王來喜 程富禮 景小博 劉永立 申子龍

兒童肱骨內(nèi)髁骨折克氏針貫穿骨折端固定九例報告

王來喜 程富禮 景小博 劉永立 申子龍

目的 探討兒童肱骨內(nèi)髁骨折的診斷及治療方法，以期提高兒童肱骨內(nèi)髁骨折的診治水平。方法 回顧性分析本院 2 0 1 0～2 0 1 5 年手術治療的 9 例兒童肱骨內(nèi)髁骨折患兒的臨床資料，其中 K i l f o y l e-I I 型3 例，K i l f o y l e-I I I 型 6 例，2 例合并肘關節(jié)脫位。術前詳細體格檢查了解肘關節(jié)的腫脹、壓痛及畸形情況，肘后三角的改變情況，本組均行肘關節(jié)正側位 X 線片及 C T 檢查，1 例 5 歲患兒并行肘關節(jié) M R I 檢查以證實診斷。手術采取切開復位 2～3 枚克氏針貫穿骨折端固定。術后石膏固定 3 周后開始肘關節(jié)功能鍛煉。結果 本組術后骨折均愈合良好，無肘關節(jié)畸形出現(xiàn)。2 例術后肘關節(jié)功能活動受限，其中 1 例為陳舊性骨折。無傷口感染、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動、骨壞死、骨化性肌炎等并發(fā)癥。肘關節(jié)按 D h i l l o n 評分標準，7 例優(yōu)，1 例良，1 例可。結論 兒童肱骨內(nèi)髁骨折容易誤診及漏診，診斷宜體格檢查與影像學相結合。小年齡患兒 X 線片檢查時應充分考慮肱骨遠端骨骺不顯影，必要時行肘關節(jié) M R I 檢查。治療應早期診斷及復位固定。

肱骨；肘關節(jié)；骨折；肱骨內(nèi)髁；肘關節(jié)骨折；兒童；治療

兒童肱骨內(nèi)髁骨折是較為少見的肘關節(jié)損傷，骨折塊通常包括肱骨滑車內(nèi)側 1 / 2 以上和肱骨內(nèi)上髁部分，占所有兒童肘部骨折的 1%～2%。由于兒童肱骨內(nèi)髁骨折屬于 S a l t e r-H a r r i s I V 型關節(jié)內(nèi)骨骺骨折，同肱骨外髁骨折一樣若處理不當容易出現(xiàn)骨折不愈合。骨骺骨折本身還可能出現(xiàn)骨骺生長發(fā)育異常，再加上滑車部分軟骨較多，血運相對較差，骨折后軟組織血運如果破壞嚴重可能會出現(xiàn)骨壞死。另外尺神經(jīng)距離肱骨內(nèi)髁滑車較近，骨折塊移位較大時可能會出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀。如果不能及時診斷及正確治療，兒童肱骨內(nèi)髁骨折出現(xiàn)后期并發(fā)癥的可能性會很大，將會對兒童肘關節(jié)的發(fā)育及功能產(chǎn)生不可挽救的影響[1]。由于兒童肱骨內(nèi)髁骨折罕見，且我國目前專業(yè)從事小兒骨科的醫(yī)生較少，我國骨科醫(yī)生目前對于兒童肱骨內(nèi)髁骨折的認識水平差別很大。2 0 1 2～2 0 1 5 年我院診治 9 例兒童肱骨內(nèi)髁骨折患兒，現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 9 例，其中男 6 例，女 3 例；左側 5 例，右側 4 例；新鮮骨折 8 例，傷后至手術時間 2～7 天，平均 3 天，陳舊性骨折 1 例，傷后至手術時間 2 5 天；年齡 5～1 4 歲，平均 1 1 歲。K i l f o y l e-I I 型3 例，K i l f o y l e-I I I 型 6 例，2 例合并肘關節(jié)前脫位。術前詳細體格檢查了解肘關節(jié)的腫脹、壓痛及畸形情況及肘后三角的改變情況，所有患兒均行肘關節(jié)正側位 X 線片及 C T 檢查，以了解骨折移位的程度及方向。1 例 5 歲患兒并行肘關節(jié) M R I 檢查以證實診斷。所有病例均采取切開復位克氏針內(nèi)固定，屈肘 9 0° 功能位石膏外固定，術后 3～4 周去除石膏外固定開始行主動肘關節(jié)伸屈功能鍛煉，術后 2～3 個月左右骨折骨性愈合后取出內(nèi)固定。

二、手術方法

采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上段止血帶下手術，采用肘關節(jié)內(nèi)側切口，注意保護尺神經(jīng)。顯露骨折端后，清理瘀血及軟組織，適當松解前臂屈肌總腱，直視下輕柔解剖復位后以 2～3 枚直徑為 1.2 5 m m 或 1.6 m m 的克氏針由內(nèi)下斜向外上交叉貫穿固定骨折塊，術中拍 X 線片示骨折復位良好，克氏針長短合適后，折彎針尾埋于皮下。沖洗縫合切口。

三、隨訪檢查

術后 1 2～1 4 天切口愈合拆線后出院，出院后1 周、3 周、7 周、3 個月來院復查，以后定期隨訪，隨訪時間 4～2 8 個月，平均 1 6.9 個月。隨訪時注意觀察切口愈合情況，肘關節(jié)外觀有無畸形，測量肘關節(jié)屈伸活動度，按 D h i l l o n 評分系統(tǒng)進行功能評分[2]( 表 1 )。行 X 線片檢查了解骨折愈合情況，有無畸形愈合及內(nèi)側過度生長，測量提攜角。

表1 Dhillon 肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)Tab.1 Dhillon elbow function scoring system

結 果

術后無切口感染，所有患兒切口均一期愈合。所有患兒術后骨折均達骨性愈合，骨折愈合時間為6～1 2 周，平均 8.1 周。無肱骨內(nèi)髁滑車壞死出現(xiàn)。1 例出現(xiàn)內(nèi)側過度生長，可見內(nèi)側隆突畸形，但無功能受限。2 例肘關節(jié)屈伸活動部分受限。術后肘關節(jié)功能評分顯示優(yōu) 7 例，良 1 例，可 1 例。具體結果見表 2。

表2 骨折隨訪并發(fā)癥及數(shù)據(jù)統(tǒng)計表Tab.2 Complications and data statistics in the follow-up

討 論

肱骨內(nèi)髁骨折較少見，好發(fā)于兒童，波及范圍包括內(nèi)上髁與滑車的大部分。受傷后肘內(nèi)側和內(nèi)上髁周圍軟組織腫脹或有較大血腫形成。臨床檢查肘關節(jié)的等腰三角形關系存在?；純罕憩F(xiàn)為疼痛，特別是肘內(nèi)側局部腫脹、壓痛、正常內(nèi)上髁的輪廓消失。肘關節(jié)活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關節(jié)脫位者，肘關節(jié)外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經(jīng)損傷癥狀[3]。

C h a c h a[4]認為肱骨內(nèi)髁骨折出現(xiàn)在兒童肱骨內(nèi)髁骨化中心未完全出現(xiàn)的時期，一般常見于 8～1 2 歲。F o w l e s 等[5]報道了 1 8 例兒童肱骨內(nèi)髁骨折，平均年齡 1 1 歲。P a p a v a s i l i o u 等[6]報道 1 5 例肱骨內(nèi)髁骨折病例平均年齡 9 歲。B e n s a h e l 等[1]認為肱骨內(nèi)髁骨折好發(fā)的年齡更小，為 5～7 歲。A r a b e l l a 等報道了 2 1 例肱骨內(nèi)髁骨折患兒，平均年齡 4.7 歲[1]。本研究的 9 例肱骨內(nèi)髁骨折患兒，年齡 5～1 4 歲，平均 1 1 歲，同以上國外學者所報道的年齡基本一致。但有報道 2 歲患兒也出現(xiàn)肱骨內(nèi)髁骨折[7]，甚至有最小 6 個月患兒發(fā)生肱骨內(nèi)髁骨折的報道[8]。

圖1 患兒，女，7 歲 a～b：為術前 X 線片及 CT 片提示 Kilfoyle-II 型骨折；c：為術中X 線片顯示骨折復位良好；d：為術后 2 個月X 線片顯示骨折愈合良好；e：為術后 3 個月及內(nèi)固定取出后 X 線片，顯示有內(nèi)側過度生長圖 2 患兒，男，14 歲 a～b：為術前 X 線片及 CT 提示 Kilfoyle-III 型骨折；c：為術后X 線片顯示骨折復位良好Fig.1 Female, 7y a - b: Preoperative X-ray and CT showed Kilfoyle-type II fracture; c: Intraoperative X-ray showed the fracture was well restored; d: X-ray showed fracture healed well at 2 months after operation; e: X-ray after removal of internal fixation 3 months pastoperatively the showed medial overgrowth

由于肱骨內(nèi)髁骨折少見，發(fā)病率明顯低于肱骨外髁骨折，故肱骨內(nèi)髁骨折的診斷有一定難度。對于大年齡患兒一般通過肘關節(jié)標準正側位 X 線片即能獲得明確診斷。本組 6 例年齡較大的患兒均得到了及時的診斷及治療見圖 1～2。但對于小年齡患兒，肱骨內(nèi)髁骨化中心完全沒有出現(xiàn)，肘關節(jié)正側位 X 線片很難做出明確的診斷，本組 1 例 5 歲的患兒由于未能及時診斷，直至傷后 3 周 M R I 檢查才提示診斷，最終通過手術確診 ( 圖 3 )。A r a b e l l a 等[1]認為對于年齡小的患兒，可通過肘關節(jié)的外翻應力實驗判斷肱骨內(nèi)髁骨折的可能性，如果出現(xiàn)外翻時肘關節(jié)不穩(wěn)定應高度懷疑肱骨內(nèi)髁骨折，此時可通過拍攝肘關節(jié)斜位 X 線片或 M R I 檢查來明確診斷。

肱骨內(nèi)髁骨折應與肱骨內(nèi)上髁骨折和肱骨遠端全骨骺骨折相區(qū)別。肱骨內(nèi)髁骨折與肱骨內(nèi)上髁撕脫性骨折是兩個不同范圍的損傷。前者骨折波及肱骨滑車大部分和 ( 或 ) 肱骨內(nèi)上髁，屬于關節(jié)內(nèi)骨折，須解剖復位。而后者為關節(jié)外骨骺損傷，為前臂屈肌群及旋前肌群猛烈收縮引起的撕脫性骨折，不必須對骨折部位進行解剖復位。對于帶有一部分內(nèi)側干骺端骨塊的肱骨遠端全骨骺骨折，由于忽視了肱骨遠端骨骺軟骨不顯影的特點，易被誤診為肱骨內(nèi)髁骨折。這兩種骨折的治療也存在很大的區(qū)別，肱骨遠端全骨骺骨折為 S a t e r-H a r r i s I I 型關節(jié)外骨骺骨折，大部分可通過手法復位得以治療。而肱骨內(nèi)髁骨折為 S a t e r-H a r r i s I V 型關節(jié)內(nèi)骨骺骨折，移位＞2 m m 則需切開復位解剖復位內(nèi)固定治療[5]。

同肱骨外髁骨折一樣，肱骨內(nèi)髁骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，屬于兒童骨骺骨折的一種類型，骨折線通過骺板，需要解剖對位以恢復關節(jié)面的平整和肱骨遠端的正常生長。復位差則骺板處骨橋形成大，魚尾狀畸形大，造成肱尺關節(jié)面不適應，發(fā)生肘關節(jié)半脫位，逐漸發(fā)生關節(jié)軟骨退行性變化，形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎[3]。為此，大多數(shù)病例需要采取切開復位克氏針固定治療。由于肱骨內(nèi)髁骨折常包括肱骨滑車的大半部分，手術中直視下觀察肱骨滑車是否對合好在復位中至關重要。如肱骨滑車前側、遠側對合好，一般能達到解剖復位。因此術中拍 X 線片是必不可少的。即使解剖復位和牢固固定，肱骨內(nèi)髁骨折仍然存在骨折延遲愈合、不愈合，肘內(nèi)外、翻畸形，魚尾樣畸形，肱骨滑車骨骺無菌性壞死，感染及內(nèi)側過度生長及尺神經(jīng)損傷等諸多并發(fā)癥[9]。因此，如何恢復關節(jié)面的平整和肘關節(jié)的功能，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生才是治療的目的。

圖3 患兒，男，5 歲 a：為受傷當時 X 線片，僅正位片顯示肱骨遠端內(nèi)側隱約線狀骨折影 ( 箭頭所示 )，當時漏診；b：為傷后 3 周 X 線片，顯示肘關節(jié)遠端內(nèi)側骨痂，提示肘關節(jié)遠端內(nèi)側骨折可能；c～g：為傷后 3 周 MRI 檢查，顯示肱骨內(nèi)髁損傷；h：為術中復位固定后的 X 線片；i：為術中所見肱骨內(nèi)髁骨折塊 ( 箭頭所示 )Fig.3 Male, 5y a: X-ray at the time of injury, only the positive slice showed a slightly fractured line of the distal medial humerus ( arrow ), which was missed at the time; b: 3 weeks after injury, the X-ray showed the distal medial callus of the elbow, suggesting that the distal medial fracture of the elbow might be possible; c -g: MRI performed 3 weeks after injury showed internal humeral condyle injury; h: X-ray after reduction and fi xation; i: Fracture of the medial condyle of the humerus ( arrow ) could be seen in surgery

據(jù)統(tǒng)計結果表明通過解剖復位、克氏針張力帶堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉可達到骨折愈合及患兒功能恢復的臨床治療效果，而且術后感染、骨折延遲愈合、不愈合、魚尾樣畸形、肱骨小頭壞死等并發(fā)癥無一例出現(xiàn)。尺神經(jīng)損傷的并發(fā)癥雖然有文獻報道，但本組無一例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀。有 1 例出現(xiàn)內(nèi)側過度生長，此前未見報道，因此認為可能與肱骨外髁骨折后出現(xiàn)外側過度生長的機理類似。有 2 例肘關節(jié)伸屈活動部分受限，其中有 1 例為陳舊性骨折，當時未得到及時的診斷及治療。

綜上所述，病例中大部分的肱骨內(nèi)髁骨折患兒都得到了很好的治療，傷后得到及時的復位和固定一般都能愈合良好且功能恢復良好。有 1 例因漏診未及時治療，最終出現(xiàn)肘關節(jié)功能部分受限。因此認為肱骨內(nèi)髁骨折預后不好的危險因素主要是漏診、骨折移位不能及時復位，不能得到可靠固定。

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( 本文編輯：李慧文 )

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Diagnosis and treatment experience of the humeral condylar fracture in children

WANG Lai-xi, CHENG Fu-li,

JING Xiao-bo, LIU Yong-li, SHEN Zi-long. Department of Pediatric Orthopedics, Zhengzhou Orthopedic Hospital, Zhengzhou, Henan, 450052, China

CHENG Fu-li, Email: chengf l zzgk@163.com

Objective To investigate the diagnosis and treatment of humeral condylar fractures in children to improve the experience. Methods The clinical data of 9 children with humeral condylar fractures treated in our hospital from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed, including Kilfoyle-type II in 3 cases, Kilfoyle-type III in 6 cases and combined elbow dislocation in 2 cases. A detailed preoperative physical examination of elbow joint swelling, tenderness and deformity was performed, as well as the change of posterior cubital triangle. All the patients underwent anterioposterior and lateral X-ray and CT examinations of the elbow. One child of 5 years old underwent MRI examination of the parallel elbow to conf i rm the diagnosis. Open reduction was performed with 2 - 3 Kirschner wires penetrating the fixed end. After 3 weeks of cast immobilization, elbow functional exercise was performed. Results All fractures healed well after surgery, without elbow deformity. Two patients had limitation of elbow joint function, among whom 1 patient suffered old fracture. No wound infection, iatrogenic vascular injury, internal fi xation loosening, bone necrosis, myositis ossif i cans or other complications occurred. According to Dhillon scoring standard, there were 7 excellent cases, 1 good case and 1 fair case. Conclusions Misdiagnosis and missed diagnosis of humeral condylar fractures in children often happen. Both X-ray examination and physical examination should be performed. X-ray examination should be paid full attention in younger children when the distal humeral epiphysis is developing. If necessary, the elbow joint MRI examination should also be performed. Early diagnosis and reduction fi xation should be done in the treatment.

Humerus; Elbow joint; Fractures, bone; Humeral condylar; Fracture of elbow joint; Children; Treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.004

R726.8, R687.3

2017-03-27 )

4 5 0 0 5 2 鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科

程富禮，E m a i l: c h e n g f l z z g k@1 6 3.c o m