周維政 張立軍 李連永

. 小兒骨科 Pediatric orthopedics .

嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離對(duì)肘關(guān)節(jié)功能及發(fā)育的影響

周維政 張立軍 李連永

目的 評(píng)價(jià)肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離對(duì)嬰幼兒肘關(guān)節(jié)功能及發(fā)育的影響。方法 回顧性分析從2 0 0 5 年 1 月至 2 0 1 5 年 2 月，我科確診收治并隨訪的 1 6 例 ( 1 6 肘 ) 肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的患兒。所有患兒骨折均為高處跌落致傷，平均受傷年齡 1 8 ( 1 1～3 7 ) 個(gè)月；男 1 0 例，女 6 例；左肘 9 例，右肘 7 例；S a l t e r-H a r r i s I 型 3 肘，S a l t e r-H a r r i s I I 型 1 3 肘；1 4 肘患兒骨折移位方向?yàn)楹髢?nèi)側(cè)，2 肘后外側(cè)移位；6 肘受傷時(shí)肱骨小頭次級(jí)骨化中心未出現(xiàn)；5 肘行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，1 1 肘行閉合復(fù)位內(nèi)固定，其中 1 肘術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)造影輔助閉合復(fù)位。最后隨訪時(shí)攝雙肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及雙肱骨正位 X 線片，測(cè)量肱骨尺骨角，肱骨遠(yuǎn)端前傾角及雙肱骨全長(zhǎng)，并采用梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 ( m a y o e l b o w p e r f o r m a n c e s c o r e，M E P S ) 對(duì)所有患兒雙肘進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用獨(dú)立與配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)對(duì)肘關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育及功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 1 6 例平均隨訪 4 2.3 ( 6～9 8 ) 個(gè)月，最后隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直角度患側(cè)平均為 5.9° ( -1 0°～2 2° )，健側(cè) 7.5° ( 3°～1 5° )，P＝0.3 3；屈曲角度患側(cè)平均為 1 2 4.4° ( 7 4°～1 3 5° )，健側(cè) 1 3 3.1° ( 1 2 3°～1 4 5° )，P＝0.0 1；影像學(xué)指標(biāo)肱骨遠(yuǎn)端前傾角患側(cè)平均為 4 7.1° ( 2 5°～5 9° )，健側(cè) 5 1.9° ( 3 5°～6 5° )，P＝0.0 7 3；肱骨尺骨角平均為 1.2° ( -1 8°～1 4° )，健側(cè) 8.8° ( 2°～1 9° )，P＝0.0 0 1；肱骨全長(zhǎng)患側(cè)平均為 2 0.7 ( 1 6.0～2 6.3 ) c m，健側(cè) 2 0.3 ( 1 5.5～2 5.8 ) c m，P＜0.0 0 1；M E P S 患側(cè)平均為 8 5.6 ( 7 0～9 5 ) 分，健側(cè) 9 5 ( 9 0～1 0 0 ) 分，P＜0.0 0 1。肱骨尺骨角分別與骨折復(fù)位方式和S a l t e r-H a r r i s 分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.5 7，0.2 3 )；術(shù)后 M E P S 與移位方向、S a l t e r-H a r r i s 分型以及復(fù)位方式和肱骨小頭次級(jí)骨化中心，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝1.0 0，0.3 5，1.0 0，0.9 3 )。結(jié)論 閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，可獲得優(yōu)良的肘關(guān)節(jié)功能，但肘內(nèi)翻畸形為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中關(guān)節(jié)造影下輔助骨折復(fù)位，可能有利于減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。

肱骨；骨骺分離；嬰兒；肘關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)造影術(shù)；預(yù)后

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是兒童肘關(guān)節(jié)損傷較少見(jiàn)的一種類(lèi)型，常見(jiàn)于 3 歲以下嬰幼兒[1]，這個(gè)時(shí)期肘關(guān)節(jié)周?chē)∪獾溶浗M織的強(qiáng)度高于肱骨遠(yuǎn)端的骨與軟骨成分，因此，當(dāng)外力作用于肘關(guān)節(jié)時(shí)，肱骨遠(yuǎn)端的骨骺與干骺端容易在骺板的肥大細(xì)胞層連接處發(fā)生移位導(dǎo)致骨骺分離，可伴有或不伴有干骺端骨折[2-4]。由于肱骨遠(yuǎn)端骨骺尚未完全骨化，因此在X 線片上診斷困難，極易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位及外髁骨折等[5]。該型骨折在不同年齡的損傷原因有所不同，國(guó)外報(bào)道新生兒及嬰兒骨折多由于產(chǎn)傷[6-7]或虐待[1]所致，幼兒受傷機(jī)制與伸直型肱骨髁上骨折類(lèi)似，多有高處墜落病史[8-9]。傷后肘關(guān)節(jié)在超聲、關(guān)節(jié)造影及磁共振 ( m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M R I ) 的輔助下可確診[6,10-12]。

目前，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的治療，國(guó)外普遍采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定的方法；對(duì)于預(yù)后，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并無(wú)較大影響，偶有肘關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限或內(nèi)外翻畸形的報(bào)道，但多局限于小樣本及個(gè)案報(bào)道[11,13-16]，系統(tǒng)地進(jìn)行遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)價(jià)，未見(jiàn)報(bào)道。因此本研究的目的是評(píng)價(jià)嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離治療后對(duì)肘關(guān)節(jié)功能及發(fā)育的影響。

資料與方法

一、一般資料

收集 2 0 0 5 年 1 月至 2 0 1 5 年 2 月在我科住院治療的 1 6 例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離患兒 ( 共 1 6 肘 ) 的病例資料，并進(jìn)行回顧性分析及隨訪見(jiàn)表 1。

表1 患兒基本資料Tab.1 Patients information

骨折均為從高處跌落所致，受傷年齡平均為1 8 ( 1 1～3 7 ) 個(gè)月；其中男 1 0 例，女 6 例；左肘9 例，右肘 7 例；從受傷到手術(shù)的間隔平均為 7 0 ( 5～3 1 2 ) h；新鮮骨折治療首選閉合復(fù)位，當(dāng)閉合復(fù)位失敗則改為切開(kāi)復(fù)位，本研究中 5 肘行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，1 0 肘行閉合復(fù)位內(nèi)固定，1 肘行關(guān)節(jié)造影輔助下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲 8 0°～9 0° 前臂中立位石膏固定，平均術(shù)后 5 ( 4～7 ) 周去石膏并拔出克氏針，開(kāi)始自主功能鍛煉。

二、影像學(xué)評(píng)價(jià)

1. 術(shù)前影像學(xué)資料：1 6 例患兒的術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片顯示，1 0 例肱骨小頭次級(jí)骨化中心骨化，6 例未骨化；1 4 例骨折后內(nèi)側(cè)移位，2 例骨折后外側(cè)移位；1 6 例中有 5 例依據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片不能明確骨折情況，進(jìn)一步行 M R I 檢查明確診斷( 圖 1 )。M R I 影像可見(jiàn)冠狀位上肱骨遠(yuǎn)端骨骺與干骺端軸線異常，且在矢狀位上肱骨遠(yuǎn)端骨骺相對(duì)肱骨前緣線后移明顯，但橈骨近端與肱骨遠(yuǎn)端骨骺解剖關(guān)系仍正常，如圖 1 c、d。按照 S a l t e r-H a r r i s 分型，I 型 3 肘，I I 型 1 3 肘。

2. 隨訪時(shí)的影像學(xué)觀測(cè)：( 1 ) 肱骨尺骨角的測(cè)量：在肘關(guān)節(jié)正位上測(cè)量肱骨軸線與尺骨軸線構(gòu)成的銳角稱(chēng)為肱骨尺骨角，即提攜角，如存在肘內(nèi)翻，則該角為負(fù)值 ( 圖 2 a )；( 2 ) 肱骨全長(zhǎng)的測(cè)量：在肱骨全長(zhǎng)正位 X 線片上測(cè)量肱骨近端關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)至遠(yuǎn)端肱骨小頭關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)的距離作為肱骨全長(zhǎng) ( 圖 2 b )；( 3 ) 肱骨遠(yuǎn)端前傾角的測(cè)量：在肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片上做肱骨的軸線和肱骨小頭次級(jí)骨化中心的軸線，二者所成的銳角即為肱骨遠(yuǎn)端前傾角 ( 圖 2 c )。

上述所有測(cè)量結(jié)果均由同一位醫(yī)師使用 P A C S系統(tǒng) ( picture archiving and communication systems，neusoft，中國(guó)沈陽(yáng) ) 進(jìn)行測(cè)量。每個(gè)指標(biāo)均測(cè)量三次，取其平均值。

圖1 女，15 個(gè)月 a～b：傷后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；c～d：該患兒肘關(guān)節(jié) MRI 冠狀位 ( c ) 和矢狀位 ( d ) 圖像 ( H 表示肱骨干骺端，E表示肱骨遠(yuǎn)端骨骺，R 表示橈骨近端干骺端，U 表示尺骨近端干骺端 )Fig.1 Patient, a 15-month-old girl a - b: The anterioposterior view ( a ) and lateral view ( b ) of the elbow; c - d: Coronary position ( c ) and sagittal position ( d ) of the elbow’s MRI ( H humeral distal metaphysis; E humeral distal epiphysis; R radius proximal metaphysis; U ulnar proximal metaphysis )

圖2 肱骨尺骨角，肱骨全長(zhǎng)及肱骨遠(yuǎn)端前傾角測(cè)量方法a：肱骨尺骨角的測(cè)量方法；b：肱骨全長(zhǎng)的測(cè)量方法；c：肱骨遠(yuǎn)端前傾角的測(cè)量方法Fig.2 Humeral-ulnar angle, humeral length and humeral shaft-condylar angle measuring methods a: Methods to measure the humeral-ulnar angle; b: Methods to measure the humeral length; c: Methods to measure the humeral shaft-condylar angle

三、功能評(píng)價(jià)

隨訪時(shí)對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍進(jìn)行測(cè)量。肘關(guān)節(jié)伸直角度的測(cè)量：前臂旋后 9 0° 位，肘關(guān)節(jié)最大程度伸直，測(cè)量肘關(guān)節(jié)在矢狀面上臂軸線與前臂軸線的夾角，并規(guī)定當(dāng)上臂與前臂軸線位于一條直線時(shí)為 0°，正值表示肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，負(fù)值表示肘關(guān)節(jié)伸直受限；肘關(guān)節(jié)屈曲角度的測(cè)量：前臂旋后9 0° 位，肘關(guān)節(jié)最大程度屈曲，測(cè)量肘關(guān)節(jié)在矢狀面上臂軸線與前臂軸線所成的夾角。以上操作均由同一位醫(yī)師使用同一把尺子進(jìn)行測(cè)量。采用梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表 ( m a y o e l b o w p e r f o r m a n c e s c o r e，ME P S )[17]分別對(duì)疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍以及日常功能方面進(jìn)行評(píng)分 ( 表 2 )，依據(jù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu) ( ≥9 0 分 )、良 ( 7 5～8 9 分 )、可 ( 6 0～7 4 分 )、差( ＜6 0 分 )。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有患兒的正常側(cè)肘關(guān)節(jié)作為對(duì)照，隨訪時(shí)測(cè)量的肘屈、伸角度，ME P S 評(píng)分以及影像學(xué)上測(cè)量的肱骨尺骨角、肱骨全長(zhǎng)和肱骨遠(yuǎn)端前傾角雙側(cè)比較，采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)；采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)比較不同復(fù)位方式及 S a l t e r-H a r r i s 分型上述各觀察指標(biāo)之間的差異；采用 χ2檢驗(yàn)比較 ME P S 分級(jí)、復(fù)位方式、S a l t e r-H a r r i s 分型與受傷側(cè)別 ( 左或右 )、性別、骨折移位的方向及肱骨小頭次級(jí)骨化中心是否出現(xiàn)的相關(guān)性。所有數(shù)據(jù)由 S P S S 2 1.0 軟件 ( I B M公司，美國(guó)紐約 ) 統(tǒng)計(jì)完成，顯著性水平設(shè)定 α＝0.0 5。

結(jié) 果

1 6 例獲 6～9 8 個(gè)月隨訪，平均 4 2.3 個(gè)月，所有患兒均無(wú)合并神經(jīng)血管損傷、無(wú)切口及針道感染、石膏壓瘡、骨不連及延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分表Tab.2 Mayo elbow performance score scale

一、影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

肱骨遠(yuǎn)端前傾角患側(cè)平均為 4 7.1° ( 2 5°～5 9° )，健側(cè)為 5 1.9° ( 3 5°～6 5° )，P＝0.0 7 3；肱骨尺骨角患側(cè)平均值為 1.2° ( -1 8°～1 4° )，健側(cè)為 8.8° ( 2°～1 9° )，P＝0.0 0 1，肱骨全長(zhǎng)患側(cè)平均為 2 0.7 ( 1 6.0～ 2 6.3 ) c m，健側(cè)為 2 0.3 ( 1 5.5～2 5.8 ) c m，P＜0.0 0 1 ( 表 3 )；上述測(cè)量結(jié)果與不同復(fù)位方式、S a l t e r-H a r r i s 分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，P 值為 0.2 3～1.0 0 )。

二、功能評(píng)價(jià)結(jié)果

肘關(guān)節(jié)伸直角度患側(cè)平均為 5.9° ( -1 0°～2 2° )，健側(cè)平均為 7.5° ( 3°～1 5° )，P＝0.3 3；屈曲角度患側(cè)平均為 1 2 4.4° ( 7 4°～1 3 5° )，健側(cè)平均為 1 3 3.1° ( 1 2 3°～1 4 5° )，P＝0.0 1；ME P S 患側(cè)平均為 8 5.6 ( 7 0～9 5 ) 分，健側(cè) 9 5 ( 9 0～1 0 0 ) 分，P＜0.0 0 1 ( 表 3 )。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能與復(fù)位方式、S a l t e r-H a r r i s分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，P 值為0.5 2～0.7 7 )；術(shù)后 M E P S 優(yōu)良率與復(fù)位方式、S a l t e r-H a r r i s 分型、患兒性別、受傷側(cè)別、手術(shù)年齡、移位方向和受傷到手術(shù)間隔時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，P 值為 0.2 6～1.0 0 )。

表3 雙肘功能及影像學(xué)形態(tài)的隨訪結(jié)果 (±s )Tab.3 Clinical and radiogaphic results of bilateral elbow (±s )

表3 雙肘功能及影像學(xué)形態(tài)的隨訪結(jié)果 (±s )Tab.3 Clinical and radiogaphic results of bilateral elbow (±s )

注：配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)N o t i c e: P a i r e d s a m p l e t t e s t

項(xiàng)目 屈曲( ° )伸直( ° ) M E P S ( 分 )肱骨尺骨角 ( ° )肱骨遠(yuǎn)端前傾角 ( ° )肱骨全長(zhǎng)( c m )患側(cè)1 2 4.4±3.5 5.9±1.8 8 5.6±1.8 1.2±2.0 4 7.1±2.1 2 0.7±0.8健側(cè)1 3 3.1±1.5 7.5±0.8 9 5.0±0.7 8.8±1.1 5 1.9±2.5 2 0.3±0.8 t 值 -2.9 -1.0 -5.7 -4.3 -1.9 5.8 P 值 0.0 1 2 0.3 3 2 < 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 7 3 < 0.0 0 1

討 論

嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷中最為少見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型[18]，1 8 5 0 年由 S m i t h 首次描述[19]。其損傷機(jī)制與伸直型肱骨髁上骨折類(lèi)似[8-9]，少數(shù)新生兒可因兒童虐待[6-7]或產(chǎn)傷[1]所致。本研究中 1 6 例均有明確的肘關(guān)節(jié)外傷史，均為高處墜落傷。但如無(wú)明確的外傷史，仍應(yīng)特別注意兒童虐待及新生兒產(chǎn)生所致的可能性。

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是最易漏診或誤診的一種骨骺損傷類(lèi)型。肱骨遠(yuǎn)端的 4 個(gè)次級(jí)骨化中心中，肱骨小頭是最早出現(xiàn)的，多數(shù)在生后第 1 年開(kāi)始骨化[20]。在嬰幼兒期，這些骨骺尚未完全骨化，無(wú)法在 X 線片上完整顯示，給臨床診斷帶來(lái)一定困難[11,13,21]，只能通過(guò)肱骨遠(yuǎn)端與尺橈骨近端的相對(duì)解剖關(guān)系來(lái)判斷 ( 圖 1 a，b )。但當(dāng)骨折輕微移位時(shí)則很難明確診斷，常被漏診或誤診為肘關(guān)節(jié)脫位及肱骨內(nèi)外髁骨折等[1,22]，導(dǎo)致延誤或錯(cuò)誤治療。本組1 例 ( 例 4 ) 就曾在外院診斷為肘關(guān)節(jié)脫位，反復(fù)多次手法復(fù)位失敗后轉(zhuǎn)入我院。當(dāng)肱骨小頭次級(jí)骨化中心出現(xiàn)后，依據(jù)肱骨小頭骨骺與干骺端的相對(duì)位置，一般可做出正確診斷。

圖3 關(guān)節(jié)造影輔助骨折復(fù)位 a：閉合復(fù)位前關(guān)節(jié)造影正位見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端骨骺向內(nèi)側(cè)移位；b：側(cè)位可見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端骨骺向后移位；c～d：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定觀察復(fù)位效果Fig.3 Arthrogram-assisting closed reduction a: Arthrogram shows the medial displacement of the humeral distal epiphysis before reduction; b: Arthrogram shows the posterior displacement of the humeral distal epiphysis before reduction; c - d: Arthrogram shows the result of reduction in AP and lateral views

因此，在有肘關(guān)節(jié)損傷的嬰幼兒，肱骨小頭骨骺骨化前，如 X 線片表現(xiàn)正常，或無(wú)法確定損傷情況，則應(yīng)通過(guò)其它影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。1 9 7 9 年，M i z u n o 等[23]通過(guò)關(guān)節(jié)造影證實(shí)該骨折是一種關(guān)節(jié)外的骨折，之后關(guān)節(jié)造影便成為廣泛接受的該骨折的確診方法[8,10]。但 S u p a k u l 等[11]和 D i a s等[12]則提倡通過(guò)超聲來(lái)診斷，其理由是超聲是無(wú)創(chuàng)的，不需要鎮(zhèn)靜，相對(duì)于關(guān)節(jié)造影可操作性強(qiáng)且費(fèi)用低廉。然而，N i m k i n 等[6]則推薦 M R I 檢查，其優(yōu)點(diǎn)是可以多維成像，可以在不同維度評(píng)估骨折的損傷與移位情況，但由于價(jià)格昂貴并且需要鎮(zhèn)靜，其他學(xué)者建議 M R I 作為超聲檢查的補(bǔ)充[24]。

本組所有病例術(shù)前均拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，其中，6 2.5% ( 1 0 肘 ) 肱骨小頭次級(jí)骨化中心已出現(xiàn)，對(duì)正確診斷有重要幫助；有 5 肘通過(guò) X 線片不能明確診斷，進(jìn)一步完善 M R I 檢查，在 T1以及 T2加權(quán)序列上可清晰顯示肘關(guān)節(jié)所有的骨性及非骨性成分，可見(jiàn)肱橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系正常，但肱骨遠(yuǎn)端骨骺相對(duì)于干骺端發(fā)生了移位 ( 圖 1 c，d )。因此，在 X 線片診斷困難時(shí)，更推薦行 M R I 檢查。

閉合復(fù)位的 1 1 例中 1 肘術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)造影確診肱骨遠(yuǎn)端骨骺與干骺端之間的解剖關(guān)系異常，并在關(guān)節(jié)造影下輔助骨折閉合復(fù)位 ( 圖 3 )。

目前，對(duì)于嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的治療仍存在諸多爭(zhēng)議。對(duì)于傷后 8～1 0 天已形成骨痂的骨折，國(guó)際上普遍采用保守治療，主要是避免因復(fù)位造成的缺血壞死以及骺板損傷等并發(fā)癥[11]，殘余畸形待將來(lái)手術(shù)矯正。本組 1 例傷后 1 3 天患兒，因影像學(xué)上未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，進(jìn)行了切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，隨訪 7 5 個(gè)月，未見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端壞死及骨骺早閉現(xiàn)象的發(fā)生；但目前對(duì)“陳舊”的肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是否需行復(fù)位治療，仍缺乏循證證據(jù)支持。對(duì)于新鮮的嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的治療方法也不盡相同。早期曾有學(xué)者采用前臂皮膚牽引或手法復(fù)位石膏制動(dòng)治療[25-26]，但骨折復(fù)位不完全或骨折再移位在所難免。目前，則多采用全麻下閉合或切開(kāi)復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療一般可獲得滿意效果[15,22]。

一般認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離較肱骨髁上骨折的骨折線位置低，骨折面接觸面積大，因此骨折遠(yuǎn)端發(fā)生旋轉(zhuǎn)或內(nèi)側(cè)傾斜的可能性比肱骨髁上骨折要小[26]；但文獻(xiàn)報(bào)道肘內(nèi)翻畸形仍是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，在 D e L e e 等[27]的研究中 1 / 4 ( 4 / 1 6 ) 的患兒伴有 5°～1 0° 的肘內(nèi)翻畸形，而同樣程度的肘內(nèi)翻畸形在 D e J a g e r 等[28]的報(bào)道中達(dá)到 3 0%，A b e 等[29]則發(fā)現(xiàn) 7 1.4% 的患兒隨訪時(shí)伴有肘內(nèi)翻，本研究結(jié)果也支持遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)提攜角丟失為常見(jiàn)的并發(fā)癥。但目前對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離治療后肘內(nèi)翻發(fā)生的原因尚存在爭(zhēng)議。T u d i s c o 等[14]對(duì)一組病例進(jìn)行了 3 8 年的隨訪，發(fā)現(xiàn) 1 / 5 的患兒成年后發(fā)展為肘內(nèi)翻畸形，且 4 / 5 的患兒提攜角度在隨訪期間是不斷變化的。而 O h 等[22]和 Y o o 等[30]則認(rèn)為骨折后缺血壞死導(dǎo)致滑車(chē)溶解進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)行性肘內(nèi)翻。除此以外，多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為骨折復(fù)位不良是造成肘內(nèi)翻的主要原因[9,14,23,28-31]。本研究結(jié)果表明，在最后隨訪時(shí)患側(cè)提攜角較健側(cè)平均丟失 7.6°，其中 6 8.8% 的患兒丟失超過(guò) 5°。但本組病例并未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻進(jìn)行性加重或肱骨滑車(chē)溶解壞死的現(xiàn)象，因此筆者更支持肘內(nèi)翻是由骨折移位復(fù)位不良所致，良好的骨折復(fù)位是避免發(fā)生肘內(nèi)翻的關(guān)鍵。一般認(rèn)為通過(guò)切開(kāi)直視下骨折復(fù)位，可以防止肘內(nèi)翻的發(fā)生，但 J a g e r 等則持相反觀點(diǎn)，他認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位也無(wú)助于避免發(fā)生肘內(nèi)翻，本研究的數(shù)據(jù)也支持切開(kāi)或閉合復(fù)位與遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)提攜角并不相關(guān)。本組中有 1 例 ( 1 肘 ) 在關(guān)節(jié)造影下閉合復(fù)位穿針，在隨訪時(shí)與對(duì)側(cè)比較無(wú)肘內(nèi)翻發(fā)生。因此，術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助下復(fù)位，可能有利于避免因復(fù)位不足而遺留肘內(nèi)翻畸形。術(shù)中關(guān)節(jié)造影，除可對(duì)骨折情況進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，更重要的是可以清晰顯示肱骨遠(yuǎn)端及尺橈骨近端骨骺的形態(tài)，從而可以更準(zhǔn)確地觀察骨折在冠狀面及矢狀面上的復(fù)位情況，進(jìn)而避免復(fù)位不足。本研究對(duì)所有類(lèi)似骨折均采取關(guān)節(jié)造影輔助下閉合復(fù)位穿針治療，是否有助于預(yù)防肘內(nèi)翻并發(fā)癥尚需長(zhǎng)期隨訪觀察。

除肘內(nèi)翻畸形以外，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限也是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。D e l e e 等[27]研究發(fā)現(xiàn)不少于 1 / 3的患兒在屈曲或伸直肘關(guān)節(jié)時(shí)活動(dòng)受限；并且 M i z u n o等[23]和 D e J a g e r 等[28]研究中均發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)患兒屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度存在 1 0°～2 5° 以內(nèi)的丟失；但是肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍未受影響的報(bào)道也常在個(gè)案報(bào)道中被提及[13,16,21,32]。結(jié)合本研究結(jié)果，所有患兒最后隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲角度患側(cè)較健側(cè)丟失平均為 8.8°，1 8.7% 的患兒丟失角度在 1 0° 以上；肱骨遠(yuǎn)端前傾角患側(cè)較健側(cè)丟失平均為 4.8° ( P＝0.0 7 )，雖然在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果上并未支持屈曲角度的丟失，這可能與隨訪樣本量偏小有關(guān)，但本研究中 3 1.3% 的患兒仍然存在 1 0° 以上的肱骨遠(yuǎn)端前傾角丟失。本組關(guān)節(jié)造影輔助復(fù)位的病例中，未見(jiàn)明顯肱骨遠(yuǎn)端前傾角的丟失，因此推測(cè)術(shù)中行關(guān)節(jié)造影輔助閉合復(fù)位，可能也有利于防止殘余肱骨遠(yuǎn)端骨骺后傾畸形。

雖然以往研究發(fā)現(xiàn)該骨折預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能良好，但之前研究對(duì)傷肘僅從外觀形態(tài)以及活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)價(jià)。而本研究在隨訪過(guò)程中除了對(duì)肘關(guān)節(jié)外觀形態(tài)以及活動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)量，還首次應(yīng)用 ME P S對(duì)該骨折類(lèi)型術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，ME P S 是目前被廣泛采用的一種肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，由Mo r r e y 等[17]在 1 9 9 2 年提出，評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛4 5 分，穩(wěn)定性 2 0 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 1 0 分以及日常功能 2 5 分，滿分 1 0 0 分，最終 4 個(gè)項(xiàng)目總分值越高，被測(cè)肘關(guān)節(jié)功能越好，≥9 0 分者肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)，7 5～8 9 分為良，6 0～7 4 分為可，＜6 0 分為差；其中評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)和良者認(rèn)為肘關(guān)節(jié)功能不受影響。在本研究的病例中，1 4 例患兒肘關(guān)節(jié)功能不受影響，僅有 2 肘最終隨訪結(jié)果為尚可，原因主要是肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減少，本研究結(jié)果顯示傷后肘關(guān)節(jié)存在屈曲功能較健側(cè)肘關(guān)節(jié)受限約 8.7 5° ( P＝0.0 1 2 )，6 2.5% 的患兒肘關(guān)節(jié)屈曲受限在 5° 以上。雖然肱骨遠(yuǎn)端前傾角的減小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍認(rèn)為屈肘功能的丟失與骨折在矢狀位上的復(fù)位不足有關(guān)。

本研究存在以下局限性：( 1 ) 治療病例中，得到隨訪的病例數(shù)較少，各分類(lèi)的亞組例數(shù)更少，削弱了統(tǒng)計(jì)分析的證據(jù)強(qiáng)度；( 2 ) 本研究尚缺乏內(nèi)固定取出時(shí)肱骨尺骨角度的測(cè)量值作為本次隨訪時(shí)提攜角度是否變化的參考指標(biāo)；( 3 ) 隨訪時(shí)間較短，因此需要繼續(xù)隨訪至患兒骨骼成熟期才能確定患兒目前階段的肘內(nèi)翻畸形是否會(huì)進(jìn)展；( 4 ) 本研究采用關(guān)節(jié)造影的患兒例數(shù)少，尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持關(guān)節(jié)造影在閉合復(fù)位中的作用。

綜上所述，閉合或切開(kāi)復(fù)位治療嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，可獲得優(yōu)良的肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果，但肘內(nèi)翻畸形為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

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Function and development of the elbow after the transphyseal fracture of the distal humerus in infants

ZHOU

Wei-Zheng, ZHANG Li-Jun, LI Lian-Yong. Department of Pediatric Orthopedics, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110000, China

LI Lian-yong, Email: loyo_ldy@163.com

Objective To evaluate the function and development of the elbow after the transphyseal fracture of the distal humerus in infants. Methods From January 2005 to February 2015, institutional records of 16 patients ( 16 elbows ) were reviewed retrospectively. These patients were treated in the authors’ institution for the transphyseal fracture of the distal humerus. All the patients were injured by fall from a bed or bicycle. The average age of the patients was 18 months ( range: 11 - 37 months ); 10 of the cases were boys ( 10 elbows ), and 6 were girls ( 6 elbows ); the fracture involved the left elbow in 9 patients ( 56.3% ) and the right elbow in 7 ( 43.7% ). According to the Salter-Harris classif i cation, three ( 18.8% ) lesions were type I, and the others were type II. As for the displacement of the distal fragment, 14 of the 16 lesions ( 87.5% ) were moved posteromedially, and the rest two ( 12.5% ) were posterolaterally; secondary ossif i cation center of capitellum was non-ossifying in 6 elbows. Five ( 31.3% ) patients underwent open reduction and percutaneous pinning, and the other 11 ( 68.7% ) patients were treated with closed reduction and percutaneous pinning. One closed reduction was performed under the assistance of arthrogram. The anteroposterior ( AP ) and lateral radiography of the double elbows and the whole-length anteroposterior ( AP ) radiography of the double humerus were taken at follow-up, the humeral-ulnar angle, the humeral shaft-condylar angle and the humeral length were measured and compared between the injured elbow and the normal. The Mayo Elbow Performance Score ( MEPS ) was used to evaluate the functional outcomes of the elbow. Results All the 16 patientswere followed up for an average of 42.3 months ( range: 6 - 98 months ). For the range of elbow motion, the maximal extension was in average 5.9 degrees on the injured elbow, and 7.5 degrees on the normal ( P = 0.33 ). The maximal fl exion was in average 124.4 degrees on the injured elbow, and 133.1 degrees on the normal ( P = 0.01 ). The humeral shaft-condylar angle on the affected elbow was in average 47.1 degrees ( range: 25 - 59 degrees ) , and that was 51.9 degrees ( range: 35 - 65 degrees ) on the normal side, P = 0.073. The average humeral-ulnar angle was 1.2 degrees ( range: -18 - 14 degrees ) on the injured elbow, and 8.8 degrees ( range: 2 - 19 degrees ) on the normal side, P = 0.001. The average humeral length was 20.7 cm ( range: 16.0 - 26.3 cm ) on the injured size, and 20.3 cm ( range: 15.5 -25.8 cm ) on the normal size, P ＜ 0.001. The MEPS was in average 85.6 points ( range: 70 - 95 points ) on the involved side, and 95 points ( range: 90 - 100 points ) on the uninvolved side, P ＜ 0.001. There were no statistical differences in the humeral-ulnar angle ( P = 0.57, 0.23 ) when compared the reduction procedures and the Salter-Harris classif i cation. MEPS was not related to the displacement ( P = 1.00 ), Salter-Harris classif i cation ( P = 0.35 ) and reduction procedures ( P = 1.00 ) and ossifying of capitellum secondary ossif i cation center ( P = 0.93 ). Conclusions For the transphyseal fracture of the distal humerus in infants, an excellent functional outcome is expected when treated with closed or open reduction and percutaneous pinning. However, it should be kept in mind that residual cubitus varus is a frequently seen complication. Further investigations should focus on whether the intraoperative arthrogram is helpful to avoid cubitus varus.

Humerus; Epiphysiolysis; Infant; Elbow Joint; Arthrography; Prognosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.002

R726.8, R683

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

1 1 0 0 0 0 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒骨科

李連永，E m a i l: l o y o_l d y@1 6 3.c o m