李東平

【摘要】目的：分析研究帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床療效。方法：對2015年3月至2016年3月我院收治46例股骨干骨折患者采用帶鎖髓內(nèi)釘治療，并觀察治療效果。結(jié)果：本組46例患者均獲隨訪6～18個月，平均隨訪14個月，全部骨性愈合，平均愈合時間16周，其中優(yōu)18例，良11例，可1例，無斷釘、松動、感染等發(fā)生。結(jié)論：采用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折固定牢固，便于早期功能鍛煉，骨折愈合快，臨床效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】帶鎖髓內(nèi)釘；股骨骨干骨折；骨折固定術(shù)；臨床療效

【中圖分類號】R681.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

股骨骨干骨折是骨科臨床常見的外傷之一，由于股骨干周圍血運(yùn)豐富，骨折后出血量常較大，易伴休克，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高。如處理方式不當(dāng)，可能導(dǎo)致骨不愈合、肢體功能障礙、感染、大出血或死亡等嚴(yán)重后果。我院采用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨干骨折，取得了較滿意的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，其中，男32例，女14例，年齡17～68歲。平均（37.2+7.5）歲；其中，開放性骨折19例，閉合性骨折27例；車禍傷31例，墜落傷8例，壓砸傷7例；股骨中上段骨折17例，中段骨折29例?；颊呔鶡o膝關(guān)節(jié)損傷。

1.2 治療方法

本組患者均采用小切口開放復(fù)位逆行鉆孔置入髓內(nèi)釘（江蘇武進(jìn)生產(chǎn)，帶有遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器）及時I期靜力交鎖固定。全麻或硬膜外麻醉成功后，側(cè)臥位，取后外側(cè)切口或外側(cè)切口，無需取出失效的內(nèi)固定物者，一般切口不必過大，術(shù)中盡可能少剝離骨膜，先用鉆頭自近側(cè)骨折端髓腔中央逆行打入自梨狀窩穿出，即確定了髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，直視下復(fù)位，用髓腔擴(kuò)大器械依次擴(kuò)髓，選用比髓腔銼小lmm的髓內(nèi)釘打入，用股骨遠(yuǎn)、近端瞄準(zhǔn)器，在股骨外側(cè)鉆孔，擰入交鎖螺釘和螺帽，逐層縫合切口。

2.結(jié)果

46例患者手術(shù)時間50～100min，平均60min，術(shù)中出血量平均50ml。術(shù)后隨訪6～18個月，平均隨訪14個月，患者全部骨性愈合，平均愈合時間16周。根據(jù)Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)42例（91.30%），良3例（6.52%），可1例（2.17%）。無斷釘、退釘、松動現(xiàn)象發(fā)生，無切口感染、脂肪栓塞及延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

交鎖髓內(nèi)針手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折端的血液循環(huán)破壞少，由于內(nèi)固定時通過髓腔并固定在股骨中軸線上，作用力分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)針兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效防止骨折遠(yuǎn)近端的側(cè)方、成角和旋轉(zhuǎn)移位。同時，交鎖髓內(nèi)針是一種彈性固定，可增進(jìn)骨折斷端間的應(yīng)力，刺激骨痂生長，有利于早期下地行走，促進(jìn)骨折愈合，近十余年來已被廣泛應(yīng)用于長管狀骨骨折治療。經(jīng)典的帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)是閉合復(fù)位，C型臂監(jiān)控下穿針和鎖釘，但在許多基層醫(yī)院，由于缺乏C型臂影像增強(qiáng)設(shè)備及骨科牽引床，大大限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。我院采用切開復(fù)位逆行擴(kuò)髓順行穿針帶鎖髓內(nèi)針固定治療股骨干骨折患者，獲得了滿意療效。

為了減少鎖釘鎖入困難，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個方面：（1）術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢測瞄準(zhǔn)器械是否因多次使用而變形，瞄準(zhǔn)器械之間連接是否緊密，在體外通過連接所選髓內(nèi)針能否通過瞄準(zhǔn)器械順利將鎖釘鎖入孔中。（2）適當(dāng)?shù)倪^度擴(kuò)髓，減少髓內(nèi)針插入阻力進(jìn)而減少髓內(nèi)針變形，髓腔可擴(kuò)大到超過所選髓內(nèi)針直徑1.5～2mm。雖然擴(kuò)髓可引起骨內(nèi)膜血循環(huán)破壞，但這種損害是暫時的，最終不影響骨折愈合速度。擴(kuò)髓可以使髓腔變直、增大，可使用相對較粗的髓內(nèi)針，極大地提高了內(nèi)固定強(qiáng)度，增強(qiáng)了骨折端的穩(wěn)定性。同時，擴(kuò)髓后的骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成。（3）安置遠(yuǎn)端鎖釘?shù)年P(guān)鍵是遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器上的髓內(nèi)針壓桿必須準(zhǔn)確固定壓在髓內(nèi)針上。為了保證壓桿準(zhǔn)確固定壓在髓內(nèi)針上，應(yīng)充分顯露股骨遠(yuǎn)端前側(cè)皮質(zhì)，皮膚切口不必過小，必要時可擴(kuò)大至5cm。套筒應(yīng)位于股骨中央與皮質(zhì)緊密接觸，勿有軟組織夾入；在鉆透前側(cè)骨皮質(zhì)后壓桿與髓內(nèi)針遠(yuǎn)端凹面之間相碰可產(chǎn)生清脆的金屬撞擊聲，若感覺不到，可通過用粗鉆頭將前側(cè)皮質(zhì)骨孔擴(kuò)大至直徑約6mm，直視到髓內(nèi)針遠(yuǎn)端凹面后將壓桿壓在髓內(nèi)針上。在安裝壓桿時，應(yīng)由助手扶住整個瞄準(zhǔn)器，防止由于重力作用使整個裝置下沉，使髓內(nèi)針外旋，在明顯外旋時容易使壓桿滑脫而使鎖釘安裝困難。（4）由遠(yuǎn)及近一次鎖釘，每鎖一釘后用導(dǎo)針經(jīng)空心髓針探測，通過探測深度或聽及金屬撞擊音后證明鎖釘成功。

注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。適用于小粗隆以下，膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上的各種類型股骨干骨折。對于股骨遠(yuǎn)端骨折采用順行帶鎖髓內(nèi)針治療時應(yīng)慎重，由于髓內(nèi)針跨越骨折線距離過短，且由于鎖釘孔過于接近骨折線，難以達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的。局部不穩(wěn)定產(chǎn)生移動可以使骨折處髓內(nèi)針產(chǎn)生反復(fù)應(yīng)力作用，導(dǎo)致髓針斷裂或骨折移位，Bucholz等建議骨折遠(yuǎn)端第一枚鎖釘孔距骨折端至少5cm。（2）在插入髓內(nèi)針時，釘尾平齊大粗隆，避免髓針插入過深或者尾部過長，以使近端鎖釘經(jīng)大小粗隆固定。（3）遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)穿過對側(cè)骨皮質(zhì)2～3個螺紋，若鎖釘過短，失去對側(cè)骨皮質(zhì)的咬合力，術(shù)后早期即可發(fā)生鎖釘松動或退出，造成短縮或旋轉(zhuǎn)畸形。鎖釘過長，對內(nèi)側(cè)組織產(chǎn)生刺激，引起疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。（4）術(shù)后定期復(fù)查X線片，若有骨痂形成，則可取出近端或遠(yuǎn)端的鎖釘，由靜力型固定改為動力型固定。一方面有助于減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生，另一方面也可以避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)造成斷釘和拔針后二次骨折。（5）帶鎖髓針固定牢靠，可以早期活動、負(fù)重，但對于嚴(yán)重粉碎骨折、多段骨折、下段長斜形及螺旋形骨折，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制負(fù)重，不能過早改為動力型固定，應(yīng)視骨痂生長情況來定，否則可能導(dǎo)致鎖釘斷裂或肢體縮短。

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