張 穎，徐 晨，劉亞嵐，盧韶華，張 新，宿杰阿克蘇，曾海英，侯英勇

脂質(zhì)性肺炎3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 穎1，徐 晨1，劉亞嵐1，盧韶華1，張 新2，宿杰阿克蘇1，曾海英1，侯英勇1

目的 探討脂質(zhì)性肺炎的臨床病理學(xué)特征。方法 回顧性分析3例脂質(zhì)性肺炎的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷等并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 男性1例，女性2例，年齡分別為73歲、34歲和53歲，3例既往均有手術(shù)史，詳細(xì)追問獲得油劑使用史。因咳嗽、咳痰或發(fā)熱就診。影像學(xué)上2例分別記錄為兩肺散在多發(fā)磨玻璃影，兩肺見片狀和小斑點(diǎn)狀密度增高影，1例右肺可見散在條片狀和高密度結(jié)節(jié)影。鏡下均可見肺泡腔內(nèi)聚積大量組織細(xì)胞，組織細(xì)胞胞質(zhì)空亮，胞質(zhì)內(nèi)形成網(wǎng)格狀分隔，部分肺泡腔呈明顯滲出改變，滲出液內(nèi)散在胞質(zhì)空亮的組織細(xì)胞，可出現(xiàn)肺泡上皮增生。免疫表型：CD68強(qiáng)陽性，六胺銀和PAS染色陰性，上皮性標(biāo)記(CK7、TTF-1、SPA等)示肺泡上皮排列整齊，極性良好。結(jié)論 脂質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易誤診，大量胞質(zhì)空亮的組織細(xì)胞偶有提示診斷的價(jià)值，追尋病史有助于病理診斷。

脂質(zhì)性肺炎；泡沫細(xì)胞；病理形態(tài)

脂質(zhì)性肺炎臨床少見，可分為兩種類型：外源性和內(nèi)源性。外源性脂質(zhì)性肺炎一般是由于吸入礦物油(凡士林、石蠟油)引起，內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎也稱為原發(fā)性脂質(zhì)性肺炎，內(nèi)源性類脂質(zhì)性肺炎較為罕見，病因尚不清楚，可能與膽固醇的代謝或肺泡上皮的分泌異常和組織細(xì)胞吞噬過度釋放的脂質(zhì)相關(guān)[1]。病理醫(yī)師在不了解病史時(shí)，往往不能做出明確診斷。本文介紹3例脂質(zhì)性肺炎的診斷經(jīng)過及臨床病理學(xué)特征，旨在加深對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1女性，37歲，因低熱3周伴乏力、盜汗1個(gè)月入院，門診以“間質(zhì)性肺炎”收入院。入院后詢問病史，得知患者曾因“慢性鼻竇炎”行“鼻息肉/鼻炎清理術(shù)”，入院后行支氣管鏡檢查，綜合討論后，病理診斷報(bào)告為脂質(zhì)性肺炎。

例2女性，56歲，因子宮頸癌綜合治療后2個(gè)月，發(fā)熱20余天入院，患者2個(gè)月前因子宮頸癌于外院行廣泛全子宮切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連，予石蠟油通便后排氣排便恢復(fù)正常(每天約250 mL)，隨后患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，外院經(jīng)多次更換抗生素，病情未見好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院，我院初診為“醫(yī)院獲得性肺炎”。入院后行支氣管鏡活檢，病理結(jié)果為肺泡腔內(nèi)見大量肺泡巨噬細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，肺泡上皮明顯增生，部分區(qū)間質(zhì)內(nèi)見較多中性粒細(xì)胞浸潤，考慮急慢性炎。入院1個(gè)月后，復(fù)查胸部CT，病灶未見明顯吸收。入院40天后，行經(jīng)皮肺穿刺，病理結(jié)果同前。隨后臨床醫(yī)師進(jìn)行疑難病例討論，結(jié)果為“院內(nèi)獲得性肺炎成立，高度考慮脂質(zhì)吸入性肺炎”，治療上給予小劑量激素口服。

例3男性，73歲，患者體檢影像學(xué)示右肺散在條片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影。隨后出現(xiàn)咳嗽及咳痰，入院后行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，病理初診為肺泡腔內(nèi)較多泡沫樣組織細(xì)胞彌漫浸潤，肺泡結(jié)構(gòu)尚完整，請結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。經(jīng)臨床病理溝通后詳細(xì)追尋病史，獲得進(jìn)一步的信息，該患者為聾啞人，曾發(fā)生2次腸梗阻，臨床對2次腸梗阻均行每天口服200 mL石蠟油保守治療，此后患者常自服石蠟油。獲此信息后，病理診斷更正為外源性脂質(zhì)性肺炎。

1.2 方法 活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，行HE和免疫組化染色。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1：灰白色粟米大組織6粒。例2：第1次送檢標(biāo)本為灰白色粟米大組織6粒，另見針尖大組織1粒；第2次送檢標(biāo)本為灰白色條索狀組織2條，長均1 cm，直徑均0.1 cm。例3：灰褐色碎組織，共計(jì)直徑0.3 cm。

2.2 鏡檢 3例病變組織形態(tài)相似，見肺泡上皮輕度增生，排列整齊，部分區(qū)肺泡有融合現(xiàn)象，肺泡間隔增寬，其間散在炎癥細(xì)胞，肺泡腔內(nèi)充滿胞質(zhì)空亮的組織細(xì)胞，部分呈網(wǎng)格狀(圖1)，部分漂浮在滲出液中(圖2)，組織細(xì)胞核小，往往居中，無異型，間質(zhì)可有纖維組織增生。胞質(zhì)內(nèi)未見明確真菌成分，無肉芽腫改變。

2.3 免疫表型及特殊染色 胞質(zhì)空亮的組織細(xì)胞CD68彌漫強(qiáng)陽性(圖3)，特殊染色抗酸、六胺銀、PAS均陰性。

2.4 隨訪 3例患者均在確診后采用或改用激素治療，癥狀緩解后出院并定期隨訪。例1患者1年后(2013年)復(fù)查CT，病灶有所吸收，癥狀得到緩解。例2患者于3年后(2015年)來我院行CT檢查(圖4)，病灶未見明顯吸收，癥狀已得到緩解。例3患者尚未行CT復(fù)查，但癥狀已得到緩解。

①②③④

圖1 肺泡腔內(nèi)充滿胞質(zhì)空亮的組織細(xì)胞，部分呈網(wǎng)格狀 圖2 部分組織細(xì)胞漂浮在滲出液中 圖3 組織細(xì)胞CD68陽性，EnVision法 圖4 例2 CT示左肺上葉舌段及下葉可見大片密度增高影，邊界模糊，其內(nèi)密度欠均勻，可見局灶支氣管充氣

3 討論

脂質(zhì)性肺炎是人體對肺內(nèi)的脂質(zhì)性物質(zhì)所產(chǎn)生的反應(yīng)，根據(jù)脂類物質(zhì)的來源可分為內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎和外源性脂質(zhì)性肺炎。外源性脂質(zhì)性肺炎通常有吸入礦物油的病史，急性脂質(zhì)性肺炎通常是由于誤吸入大量汽油所致[2]，慢性脂質(zhì)性肺炎通常是由于長期反復(fù)或誤吸脂類物質(zhì)引起，如鼻息肉切除術(shù)后使用油性滴鼻劑，腸梗阻及長期便秘使用液體石蠟等，尤其在夜間或臥位使用此類物質(zhì)更易發(fā)生，聾啞人或重病臥床患者為易感人群。因肺泡上皮不能吸收油脂類物質(zhì)，而且在患者的睡眠中很容易到達(dá)細(xì)小支氣管，并不引起咳嗽等抑制反射，如果油類物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)被脂肪酶乳化，則會導(dǎo)致組織細(xì)胞的吞噬反應(yīng)[3]。礦物油還可以損害假復(fù)層纖毛柱狀上皮的運(yùn)輸功能，從而減弱呼吸道的清理作用[4]。病理診斷明確后，臨床上可采取較為特異的治療手段，但正確診斷有賴于對病史的了解。本文報(bào)道3例外源性脂質(zhì)性肺炎，以促進(jìn)對該疾病的認(rèn)識和了解，尤其多學(xué)科治療模式(multiple disciplinaryteam, MDT)對疾病診治的意義。

本組例3因體檢時(shí)行CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺散在慢性炎癥，咳嗽加重、咳大量黃濃痰，于2015年8月來我院行經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢，活檢組織見肺泡腔內(nèi)含較多組織細(xì)胞，組織細(xì)胞胞質(zhì)呈空泡狀，故首先排除真菌感染，行PAS、六胺銀等特殊染色，結(jié)果均為陰性。初始報(bào)告為炎癥性病變。之后再次復(fù)習(xí)切片時(shí)發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)富含的空泡有明顯的張力，經(jīng)進(jìn)一步追尋病史，了解到患者的臨床情況和復(fù)雜的治療經(jīng)過，患者為聾啞人，曾多次手術(shù)，患過腸梗阻，尤其是醫(yī)囑服用石蠟油后，還經(jīng)常自服石蠟油，獲得此病史后提示胞質(zhì)內(nèi)空泡為脂質(zhì)成分，在制片過程中溶解后，表現(xiàn)為微滴狀空泡，從而予以確診。隨后，為向臨床醫(yī)師說明病史對病理診斷的重要性，作者將此例提交到肺疾病MDT討論和學(xué)習(xí)，該患者行激素治療1周后，咳嗽、咳痰癥狀得到有效緩解。經(jīng)多次對此例的學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師反饋既往有2例類似病例，遂調(diào)閱檔案資料，即為本組例1和例2。

例2曾在臨床上組織過病例討論，但未向病理醫(yī)師反饋，臨床醫(yī)師雖進(jìn)行2次病理活檢，僅得到描述性報(bào)告，導(dǎo)致長時(shí)間住院以及多次更換藥物均未得到有效治療。而該患者有子宮頸癌手術(shù)史，術(shù)后發(fā)生腸梗阻，行口服石蠟油保守治療，這均是有助于確診脂質(zhì)性肺炎的關(guān)鍵信息。這也提示若切片中有泡沫細(xì)胞時(shí)，應(yīng)考慮到該疾病，并主動追尋病史，以便獲得更為精準(zhǔn)的診斷。針對例1，科內(nèi)進(jìn)行討論，追尋患者病史，曾行鼻息肉切除術(shù)，術(shù)后長期服用油性滴鼻劑，因此做出脂質(zhì)性肺炎的診斷。

在組織學(xué)上，肺泡腔內(nèi)可見大量泡沫樣組織細(xì)胞，這是巨噬細(xì)胞吞噬脂類物質(zhì)的結(jié)果，并可見纖維組織增生，有些病例可見到多核巨細(xì)胞反應(yīng)及膽固醇裂隙[5]。另外還可以見到炎癥細(xì)胞反應(yīng)和肺泡結(jié)構(gòu)的破壞[6]。

脂質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)無特異性，張軍等[7]報(bào)道19例脂質(zhì)性肺炎，可有從無癥狀到嚴(yán)重，再到危及生命的表現(xiàn)，并無特異性的臨床表現(xiàn)，甚至在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)可有咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促及發(fā)熱、盜汗、乏力。本組3例脂質(zhì)性肺炎亦均無特異性的臨床表現(xiàn)，有發(fā)熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰。在影像學(xué)上，當(dāng)其在CT上表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)腫塊影時(shí)，脂質(zhì)性肺炎很容易被誤診為肺癌[8]，也可以表現(xiàn)為磨玻璃影或中央小葉結(jié)節(jié)分布不清或絮狀影[9]，因此，病理診斷具有重要價(jià)值，在診斷肺穿刺和活檢病例的非腫瘤性病變時(shí)，除了要鑒別真菌感染、結(jié)核等外，富含脂質(zhì)空泡的組織細(xì)胞對提示脂質(zhì)性肺炎，進(jìn)而意識到追尋病史對確診至關(guān)重要。

目前，較為提倡的脂質(zhì)性肺炎的治療方法是肺泡灌洗[10]聯(lián)合激素治療[8]，另外也可酌情應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素，如果長期內(nèi)科治療無效，可行肺葉切除術(shù)[11]。

綜上所述，脂質(zhì)性肺炎雖然是一種病理形態(tài)比較典型，但卻不是輕易就可以診斷正確的疾病。MDT是很有效的交流平臺，多學(xué)科的合作，使得病理醫(yī)師得以充分了解患者病史，做出精確的診斷，進(jìn)而臨床醫(yī)師可以給予患者及時(shí)且有效的治療。臨床醫(yī)師在外用含油制劑等藥物時(shí)，要注意提醒患者預(yù)防此病。

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上海市衛(wèi)計(jì)委薄弱科室資助項(xiàng)目(2015ZB0201)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1病理科、2呼吸科，上海 200032

張 穎，女，醫(yī)師。E-mail: zhang.ying10@zs-hospital.sh.cn 侯英勇，女，博士，主任醫(yī)師，教授，通訊作者。E-mail: hou.yingyong@zs-hospital.sh.cn

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A

1001-7399(2017)06-0675-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.019

接受日期：2017-02-09