向 娟，葉顯宗，劉仙花，余英豪

·病例報(bào)道·

肺纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤1例

向 娟，葉顯宗，劉仙花，余英豪

肺腫瘤；纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤；病例報(bào)道

患者男性，45歲，因咳嗽、咳痰20余天，體檢發(fā)現(xiàn)肺腫瘤3天入院。胸部CT示右下肺見(jiàn)一團(tuán)塊狀密度增高影，面積2.5 cm×2.7 cm，邊緣光滑無(wú)毛刺，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)鈣化影，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化(圖1)。支氣管鏡檢查示右中間支氣管、右下葉支氣管、右下葉前基底段支氣管腔內(nèi)新生物(圖2)。嘗試支氣管鏡高頻電圈套治療后，因腫瘤體積較大無(wú)法完整切除，遂行右下肺楔形切除術(shù)?；颊呒韧鶡o(wú)平滑肌瘤病史。

①②

圖1 腫物CT縱隔窗圖像 圖2 腫物支氣管鏡下結(jié)構(gòu)

病理檢查 眼觀：肺組織1塊，大小15 cm×11 cm×4 cm，支氣管切緣周徑2 cm，沿支氣管切開(kāi)肺組織，距支氣管切緣2 cm處于管腔內(nèi)見(jiàn)一中央型腫物，腫物大小4.5 cm×4 cm×3 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)地中等，與周?chē)M織界清。周?chē)吻忻婊壹t色，質(zhì)地稍軟(圖3)。鏡檢：腫瘤組織主要由增生的纖維樣梭形細(xì)胞構(gòu)成；細(xì)胞之間互相交錯(cuò)呈束狀、條索狀或漩渦狀排列；在梭形細(xì)胞束之間穿插著少量襯覆立方或矮柱狀上皮的腺管狀或裂隙狀結(jié)構(gòu)(圖4)；高倍鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞中等大小，長(zhǎng)梭型，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，無(wú)異型性；核仁不明顯，核分裂象不易見(jiàn)，間質(zhì)中見(jiàn)少量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖5)；腺管或裂隙狀結(jié)構(gòu)的襯覆上皮分化良好，無(wú)異型性(圖6)。免疫表型：腫瘤組織中梭形細(xì)胞表達(dá)SMA(圖7)、desmin、Calponin等肌源性標(biāo)志物，局灶表達(dá)CD99、BCL-2；襯覆上皮表達(dá)CKpan(圖8)、EMA和TTF-1，不表達(dá)ER、PR；瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約1%；兩種細(xì)胞成分均不表達(dá)HMB-45、S-100、AR、CD117、DOG1。

病理診斷：肺纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤(pulmonary fibroleiomyomatous hamartomas, PLH)。

討論 PLH是一種相對(duì)罕見(jiàn)的良性腫瘤，可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位。20世紀(jì)中葉，就有學(xué)者從影像及病理形態(tài)對(duì)該病進(jìn)行描述[1-2]。迄今，國(guó)內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[2-10]。該病好發(fā)于成人(年齡31～68歲)，但也有個(gè)別文獻(xiàn)稱(chēng)兒童也可發(fā)生[3]；多數(shù)病例無(wú)明顯癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，僅個(gè)別病例因腫瘤發(fā)生于支氣管腔繼發(fā)急慢性炎，成為就診首發(fā)癥狀[11]。部分病例存在平滑肌瘤病史，特別以女性患者罹患子宮平滑肌瘤最為常見(jiàn)[2-3,10]。文獻(xiàn)報(bào)道1例隨訪長(zhǎng)達(dá)12年的患者，盡管腫瘤呈多克隆性，但期間反復(fù)發(fā)生腫瘤，雙肺先后檢出242個(gè)結(jié)節(jié)，這也引發(fā)了學(xué)者關(guān)于該類(lèi)腫瘤是否具有惡性潛能的探討[4,12]。盡管如此，學(xué)界對(duì)該病能否作為一種客觀存在的實(shí)體腫瘤或者是轉(zhuǎn)移性腫瘤，尚存爭(zhēng)議[2,5-6]。有報(bào)道運(yùn)用比較基因組雜交技術(shù)和X染色體失活分析發(fā)現(xiàn)，子宮平滑肌瘤與肺部腫瘤來(lái)自同一克隆[13]。因此，部分學(xué)者認(rèn)為肺腫瘤是從子宮或其他部位的良性平滑肌瘤或低度惡性的平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)[13]。然而，某些病例的發(fā)病與激素?zé)o關(guān)，且經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，之前并無(wú)子宮平滑肌瘤或其他部位平滑肌瘤的病史[5-7]；故而，另一些學(xué)者傾向診斷該病為“真性”P(pán)LH，并認(rèn)為該病為肺部原發(fā)[5]。筆者所報(bào)道的該病例，傾向診斷為“真性”P(pán)LH，主要依據(jù)如下：(1)患者男性，此前未曾有平滑肌瘤病史且隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；(2)肺部病灶為單發(fā)；(3)腫瘤組織有相互交錯(cuò)的梭形細(xì)胞及腺管或裂隙結(jié)構(gòu)中襯覆的上皮細(xì)胞構(gòu)成，兩種細(xì)胞成分形態(tài)溫和；(4)腺管或裂隙結(jié)構(gòu)襯覆上皮表達(dá)CKpan，梭形細(xì)胞表達(dá)肌源性標(biāo)志物，但不表達(dá)ER、PR、AR等激素相關(guān)受體；(5)CD34、BCL-2、S-100、CD117等免疫組化染色結(jié)果除外其他疾病可能。

PLH是以纖維平滑肌成分為主的一種特殊錯(cuò)構(gòu)瘤，因此需與其鑒別的疾病主要包括含平滑肌成分的一系列原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，如肺原發(fā)性平滑肌瘤、良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤、原發(fā)性平滑肌肉瘤、轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及形態(tài)上相似的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。筆者通過(guò)分析PLH自身形態(tài)特征及免疫表型特點(diǎn)將肺部平滑肌相關(guān)腫瘤病變?cè)\斷思路概括為以下7點(diǎn)：(1)單從淋巴管平滑肌瘤病的病史及影像學(xué)特征可將該病與其他肺部平滑肌相關(guān)腫瘤相鑒別，也可結(jié)合形態(tài)學(xué)及D2-40、HMB-45和SMA陽(yáng)性確診。(2)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：其梭形細(xì)胞成分，有些時(shí)候不易鑒別，但缺乏由上皮細(xì)胞成分構(gòu)成的不規(guī)則腺管或裂隙樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記ALK陽(yáng)性可資鑒別。(3)梭形細(xì)胞中穿插的上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)是PLH的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，藉此可與肺原發(fā)性(孤立性)平滑肌瘤鑒別，該類(lèi)腫瘤發(fā)生于兒童時(shí)，需行EBV及HIV檢測(cè)。(4)細(xì)胞的異型性及核分裂活性是衡量肺部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤的重要依據(jù)，如存在明顯細(xì)胞異型性且核分裂象多則需要進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史，再結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化染色除外肺部原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤可能。(5)如果腫瘤組織中除了梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞構(gòu)成的腺管樣或裂隙結(jié)構(gòu)以外還含有其他間葉源性成分，如脂肪、軟骨、骨等，則診斷為肺錯(cuò)構(gòu)瘤[14]。(6)筆者在前文中提及的良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤及“真性”P(pán)LH的區(qū)分上有賴(lài)于詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及免疫表型，一般認(rèn)為既往有平滑肌瘤病史(常為女性)，原發(fā)病灶常位于子宮，且肺部病灶為多發(fā)時(shí)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記梭形細(xì)胞ER、PR陽(yáng)性的結(jié)果，診斷良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤較為合適；反之，如患病時(shí)及既往未曾罹患平滑肌瘤并且免疫組化染色不支持，則診斷“真性”P(pán)LH較為妥當(dāng)。(7)最終要明確該類(lèi)腫瘤究竟是轉(zhuǎn)移來(lái)源還是肺部原發(fā)的“真性”腫瘤，還有賴(lài)于克隆性分析。

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圖3 腫物切除標(biāo)本大體圖像 圖4 腫瘤由呈束狀、條索狀梭形細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞間可見(jiàn)腺管樣或者裂隙樣結(jié)構(gòu) 圖5 梭形細(xì)胞無(wú)明顯異型性，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，間質(zhì)中見(jiàn)少量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 圖6 腺管樣或者裂隙樣結(jié)構(gòu)中襯覆矮柱狀、立方形或者扁平上皮，細(xì)胞形態(tài)溫和，無(wú)異型性 圖7 梭形細(xì)胞呈SMA彌漫陽(yáng)性，SP法 圖8 腺管樣結(jié)構(gòu)襯覆上皮呈CKpan強(qiáng)陽(yáng)性，SP法

大多數(shù)PLH生長(zhǎng)較為緩慢，增殖活性也較低，根據(jù)腫瘤大小、部位，可選擇采取支氣管鏡圈套或者肺葉楔形切除法進(jìn)行治療。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，大多數(shù)患者手術(shù)切除后，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，生物學(xué)過(guò)程呈良性，預(yù)后好。本例患者術(shù)后隨訪7個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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福州總醫(yī)院院內(nèi)課題基金(2014Q36)

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理科，福州 350025

向 娟，女，碩士研究生。E-mail: 342388909@qq.com 葉顯宗，男，博士，主治醫(yī)師，通訊作者。E-mail: yexianzong@126.com

時(shí)間：2017-6-20 11:19 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.029.html

R 734.2

B

1001-7399(2017)06-0700-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.029

接受日期：2016-12-25