董麗儒，張 瑩，李 雙，宋旭東

長期誤診的肉芽腫性皮膚松弛癥1例

董麗儒1，張 瑩2，李 雙1，宋旭東1

肉芽腫性皮膚松弛癥；蕈樣霉菌??；誤診

患者女性，26歲，主因發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢及右下腹出現(xiàn)包塊半年余入院就診，查體發(fā)現(xiàn)皮損大小15 cm×9 cm，邊界不清，質(zhì)地硬，無觸痛。局部切除后數(shù)月切口遷延不愈。2年余腹部、面部皮膚出現(xiàn)松弛、膨大、下垂，皮膚呈暗紅色，癥狀漸進(jìn)性加重(圖1)。

病理檢查 眼觀：帶皮膚組織3塊，總大小7 cm×5 cm×5 cm，切面灰白、灰紅色，質(zhì)實(shí)，稍脆，邊界模糊不清，表面皮膚局灶有糜爛。鏡檢：真皮及皮下組織內(nèi)見大量中～小型淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)，伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)及淋巴吞噬現(xiàn)象(圖3)；表皮內(nèi)及真表皮交界處見伴空暈的灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，局灶伴淺表糜爛。大部分皮膚附屬器消失，見神經(jīng)纖維、血管壁、汗腺導(dǎo)管浸潤現(xiàn)象。淋巴細(xì)胞未見明顯核異型，未見核分裂象。彈性纖維染色：真皮彈力纖維斷裂、顯著減少甚至消失(圖4)。免疫表型：CD3、CD2、CD4(圖5)、CD68和CD5均呈陽性，CD7部分呈陽性，CD8呈散在陽性，CD20、CD23、CD10、CD30、ALK、BCL-2、CD56、MPO、TIA-1、GranzymeB、Perforin、Cyclin D1均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)為3%。

病理診斷：右下腹肉芽腫性皮膚松弛癥(granulomatous slack skin, GSS)。患者隨訪4年半，因多臟器功能衰竭死亡。

討論 GSS是一種極為罕見的嗜表皮性的原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，特點(diǎn)是在較大皮膚皺褶部位(腋下、腹股溝)出現(xiàn)緩慢發(fā)展的皮膚松弛，并可繼發(fā)潰瘍[1]。多數(shù)GSS患者臨床經(jīng)過呈惰性，Noto等[2]報(bào)道1/3患者與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤有關(guān)，van Haselen等[3]報(bào)道與典型的蕈樣霉菌病有關(guān)。GSS于1973年由Convit等[4]首先報(bào)道，Ackerman于1978年提出GSS這一診斷；國內(nèi)最先由陳明華等[5]報(bào)道。WHO(2008)造血與淋巴組織分類明確提出GSS是蕈樣霉菌病的一個(gè)亞型，臨床極為罕見，相比其他亞型預(yù)后較差[6]。該病誤診極多，因其起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不特異，常表現(xiàn)為硬斑，界限清楚，皮下組織腫脹，患者無特別不適，早期往往被忽視或被誤診為其他疾病[7]。

①A①B②③④⑤

圖1 患者疾病晚期右頸部及腹部可見暗紅色斑塊及潰瘍：A.頸部；B.腹部 圖2 真皮可見單個(gè)核細(xì)胞浸潤，細(xì)胞核型不規(guī)則，并可見侵犯表皮 圖3 單個(gè)核細(xì)胞密集，可見多核巨細(xì)胞吞噬現(xiàn)象 圖4 多核巨細(xì)胞吞噬彈力纖維，彈力纖維染色 圖5 單個(gè)核細(xì)胞CD4呈陽性，SP法

GSS的診斷主要依賴于其臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、免疫表型，有時(shí)甚至需要TCR基因重排來確診。本病呈慢性遷延過程，大多數(shù)患者具有惰性臨床過程，患者早期并不會出現(xiàn)典型的皮膚松弛癥狀，常在發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)皮膚松弛，表現(xiàn)為皮膚彈性降低、起皺、懸垂及萎縮等，皮膚松弛可局限于某一部位，也可以廣泛發(fā)于全身，因此該類疾病的早期診斷主要依賴于病理活檢[8]。GSS組織學(xué)表現(xiàn)為皮下克隆性非典型性淋巴細(xì)胞、大量組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫性浸潤，并可見多核細(xì)胞吞噬彈力纖維及淋巴樣細(xì)胞[9]?？寺⌒訲細(xì)胞除表達(dá)CD2、CD3、CD4和CD5等T細(xì)胞抗原外，還會表達(dá)TIA-1，罕見表達(dá)CD8[10]；不同病例中具有T細(xì)胞受體基因克隆性重排[11]。

本例首先以皮膚瘙癢及皮下腫塊起病，切除腫塊后形成遷延不愈的皮膚潰瘍，當(dāng)時(shí)其并未出現(xiàn)典型的皮膚松弛癥狀，經(jīng)數(shù)年后全身以皺褶部位為主出現(xiàn)斑塊，并發(fā)展成為典型的松弛表現(xiàn)，最終經(jīng)病理檢查明確診斷?；颊咭蚱つw經(jīng)久不愈的潰瘍再次就診時(shí)出現(xiàn)明顯的皮膚松弛的臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步復(fù)習(xí)患者2年前切片發(fā)現(xiàn)真皮及皮下組織內(nèi)見大量中、小型淋巴細(xì)胞浸潤，伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)及淋巴吞噬現(xiàn)象；表皮內(nèi)及真表皮交界處見伴空暈的灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞未見明顯核異型，未見核分裂象，局灶伴淺表糜爛，大部分皮膚附屬器消失，可見神經(jīng)纖維、血管壁、汗腺導(dǎo)管浸潤現(xiàn)象。由于本病罕見且患者初發(fā)病是皮損，臨床表現(xiàn)無特異性，另患者當(dāng)時(shí)并未出現(xiàn)典型的皮膚松弛癥狀，故當(dāng)時(shí)病理診斷報(bào)告肉芽腫性炎，而未進(jìn)行免疫組化及特殊染色等檢查，導(dǎo)致患者長期無法確診。該病目前無特效療法，手術(shù)切除皮損數(shù)月內(nèi)可復(fù)發(fā)，用腎上腺皮質(zhì)激素治療、化療或干擾素治療，可獲得部分緩解、延緩病程[12]。該病早期不易診斷，做病理檢查可以明確診斷，其發(fā)展緩慢，但繼發(fā)惡性淋巴瘤的危險(xiǎn)性高(約50%)，常見合并霍奇金淋巴瘤，故應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

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華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院1病理科、2重癥醫(yī)學(xué)科，唐山 063000

董麗儒，女，博士研究生，主治醫(yī)師。E-mail：470818292@qq.com 宋旭東，男，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：songxd2002@sina.com

時(shí)間：2017-6-20 11:19 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.033.html

R 739.5

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1001-7399(2017)06-0707-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.033

接受日期：2017-03-02