李貴堅(jiān)++++++劉培倦++++++羅佳武++++++沈?qū)W豪

[摘要] 目的 分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重粉碎移位的股骨粗隆間骨折的老年患者效果。 方法 選取2014年6月～2016年6月南雄市人民醫(yī)院骨科收治的股骨粗隆間骨折老年患者（≥60歲）94例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，接受內(nèi)固定術(shù)治療的45例患者作為對(duì)照組，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的49例患者作為試驗(yàn)組，比較兩組患者的愈后情況（骨折愈合時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)可活動(dòng)時(shí)間），以Harris評(píng)分評(píng)價(jià)總體療效，隨訪期3個(gè)月內(nèi)觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 經(jīng)治療，兩組患者的骨折均基本愈合。試驗(yàn)組的骨折愈合時(shí)間為（32.4±9.2）d、術(shù)后關(guān)節(jié)可活動(dòng)時(shí)間為（7.3±1.6）d，2個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能量化評(píng)分表綜合評(píng)分為（93.6±2.0）分，而對(duì)照組對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為（42.7±10.6）d、（18.5±2.7）d、（82.6±3.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組的總有效率分別為95.9%和75.6%，試驗(yàn)組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組和試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.78%和6.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 嚴(yán)重粉碎移位的股骨粗隆間骨折的老年患者通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，骨折愈合狀況更好，愈合周期縮短，且安全性較高，能有效提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重粉碎移位；股骨粗隆間骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0091-04

[Abstract] Objective To the effect of hip replacement in elderly patients with severe intertrochanteric fractures with severe comminuted displacement. Methods From June 2014 to June 2016， in Department of Orthopedics， Nanxiong People's Hospital， 94 elderly patients （≥60 yeras old） with intertrochanteric fractures were selected， and they were divided into two groups according to different surgical methods， 45 patients underwent internal fixation were as control group， 49 patients underwent hip replacement were as test group. The prognosis （fracture healing time， postoperative joint activity time） of the two groups of patients were compared， the overall curative effect was evaluated by Harris score， the postoperative complications of the two groups during the follow-up 3 months were observed and recorded. Results After treatment， the fractures of the two groups were healed. In the test group， the duration of fracture healing was （32.4±9.2） d， the time of postoperative joint movement was （7.3±1.6） d， after 2 months Harris quantitative score of hip function was （93.6±2.0） scores， those in the control group were （42.7±10.6） d， （18.5±2.7） d， （82.6±3.4） scores respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）.The total effective rates of the test group and the control group were 95.9% and 75.6%， the clinical curative effect of the test group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the control group and the test group were 17.78% and 6.12%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion After the hip replacement， middle-aged and elderly patients with severe intertrochanteric fractures with severe comminuted displacement are better healed in fracture and their healing cycle is shorter with higher safety， thus effectively improving the quality of life of patients.

[Key words] Severe comminuted displacement； Intertrochanteric fracture； Hip replacement； Clinical effect

股骨粗隆間骨折是一種關(guān)節(jié)囊外骨折，指的是股骨頸基底至小粗隆水平之間發(fā)生的骨折[1]，多發(fā)于老年人，是由于多數(shù)老年人存在骨質(zhì)疏松的狀況，如遇下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒、撞擊及砸傷等意外均易造成，主要癥狀為疼痛、腫脹，偶見髖外淤血點(diǎn)，患者行動(dòng)受限，骨折肢短縮，遠(yuǎn)段外旋，可伴內(nèi)收畸形[2]。由于粗隆部血流豐富，愈合較其他部位快，不易發(fā)生骨頭壞死，但是如果未能及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，造成髖內(nèi)翻的概率大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直，行動(dòng)障礙，甚至造成終生殘疾，給患者的工作生活帶來不便[3]。同時(shí)，部分老年患者因損傷情況，治療方案及自身愈合能力等因素，導(dǎo)致長期臥床、誘發(fā)并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。近年來人工髖關(guān)節(jié)置換為老年高齡重度骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的治療提供了新的思路。本文筆者選取南雄市人民醫(yī)院骨科接收的股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對(duì)象，對(duì)其應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，觀察其療效及后續(xù)痊愈情況[4]，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月南雄市人民醫(yī)院骨科收治的股骨粗隆間骨折老年患者94例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中接受內(nèi)固定術(shù)治療的45例患者作為對(duì)照組，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的49例患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組中男26例，女19例，年齡60～72歲，平均（66.4±4.2）歲；骨折原因?yàn)椋旱?9例、高空跌落6例、患砸傷12例、交通事故8例。試驗(yàn)組中，男28例，女21例，年齡61～73歲，平均（66.8±4.8）歲；骨折原因?yàn)椋旱?4例、高空跌落4例、砸傷9例、交通事故12例。兩組患者均通過臨床特征結(jié)合CT檢查確認(rèn)診斷，并排除相關(guān)疾病干擾、重要臟器損傷及手術(shù)禁忌證。兩組患者在年齡、性別和骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具可比性。本研究經(jīng)廣東省醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及患者家屬均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后做好術(shù)前檢查，以評(píng)估患者的全身健狀況，對(duì)內(nèi)科疾病積極治療，及早完成術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.1 對(duì)照組患者接受內(nèi)固定手術(shù)治療，通過解剖復(fù)位，骨折端加壓，選擇合適的內(nèi)固定物穩(wěn)定的方式進(jìn)行治療，術(shù)后予抗生素防感染，肝素防血栓。

1.2.2 試驗(yàn)組患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，主要操作包括，①術(shù)前：合并患肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。②術(shù)中：麻醉后，取側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，于小粗隆上1.5 cm處行股骨頸截骨，保護(hù)好殘留股骨頸，以股骨髁平面確定前傾角，用鋼絲固定股骨距和大小粗隆骨塊，再次核對(duì)前傾角及肢體長度后置入遠(yuǎn)端骨水泥塞，注入骨水泥，將假體柄插入；試模合適后選用合適頸長的股骨頭假體，牽引復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)情況、雙下肢長度；關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，緊密縫合各層組織，關(guān)閉切口；術(shù)中如髖臼軟骨面退變明顯，則同時(shí)行常規(guī)髖臼置換。③術(shù)后：送ICU監(jiān)護(hù)1～2 d，雙下肢間放梯形枕，使患肢保持外展位；術(shù)后24 h拔除引流管，皮內(nèi)注射低分子肝素鈣，并復(fù)查患側(cè)X線正側(cè)位片、血常規(guī)、電解質(zhì)等，調(diào)整水電解質(zhì)平衡；術(shù)后第2～3天下地，在助行器輔助下行走鍛煉。隨訪時(shí)間為3個(gè)月，觀察期間記錄兩組患者術(shù)后康復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后可活動(dòng)時(shí)間，及采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)兩組患者術(shù)后功能、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行綜合評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及感染發(fā)生情況。療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Harris評(píng)分，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分評(píng)為中，<70分為差。總有效率=（優(yōu)+良+中）例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況的比較

治療后，兩組患者的骨折均基本愈合。隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后可活動(dòng)時(shí)間均顯著長于試驗(yàn)組，而Harris評(píng)分明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床效果的比較

試驗(yàn)組治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

對(duì)實(shí)施內(nèi)固定術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后感染及疼痛腫脹等并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

多數(shù)老年人患有骨質(zhì)疏松，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。股骨是人體最長的骨骼，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松用藥的老年人輕微的外力，如下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒、砸傷、外力撞擊等意外，易導(dǎo)致嚴(yán)重的粉碎性移位股骨粗隆間骨折[6]，且多為不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎移位骨折。臨床癥狀主要為疼痛、腫脹，偶見髖外淤血點(diǎn)，骨折肢短縮，遠(yuǎn)段外旋，可伴內(nèi)收畸形，行動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)患肢功能嚴(yán)重障礙，髖內(nèi)翻、縮短等而導(dǎo)致終身殘疾，給患者的工作和生活造成極大的困擾[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者通過內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，內(nèi)固定術(shù)主要分為髓外釘板和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，存在固定釘穿出骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，AO/ASIF角度鋼板對(duì)于嚴(yán)重粉碎移位，不易固定的不穩(wěn)定骨折不易操作，DHS及Gamma釘內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí)，可能發(fā)生螺釘切除[8]，易引起呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)及壓瘡等并發(fā)癥[9]，同時(shí)對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，采用多針固定術(shù)，在股骨粗隆下進(jìn)針點(diǎn)可能造成骨折[10]，髓內(nèi)Ender釘固定強(qiáng)度不夠，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不適用[11]，因此老年患者采用內(nèi)固定術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)不少研究亦發(fā)現(xiàn)，用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨粗隆間骨折可取得較好的效果[12]。與內(nèi)固定療法相比，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷切口小，減少治療過程的疼痛，縮短臥床休息的時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生的概率；較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。粗隆間血運(yùn)系統(tǒng)豐富，骨折后易恢復(fù)，治療及時(shí)且治療方式恰當(dāng)，可有效減少后遺癥的發(fā)生[13]。

本研究通過臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重粉碎移位的股骨粗隆間骨折的療效。研究表明，對(duì)照組患者的術(shù)后可活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著長于試驗(yàn)組，Harris綜合評(píng)分指標(biāo)明顯低于試驗(yàn)組，試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著且安全性較高，更適合于嚴(yán)重的粉碎性移位的股骨粗隆間骨折的老年患者，尤其是對(duì)骨質(zhì)疏松患者。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口較內(nèi)固定術(shù)較小，且手術(shù)中不需要對(duì)碎骨表面組織進(jìn)行太多分離，故對(duì)髖關(guān)節(jié)原有的血循環(huán)破壞小，使得手術(shù)后恢復(fù)快，股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)減?。恢踩爰袤w對(duì)于嚴(yán)重粉碎并移位的損傷能起到較好的增強(qiáng)固定的作用，骨水泥使骨折部分貼合更加牢固，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，術(shù)后早期即可運(yùn)動(dòng)[14-15]。本次研究得出的結(jié)論與國內(nèi)學(xué)者相關(guān)報(bào)道相一致[16-22]。

綜上，治療嚴(yán)重粉碎移位的股骨粗隆間骨折，運(yùn)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可達(dá)到創(chuàng)口小疼痛低、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，預(yù)后良好的效果，能有效提升患者的生活質(zhì)量。

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