈骨頭的壞死。1 例出現(xiàn)了骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，6 周內(nèi)恢復。他們認為彈性髓內(nèi)釘具有可以立即獲得滿意的復位且不影響橈骨頭血供的優(yōu)點，釘?shù)奈捕宋挥谄は?，釘?shù)栏腥镜臋C會很小。在短時間的固定后可以恢復旋轉(zhuǎn)功能。取出容易，沒有嚴重的并發(fā)癥。U g u t m e n 等[6]報道了單純使用M e t a i z e a u 手法復位，克氏針近端彎曲逆行髓內(nèi)固定的方法治療了 1 6 例橈骨頸骨折兒童，術(shù)后效果采用功能和影像學評定，優(yōu) 1 3 例，良 2 例，可 1 例。9 例采用 1 枚克氏針髓內(nèi)固定，7 例采用 2 枚克氏針髓內(nèi)固定。沒有橈骨頭缺血壞死，尺橈骨的骨連接，感染等并發(fā)癥的發(fā)生。他們認為使用 M e t a i z e a u手法復位，克氏針近端彎曲逆行髓內(nèi)固定的方法能盡量的減小并發(fā)癥的風險，取得良好的術(shù)后效果，建議對于較粗的髓腔，2 枚克氏針能提供更好的穩(wěn)定性。C h a 等[7]采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位，1 枚克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定治療了 1 3 例橈骨頸骨折兒童。術(shù)后效果采用 S t e e l e 評價標準，優(yōu) 1 1 例，良 1 例，可1 例。他們認為該種方式能避免對骨骺血運的進一步破壞。

圖1 患兒，女，5.1 歲，左橈骨頸骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片顯示左橈骨頭向外后方移位；c～d：術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影可以清楚地顯示橈骨頭關(guān)節(jié)面及與肱骨小頭關(guān)節(jié)面的相對位置關(guān)系；e：術(shù)中用克氏針經(jīng)皮撬撥復位；f～g：橈骨頭關(guān)節(jié)面恢復與肱骨小頭關(guān)節(jié)面平行Fig.1 Female, 5 years one month old, radius fracture on the left side a - b: Preoperative X- ray showed the ortholateral dislocation of the radial head; c - d: Intraoperative arthrography could display clearly the relationship of the radial head and capitellum articular surface; e: Fracture was reduced by the percutaneous pin fi xation with leverage technique; f - g: Articular surface of the radial head recovered in parallel with the articular surface of capitellum

鮑琨等[8]對嚴重傾斜移位的兒童橈骨頸骨折采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位內(nèi)固定或彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)配合整復和固定，改善經(jīng)皮克氏針撬撥復位內(nèi)固定的復位能力。譚林等[9]使用手法聯(lián)合經(jīng)皮鋼針撬撥復位，克氏針由橈骨遠端經(jīng)皮植入髓內(nèi)固定治療了 5 0 例兒童橈骨頸骨折臨床效果滿意。吳敏等[10]采用經(jīng)皮撬撥克氏針復位彈性髓內(nèi)釘固定治療了 1 7 例重度橈骨頸骨折兒童，復位優(yōu)良率及臨床功能優(yōu)良率均滿意。沈先濤等[11]采用 B 型超聲引導經(jīng)皮克氏針撬撥治療了 1 4 例橈骨頸骨折，認為手術(shù)中通過超聲引導，可以指導經(jīng)皮撬撥復位，達到精確對位的作用。

對比三種不同的治療方法，很多作者推薦使用閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折[12]，但在使用彈性髓內(nèi)釘治療時，發(fā)現(xiàn)通過旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘?shù)臉锕沁h端側(cè)，很難將移位的橈骨小頭復位。經(jīng)常需要在骨折斷端使用經(jīng)皮克氏針撬撥復位。A d a m s 等[13]和 T a r a l l o 等[14]認為髓內(nèi)針應(yīng)用于橈骨頸骨折的復位較經(jīng)皮撬撥復位困難，傾向于推薦使用經(jīng)皮撬撥技術(shù)。復位良好后，使用彈性髓內(nèi)釘固定也很困難，在穿入髓內(nèi)釘時很容易將橈骨小頭頂起，使骨折斷端出現(xiàn)很大的空隙。使用彈性髓內(nèi)釘或克氏針髓內(nèi)固定，因起作用的杠桿力臂太長，術(shù)后不能很好的維持橈骨小頭的位置，再移位的可能性大。E b e r l 等[15]使用克氏針髓內(nèi)固定治療了 4 2 例橈骨頸骨折兒童，術(shù)后 7 例因再移位出現(xiàn)了復位的丟失。而采用經(jīng)皮克氏針近端固定，因為很好的穿過了骨折遠近端的骨皮質(zhì)，起作用的杠桿力臂短，能很好地穩(wěn)定骨折斷端，不容易出現(xiàn)術(shù)后骨折的再移位。本組 1 7 例，術(shù)后無 1 例發(fā)生橈骨頸骨折術(shù)后再移位。

有學者認為使用經(jīng)皮克氏針固定橈骨頭可能會引起骨骺的損傷。使用 1.2 m m 的克氏針 2～3 枚經(jīng)皮固定橈骨頸骨折斷端，經(jīng)隨訪沒有發(fā)現(xiàn)因骨骺損傷引起骺早閉，肘外翻的病例。該方法具有以下優(yōu)點：( 1 ) 創(chuàng)傷小，避免反復手法整復對局部軟組織的損傷；( 2 ) 無手術(shù)瘢痕，家長及患兒容易接受；( 3 ) 無需住院二次手術(shù)，經(jīng)濟負擔小。

對于兒童橈骨頸骨折，尤其是橈骨頭化骨核未出現(xiàn)的低齡兒童，單純正側(cè)位片很難準確判斷橈骨近端骨折移位的方向。在術(shù)中雖然有 C 型臂透視機的幫助，要判斷出橈骨近端骨折移位的方向仍然很困難。采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，可以清楚地顯示橈骨頭的關(guān)節(jié)面，能準確地判斷出骨折移位的方向，有助于克氏針經(jīng)皮撬撥復位。如果橈骨近端單純向外移位，撬撥復位的克氏針進針點就在橈骨近端的外側(cè)。如果橈骨近端向后外移位，撬撥復位的克氏針進針點就要在橈骨近端的后外側(cè)。復位后，由于有造影劑的存在，橈骨頭的軟骨面能清楚地顯示。正位上復位良好的橈骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨小頭的關(guān)節(jié)面是平行的。側(cè)位上復位良好的橈骨頭關(guān)節(jié)面與橈骨干是垂直的，同時沒有前后方向的移位。通過造影，可以很好地判斷是否達到了良好的復位。如果沒有，可以在造影的指導下，調(diào)節(jié)撬撥的方向和力度，最終達到滿意的復位效果。

在造影時，剛開始不太容易掌握合適的進針點。一般選用 1 0 m l 的注射器針頭，在尺骨鷹嘴的前外側(cè)與橈骨近端之間有一凹陷，從此處進針比較容易。如何判斷造影劑是否進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)是造影成功的關(guān)鍵。第一進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯的落空感，第二有淤血從針頭溢出。可以借助術(shù)中透視機幫助定位。避免反復穿刺，有增加肘關(guān)節(jié)感染的風險。

臨床上采用此法治療時須注意以下幾點：( 1 )造影時采用外側(cè)進針，可以更好地顯示橈骨頭的關(guān)節(jié)面。( 2 ) 選擇進針點，避免橈神經(jīng)深支損傷。從安全區(qū)進針，可以避開橈神經(jīng)深支。安全區(qū)為拇指與食指在冠狀位上于橈骨近端有一個夾角，此夾角為進針的安全區(qū)。同時進針時前臂旋前，前臂旋前后橈神經(jīng)深支與橈骨近端的距離增寬，可以減少損傷的機會。( 3 ) 不必強求解剖復位。經(jīng)撬撥復位后仍殘留的輕微成角和移位，可以依靠以后的重新塑形，不能強求解剖復位以免增加損傷。( 4 ) 選用的克氏針一定要細，不能超過 1.5 m m，一般采用 1.2 m m，以避免引起骨骺的損傷。( 5 ) 固定時一定要通過橈骨頸近端內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)，這樣才穩(wěn)定。術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮撬撥復位克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折，操作簡單，損傷小，術(shù)后效果滿意。

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( 本文編輯：李慧文 )

數(shù)字與統(tǒng)計學符號的使用方法

根據(jù)《關(guān)于出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》，公元、世紀、年、月、日、時刻、計數(shù)和計量均用阿拉伯數(shù)字。

小數(shù)點前或后超過 3 位數(shù)字時，每 3 位數(shù)字一組，組間空 1 / 4 個漢字空。

序數(shù)詞和年份、頁數(shù)、部隊番號、儀表型號、標準號不分節(jié)。

百分數(shù)的范圍和偏差，前一個數(shù)字的百分號不能省略，如 2 5%～3 0% 不要寫成 2 5～3 0%；( 1 0.4 4±2.1 2 ) %不要寫成 1 0.4 4%±2.1 2%。

附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，應(yīng)寫：5 c m×4 c m× 8 c m，而不要寫成 5×4×8 c m3。

統(tǒng)計學符號根據(jù)《統(tǒng)計學名詞及符號》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：

① 樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫 x- ( 中位數(shù)仍用 M )；

② 標準差用英文小寫 s；

③ 標準誤用英文小寫 sx；

④ F 檢驗用英文大寫 F；

⑤ t 檢驗用英文小寫 t；

⑥ 卡方檢驗用希文小寫 χ2；

⑦ 自由度用希文小寫 υ；

⑧ 相關(guān)系數(shù)用英文小寫 r；

⑨ 概率用英文大寫 P ( 注明 P 值并應(yīng)給出具體檢驗值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符號均用斜體。

Intraoperative elbow joint arthrography assisted closed reduction by leverage technique and percutaneous pinfi xation to treat radial neck fracture in children

JIANG Hai, LI Min, WU Yong-tao, WU Ge, WANG Bing, QU Ji-

ning, MIAO Wu-sheng. Department of Pediatric Surgery, Honghui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

MIAO Wu-sheng, Email: zy758758@163.com

Objective To investigate the value of intraoperative elbow joint arthrography assisted close reduction with leverage technique and percutaneous pin fixation to treat radial neck fracture in children. Methods From January 2014 to March 2016, 17 cases were treated with this method. According to O’brien system, there were 4 cases of type II and 13 cases of type III. There were no cases complicated with nerve injury. All cases were treated with close reduction with leverage technique and percutaneous pin fi xation. The intraoperative elbow joint arthrography was used for assistance. The radial neck fractures were fixed with two or three Kirschner wires from lateral side. The elbow was immobilized by cast or brace in flexion 90 degrees and forearm in pronation. The Kirschner wires were removed 3 - 4 weeks postoperatively and exercises were done immediately. Results All patients were followed up for 9 months to 40 months, 15 months in average. According to reduction classif i cation of Metaizeau, 12 cases were excellent, 3 cases were good, and 2 cases were fair. According to clinical classif i cation of Metaizeau, 15 cases were excellent, 2 cases were good. No necrosis of radial head occurred in closed reduction cases. Necrosis of radial head occurred in the case of open reduction. No infection, radioulnar synostosis, or damage of deep branch of radial nerve occurred in any case. Conclusions Elbow joint arthrography can display the articular surface of radial head clearly. It is helpful to assist closed reduction with leverage technique, and to judge the relationship of fracture site after close reduction especially for younger children. The percutaneous pin fi xation can maintain the good reduction position and prevent the displacement postoperatively. It is easy to perform and less traumatic. The outcomes are encouraging.

Child; Radius fractures; Arthrography; Closed reduction; Percutaneous pin fi xation

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.008

R726.8, R683

2017-03-27 )

7 1 0 0 5 4 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院兒骨科

苗武勝，E m a i l: z y 7 5 8 7 5 8@1 6 3.c o m