任彩云張哲林殷旭華廖雅麗孫艷冬趙世剛○☆

神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的臨床與電生理研究☆

任彩云*張哲林*殷旭華*廖雅麗*孫艷冬*趙世剛*○☆

目的研究神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的臨床特征，探討電生理對其的診斷價值。方法對32例神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害患者（病例組）和32名性別及年齡與病例組匹配的正常對照組進行神經(jīng)電生理檢查，并對所得檢查結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果病例組與對照組在運動末梢潛伏期（distalmotor latency，DML）、復合肌肉動作電位（compound motor active potentials，CMAP）波幅、運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經(jīng)動作電位潛伏期（sensory nerve action potential latency，SL）、感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅及感覺神經(jīng)傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）方面的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。電生理檢查提示上下肢周圍神經(jīng)損害，感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)均受累，其中感覺神經(jīng)占55.47%，運動神經(jīng)占16.80%，上肢以正中神經(jīng)（64條）最多見，下肢以腓腸神經(jīng)（16條）最多見。四肢運動神經(jīng)256條中43條傳導速度減慢，占16.80%，四肢感覺神經(jīng)256條中142條傳導速度減慢，占55.47%，SCV較MCV改變明顯，上肢病變重于下肢。結(jié)論神經(jīng)電生理檢查為神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的臨床診斷提供了客觀依據(jù)。

神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)電生理

1 對象與方法

1.1 研究對象收集自2014年12月至2016年6月于內(nèi)蒙古地方病防治研究中心及我院就診的神經(jīng)型布氏桿菌病患者。納入標準[1]：①有流行病學接觸史：發(fā)病前患者直接接觸家畜或畜產(chǎn)品、病畜的分泌物、排泄物或吸入污染空氣、塵埃，布氏桿菌培養(yǎng)物，或生活在疫區(qū)的居民，或與布氏桿菌病疫苗的生產(chǎn)和研究有緊密聯(lián)系者；②血清學檢查：參考國家布魯氏菌病診斷標準（WS269—2007），虎紅平板凝集試驗(RBPT)或平板凝集試驗（PAT）陽性。試管凝集試驗（SAT）滴度為1∶100++及以上；病程達1年以上的患者，SAT滴度為1∶50++及以上；半年內(nèi)有布氏菌苗接種史者，SAT滴度雖達1∶100++及以上，過2～4周后應再次檢查，若滴度升高4倍及以上，即可入組；③出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的相關(guān)臨床表現(xiàn)及體征；④抗布氏桿菌病治療后病情較前好轉(zhuǎn)；⑤沒有其他更恰當?shù)脑\斷；⑥獲患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①患有糖尿病或其他代謝及內(nèi)分泌障礙；②存在病毒感染、中毒、營養(yǎng)障礙；③存在其他可導致周圍神經(jīng)損害者。最終入組32例患者。

對照組來自健康志愿者。納入標準：①無布氏桿菌病流行病學接觸史；②年齡、性別與病例組相匹配；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及體征；④獲被試知情同意，自愿參加本研究。排除標準：患有糖尿病、感染、中毒等可導致周圍神經(jīng)損害者。最終入組32名對照。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集包括性別，年齡，職業(yè)，發(fā)病月份，發(fā)病季節(jié)，流行病學接觸史如接觸患病家畜、畜產(chǎn)品、病畜的分泌物等，接觸具體牲畜，病例來源，病程，臨床表現(xiàn)如神經(jīng)系統(tǒng)損害，如感覺障礙、運動障礙，以及全身其他系統(tǒng)損害表現(xiàn)如發(fā)熱、出汗、腰痛等。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查本研究的檢測設(shè)備是英國牛津Medelec Synergy 5通道神經(jīng)肌電圖/誘發(fā)電位儀。檢查時保持室內(nèi)安靜，室內(nèi)溫度18～25℃，皮膚溫度30～33℃，金屬屏蔽室內(nèi)檢測。對32例患者及32名正常對照進行神經(jīng)傳導檢測。

1.2.3 判斷標準以對照組各項檢測結(jié)果的平均值為參考標準。潛伏期延長：超過參考標準的（x+ 2.0s）。波幅降低：小于參考標準的一半。傳導速度減慢：小于參考標準的（x－2.0s）。復合肌肉動作電位（CMAP）或感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）未引出也屬于異常（不列入測值統(tǒng)計）。

1.3 統(tǒng)計學方法所有資料數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗，確定檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

未名湖上，黃龍旗航模艦隊和太陽旗航模艦隊又戰(zhàn)成了一團，不過這次戰(zhàn)斗的操作方，分別是清華附小和北大附小的同學們……

2.1.1 流行病學特征32例患者中男性21例，女性11例；年齡38～69歲，平均54.5歲；接觸史為養(yǎng)羊、牧羊者24例，養(yǎng)羊和牛者5例，剪羊毛者1例，進食未經(jīng)煮熟羊肉者1例，住所附近有屠宰場者1例；全年均有發(fā)病，3～5月16例，6～8月9例，9～11月4例，12～2月3例；發(fā)病季節(jié)以春末夏初為多；病例來源于農(nóng)村25例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)2例，旗縣4例，市區(qū)1例；職業(yè)分布為農(nóng)民29例，司機1例，個體1例，工人1例；病程為7～180 d，平均63.2 d。

2.1.2 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)：脊神經(jīng)損害表現(xiàn)為肢體遠端感覺障礙32例，雙側(cè)對稱26例，不完全對稱4例，麻木25例，發(fā)涼2例，痛覺過敏2例，燒灼感1例；肢體運動障礙2例；腦神經(jīng)損害表現(xiàn)為周圍性面癱1例，聽力減退3例，視物雙影1例。

全身癥狀：發(fā)熱16例，典型患者熱型為波狀熱，開始體溫逐漸上升，持續(xù)數(shù)天后又逐漸下降，如此反復多次；出汗19例，多見于夜間或凌晨退熱時出汗明顯；乏力19例。

骨骼肌肉系統(tǒng)：腰痛8例，疼痛呈鈍痛或放射至下肢，于站立或行走時疼痛加重，嚴重者不能獨自行走，出現(xiàn)下肢肌肉廢用性萎縮；關(guān)節(jié)痛7例，多表現(xiàn)為游走性疼痛，病變主要累及大關(guān)節(jié)，如肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等；一側(cè)下肢疼痛4例。肌肉痛1例。

泌尿生殖系統(tǒng)：睪丸炎1例。

2.3 電生理檢查結(jié)果運動傳導測定：32例患者，共檢測256條運動神經(jīng)，其中正中神經(jīng)64條，尺神經(jīng)64條，腓總神經(jīng)64條，脛神經(jīng)64條。運動末梢潛伏期（DML）延長占26.56%，復合肌肉動作電位波幅（CMAP波幅）降低占53.13%，運動神經(jīng)傳導速度（MCV）減慢占14.84%，未引出CMAP占1.95%，其中正中神經(jīng)（12條）和尺神經(jīng)（12條）所占比例最高。病例組DML、波幅和MCV與對照組比較見表1。

感覺傳導測定：32例患者，共檢測256條感覺神經(jīng)，其中正中神經(jīng)64條，尺神經(jīng)64條，腓腸神經(jīng)64條，腓淺神經(jīng)64條。感覺神經(jīng)動作電位潛伏期（SL）延長占35.94%，感覺神經(jīng)動作電位波幅（SNAP波幅）降低占89.84%，感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）減慢占45.31%，未引出SNAP占10.16%，其中正中神經(jīng)（64條）、腓腸神經(jīng)（16條）所占比例較高。病例組SL、波幅和SCV與對照組比較見表2。

病例組MCV測定：上肢運動神經(jīng)128條中24條減慢，占18.75%；下肢運動神經(jīng)128條中19條減慢（未引出動作電位者也計入其中），占14.84%。四肢運動神經(jīng)256條中43條減慢，占16.80%。SCV測定：上肢感覺神經(jīng)128條中105條減慢（未引出動作電位者也計入其中），占82.03%；下肢感覺神經(jīng)128條中37條減慢（未引出動作電位者也計入其中），占28.91%。四肢感覺神經(jīng)256條中142條減慢，占55.47%。可看出SCV較MCV改變明顯，且MCV和SCV的改變上肢較下肢明顯。

表1 兩組DM L、波幅和MCV檢測結(jié)果比較（±s）

表1 兩組DM L、波幅和MCV檢測結(jié)果比較（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)t檢驗，P＜0.05

組別病例組對照組病例組對照組病例組對照組檢測參數(shù)DML(ms)波幅（mV）MCV（m/s）正中神經(jīng)3.93±0.811)3.10±0.34 10.10±3.331)13.22±4.09 53.79±3.811)57.97±4.71尺神經(jīng)2.75±0.521)2.49±0.24 11.37±3.141)13.76±3.76 55.41±4.101)58.18±4.65腓總神經(jīng)4.06±1.041)3.41±0.60 4.90±2.001)6.69±3.07 45.27±4.491)49.72±3.26脛神經(jīng)4.54±1.121)3.77±0.63 12.73±6.521)16.74±7.00 44.38±3.801)47.73±3.98

表2 兩組SL、波幅和SCV檢測結(jié)果比較（±s）

表2 兩組SL、波幅和SCV檢測結(jié)果比較（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)t檢驗，P＜0.05

組別病例組對照組病例組對照組病例組對照組檢測參數(shù)SL(ms)波幅（μV）SCV（m/s）正中神經(jīng)（中指-腕）3.08±0.511)2.65±0.27 5.84±2.351)9.21±2.92 50.30±6.641)57.94±3.74尺神經(jīng)2.41±0.501)2.14±0.25 7.11±5.051)9.80±3.60 51.50±7.191)56.45±4.48腓腸神經(jīng)3.25±0.781)2.74±0.60 3.31±2.421)6.01±2.53 47.59±7.451)55.36±5.29腓淺神經(jīng)6.04±1.261)5.26±0.85 1.42±1.321)2.89±1.55 51.05±6.031)57.45±4.89

2.4 治療及預后病例組均給予頭孢吡肟聯(lián)合利福霉素鈉靜點抗感染治療2周，后期給予利福平膠囊、多西環(huán)素、B族維生素等藥物口服治療，2個月后隨訪患者，多數(shù)患者癥狀明顯減輕，部分患者麻木感消失。

3 討論

布氏桿菌病是是目前全球流行最廣，也是危害最大的人畜共患傳染病之一，每年的新發(fā)病例可超過50萬例[2]。布氏桿菌借助多種不同途徑入侵機體從而感染人類，它可通過內(nèi)毒素的釋放引發(fā)免疫炎癥反應和病菌的直接入侵而導致神經(jīng)組織損傷[3]，從而引起神經(jīng)型布氏桿菌病，它在臨床上較罕見，其發(fā)生率大約是1.7%～10%[4]。在我國，該病主要見于內(nèi)蒙古、黑龍江、新疆維吾爾自治區(qū)和吉林等畜牧業(yè)較發(fā)達的地區(qū)。本此研究的病例來源即內(nèi)蒙古自治區(qū)。

本研究中流行病學特征為男性多于女性，以青中年為主，發(fā)病以春末夏初為多，這與前人的研究一致，可能與男性主要負責飼養(yǎng)牲畜有關(guān)。另青中年是家庭主要的勞動力，與牲畜接觸時間長，再者春末夏初為牲畜繁殖季節(jié)，更容易感染病菌。人類感染布氏桿菌的主要途徑，一方面是通過接觸病畜，另一方面是通過接觸或食入被布氏桿菌污染的物品及肉奶食品[5]。布氏桿菌病感染與個人所從事的職業(yè)也密切相關(guān)，飼養(yǎng)牲畜的農(nóng)民、牧民、屠宰工、制革工、皮毛工、肉食品加工者及獸醫(yī)的感染率較高[6]。本次研究的病例組全部有流行病學接觸史，來源以農(nóng)村為主，職業(yè)以農(nóng)民為主，還有接觸皮毛的工人1例，進食了未熟羊肉的司機1例，住所附近有屠宰場的個體1例。這與之前的研究基本一致，不同之處在于本研究中有1例患者因住所附近有屠宰場而患病，考慮其因接觸被病菌污染的空氣及物品而被感染。

布氏桿菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)神經(jīng)型布氏桿菌病，首例于1896年被報道[4]。本病臨床表現(xiàn)十分復雜，不僅可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，還可出現(xiàn)全身癥狀及其他系統(tǒng)表現(xiàn)。已報道的周圍神經(jīng)損害多為個案報道，癥狀主要有多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、吉蘭-巴雷綜合征[7]、肌炎[8]、馬尾綜合癥[9]、展神經(jīng)損害[10]、聽神經(jīng)損害[11]、球后神經(jīng)炎、視盤炎、視盤水腫等癥狀[12]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦梗死[13]等。本研究中患者的周圍神經(jīng)損害以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為多見，主要表現(xiàn)為四肢末端對稱或不對稱性麻木、痛覺過敏及發(fā)涼、燒灼感等，其次為聽神經(jīng)、面神經(jīng)動眼神經(jīng)損害，還有2例確診為多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。這與GUL等[14]的報道較一致。本研究中患者出現(xiàn)的全身癥狀主要有發(fā)熱、出汗、乏力、腰痛、關(guān)節(jié)痛、睪丸炎等，與馬軍等[15]的報道一致。本組32例感染者以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為多見，這在之前未曾有過報道。

電生理檢查對于神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害是一項非常重要的檢查，對此前人已有報道。本次研究，病例組共檢測了256條運動神經(jīng)和256條感覺神經(jīng)，結(jié)果顯示：病例組與對照組在DML、MCV、SL及SCV方面的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。這與KUTLU G等[16]的研究基本一致。不同之處在于本研究還對于波幅進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：病例組與正常對照組在CMAP波幅及SNAP波幅的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。本研究中有3例患者出現(xiàn)聽力減退，2011年逯英等[17]曾報道過1例聽力減退的病例，腦干聽覺誘發(fā)電位結(jié)果顯示：雙側(cè)耳聽閾升高，左耳I波潛伏期延長，右耳I波及雙耳III、V波分化不清，遺憾的是這3位患者未進行神經(jīng)電生理檢測，無法進行參考及比較。本研究中確診多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎2例，神經(jīng)電生理顯示其中1例F波出現(xiàn)率（65%）降低，上下肢周圍神經(jīng)損害，這與AL-SOUS MW等[18]的研究較一致。

本組32例患者電生理檢查提示上下肢周圍神經(jīng)損害，感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)均受累，上肢以正中神經(jīng)最多見，下肢以腓腸神經(jīng)最多見，均有不同程度的潛伏期延長、傳導速度減慢和波幅降低。神經(jīng)傳導速度測定顯示SCV較MCV改變明顯，且MCV和SCV的改變上肢較下肢明顯，提示本病感覺神經(jīng)損害更為明顯，上肢病變較下肢明顯。動作電位潛伏期延長或傳導速度減慢提示脫髓鞘病變，波幅降低提示軸索變性，以上結(jié)果說明本病既有脫髓鞘損害又有軸索損害，文獻中還未找到關(guān)于此病的病理報道。本研究觀察結(jié)果顯示周圍神經(jīng)損害在癥狀及體征出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)，電生理可較早地檢測出來，本研究中有10例患者無下肢臨床癥狀，但其中7例腓腸神經(jīng)的SCV有改變。

綜上所述，布氏桿菌病侵犯人體可導致周圍神經(jīng)損害，從而對人的身體、正常生活、學習和工作造成不同程度地危害，嚴重時可危及生命。避免接觸病畜及其分泌物、畜產(chǎn)品，可降低感染率。周圍神經(jīng)損害以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為多見，電生理檢查可為神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的早期診斷提供可靠的依據(jù)，且有助于亞臨床診斷。對高危人群進行疾病預防的宣教，對患者進行早診斷、早治療，可降低疾病的發(fā)病率，減少致殘程度，提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。

[1]HAJI-ABDOLLBAGIM,RATSOOLI-NEJAD M,JAFARIS,et al.Clinical and laboratory findings in neurobrucellosis:review of 31 cases[J].Arch Iran Med,2008,11(1):21-25.

[2]SKALSKY K,YAHAV D,BISHARA J,etal.Treatmentof human brucellosis:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMJ,2008,336(7646):701-704.

[3]許莉，牛松濤.神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病研究現(xiàn)狀［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009,42(10)：706-707.

[4]AKDENIZH,IRMAK H,ANLAR O,et al.Central nervous system brucellosis:presentation,diagnosis and treatment[J].J Infect,1998,36(3):297-301.

[5]SCHOONMAN L.Epidemiology of leptospirosisand other zoonotic diseases in cattle in Tanzania and their relative risk to public health[M].UK:University of Reading,2007:98-102.

[6]SWAIE,SCHOONMAN L.Human Brucellosis:Seroprevalence and risk factors related to high risk occupational groups in tanga municipality,Tanzania[J].Zoonoses Public Health,2009,56 (4):183-187.

[7]王昭旖,鄧文靜,張瑞峰,等.布氏桿菌病合并吉蘭-巴雷綜合征臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(23): 30-32.

[8]KOJAN S,ALOTHMAN A,ALTHANI Z,et al.Granulomatous myositis associated with brucellosis:A case report and literature review[J].Muscle&nerve,2012,45(2):290-293.

[9]DESHAYES P,BARTHES C,WEBER J,et al.Cauda equina syndrome caused by epiduritis,disclosing brucellar spondylodiscitis and hepatitis[J].Revue du rhumatisme et desmaladies osteo-articulaires,1979,47(7-9):527-527.

[10]傅強,周瑩雪,趙美萍,等.以周圍神經(jīng)損傷為主要表現(xiàn)的布氏桿菌病1例報告[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2014,31（2）:172.

[11]矯黎東,王憲玲,袁泉,等.神經(jīng)型布氏桿菌病6例臨床分析[J].北京醫(yī)學,2015,37（5）:412-414.

[12]GUL H C,ERDEM H,BEK S.Overview of neurobrucellosis:a pooled analysis of 187 cases[J].Int J Infect Dis,2009,13(6): 339-343.

[13]宋秀娟,許艷秋,王慧詞,等.神經(jīng)型布氏桿菌病四例[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2016,24（4）:210-213.

[14]GUL H C,ERDEM H,BEK S.Overview of neurobrucellosis:a pooled analysis of 187 cases[J].International Journal of Infectious Diseases,2009,13(6):e339-e343.

[15]馬軍,王林,王建龍.64例布氏桿菌病的治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2015,30:41.

[16]KUTLUG,ERTEM G T,COSKUNO,et al.Brucella:a cause of peripheral neuropathy[J].European neurology,2008,61(1):33-38.

[17]逯英,劉之榮,趙鋼.以雙下肢截癱為主要表現(xiàn)的布氏桿菌病1例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011,37(1):58-59.

[18]AL-SOUSMW,BOHLEGA S,AL-KAWIM Z,et al.Neurobrucellosis:clinical and neuroimaging correlation[J].American journal of neuroradiology,2004,25(3):395-401.

The clinical and electrophysiological research on peripheral nerve injuries in neurobrucellosis.

REN Caiyun,ZHANG Zhelin,YIN Xuhua,LIAO Yali,SUN Yandong,ZHAO Shigang.Department of Neurology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College,Hohhot 010059,China.Tel:0471-3451123.

Objective To characterize the clinicalmanifestations and to evaluate the value of the electrophysiological examination in patients with peripheral nerves injuries caused by neurobrucellosis.M ethods Electrophysiology examination was conducted in 32 patients with peripheral nerve injuries caused by neurobrucellosis and 32 normal controls who had equivalent age and gender.The results were further statistically analyzed.Results There were significant difference between patients and healthy control group in distalmotor latency(DML),compound motor active potentials(CMAP)amplitude,motor nerve conduction velocity(MCV),sensory nerve action potential latency(SL),sensory nerve action potential(SNAP)amplitude and sensory nerve conduction velocity(SCV)(P﹤0.05).Electrophysiology examination revealed peripheral nerve damage of limbs involving,both sensory nerve and motor nerves,of which sensory and motor nerve injuries accounted for 55.47%and 16.80%,respectively.Median and sural nerve injuries were most frequently affected in upper(64)and lower limbs(16).Motor and sensory nerve conduction velocity was delayed in 43 nerves(16.80%)of 256 examined motor nerves and in 142 nerves(55.47%)of 256 examined sensory nerves. The damage of the sensory nerves wasmore severe than those of the motor nerves and damage of nerves in the upperlimbs wasmore severe than those in the lower limbs.Conclusion Electrophysiologoical examination provides objective basis for the diagnosis of peripheral nerve injuries in neurobrucellosis.

Neurobrucellosis Peripheralnerves Electrophysiology

R516.7

A

2016-12-08）

（責任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.005

☆內(nèi)蒙古自然科學基金[編號：2015MS（LH）0816]

*內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（呼和浩特010000）○☆

（E-mail:shigang_zhao@126.com）