吳章薇趙軍李冰潔郭鳴趙圣杰周昊

以手術(shù)為誘因的重型吉蘭巴雷綜合征臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析

吳章薇*○☆趙軍*李冰潔*郭鳴*趙圣杰*周昊*

目的初步探討以手術(shù)為前驅(qū)因素的重型吉蘭巴雷綜合癥（Guillain-Barre syndrome,GBS）的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。方法從62例重型GBS患者中收集6例以手術(shù)為前驅(qū)因素GBS患者的臨床資料，對患者的手術(shù)、起病時間、達(dá)峰時間、臨床癥狀、電生理檢查和治療方案等進(jìn)行總結(jié)，并隨訪至1年，結(jié)合休斯功能分級量表（Hughes functional grading scale,HFGS），評價患者的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。結(jié)果根據(jù)臨床及電生理表現(xiàn)，6例以手術(shù)為前驅(qū)因素的重型GBS患者均診斷為急性運(yùn)動軸索性神經(jīng)病。手術(shù)誘因包括體外循環(huán)手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、基底動脈瘤栓塞術(shù)、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)、椎間盤置換術(shù)、椎管減壓和椎弓根固定術(shù)，發(fā)病年齡在47~63歲之間，潛伏期多在10 d之內(nèi)，達(dá)峰時間均在5 d之內(nèi)，4例肢體無力起病，2例呼吸困難起病；發(fā)病3個月，6例患者均不能獨(dú)立行走（HFGS=4），5例隨訪至1年，僅2例能獨(dú)立行走（HFGS=2）。結(jié)論以手術(shù)為前驅(qū)因素的重型GBS少見，常以肢體無力或呼吸困難起病，達(dá)峰時間快，預(yù)后差。

吉蘭巴雷綜合癥手術(shù)臨床特點(diǎn)預(yù)后

吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎癥性周圍神經(jīng)病，臨床表現(xiàn)為四肢遲緩性癱瘓、感覺異常、自主神經(jīng)功能障礙等。多數(shù)患者起病前1~3周有呼吸道或者胃腸道感染癥狀，手術(shù)是其少見的前驅(qū)因素?，F(xiàn)將我院收治的62例重型GBS中6例以手術(shù)為前驅(qū)因素患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，分析其預(yù)后，指導(dǎo)臨床診治。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2006年7月至2016年3月北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院的6例以手術(shù)為前驅(qū)因素的重型GBS患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年GBS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②依據(jù)休斯功能分級量表（Hughes functionalgrading scale,HFGS）[2]，病情達(dá)高峰時HFGS≥4分；③前驅(qū)因素中有手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除血管炎性、中毒性、藥物性等周圍神經(jīng)病。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集回顧性收集患者年齡、性別等人口學(xué)資料，以及發(fā)病季節(jié)、潛伏期、手術(shù)方式、達(dá)峰時間、肌電圖、腰穿、治療方案和預(yù)后等臨床資料。

1.2.2 肌電圖檢查本組6例患者均接受神經(jīng)電生理學(xué)檢查，測定參數(shù)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端潛伏期、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位（distal compound muscle action potential，dCMAP）、感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve active potential，SNAP），以及尺神經(jīng)和脛神經(jīng)F波潛伏期、出現(xiàn)率。釆用HADDEN等[3]的GBS神經(jīng)電生理分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中AMAN分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無脫髓鞘表現(xiàn)，或僅1條神經(jīng)具有1項(xiàng)脫髓鞘表現(xiàn)且dCMAP<10%正常值低限；②至少2條神經(jīng)dCMAP波幅<80%正常值低限；③SNAP波幅正常。

1.2.3 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估采用HFGS對患者的功能缺損分級進(jìn)行評分，在病情達(dá)到高峰時雙下肢肌力4級以下，不能獨(dú)立行走或需行氣管插管或切開進(jìn)行輔助呼吸的患者，為重型GBS患者。預(yù)后方面，HFGS<3分、能獨(dú)立行走的患者，提示預(yù)后良好；而HFGS≥3分提示患者不能獨(dú)立行走，功能障礙較重，預(yù)后不良。

HFGS分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為正常；1級為輕微的癥狀和體征，能跑；2級為能獨(dú)立行走5m以上，但不能跑；3級為輔助下行走5m以上；4級為輪椅或臥床不起；5級為呼吸機(jī)輔助呼吸；6級為死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與臨床特征62例重型GBS中以手術(shù)為前驅(qū)因素的患者共6例（9.7%），男5例，女1例，年齡47~63歲之間。潛伏期3~16 d。除手術(shù)誘因外，例4在病前5 d合并上呼吸道感染，例6在病后3 d出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染。發(fā)病季節(jié)：夏季1例，秋季2例，冬季3例。4例患者以肢體無力起病，病情達(dá)峰時HFGS 4分；2例以呼吸困難起病的患者（例3、例5），病情分別在發(fā)病第1天和發(fā)病第5天達(dá)峰，出現(xiàn)呼吸衰竭，HFGS 5分，給予氣管插管，呼吸肌輔助呼吸，在發(fā)病1個月左右脫機(jī)拔管。6例患者均無顱神經(jīng)受累癥狀。臨床癥狀詳見表1。

2.2 輔助檢查6例患者均接受肌電圖檢查，提示四肢廣泛神經(jīng)源性損害，以軸索為主，運(yùn)動神經(jīng)損害為主。根據(jù)臨床及電生理表現(xiàn)，診斷為急性運(yùn)動軸索性神經(jīng)?。╝cutemotor axonal neuropathy,AMAN）[4]。6例患者中僅例2和例4接受腰穿檢查，且都在發(fā)病后第3天接受腰穿，結(jié)果顯示均無典型蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

2.3 治療方案所有患者均接受靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白治療(intravenous immune globulin,IVIG)，其中例6接受2個療程IVIG，余5例接受1個療程IVIG；例3聯(lián)合血漿置換治療，另有4例聯(lián)合激素治療。所有患者入院后均接受肢體運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練，合并呼吸困難的患者接受呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 預(yù)后6例患者在發(fā)病1~3個月時均需臥床，不能獨(dú)立行走，HFGS 4分；在發(fā)病6個月，僅例3能獨(dú)立行走，HFGS 2分，余患者HFGS≥3分；有5例患者隨訪至發(fā)病1年，能獨(dú)立行走的僅2例（例3和例4），詳見表2。

表1 6例以手術(shù)為前驅(qū)因素的重型GBS的臨床資料

表2 以手術(shù)為前驅(qū)因素的重型GBS患者的預(yù)后

3 討論

以手術(shù)為前驅(qū)因素的GBS發(fā)生率低，文獻(xiàn)報道約為5%～9.5%[5-6]。本研究統(tǒng)計62例重型GBS患者中，以手術(shù)為前驅(qū)因素的患者6例，占9.7%，與文獻(xiàn)報道的發(fā)生率類似。其中2例合并感染因素，1例合并上呼吸道感染，1例病后3 d發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染，發(fā)生率為1/3。6例患者中男性5例，女性1例。發(fā)病年齡在47~63歲之間，集中在中年期，與經(jīng)典的GBS的2個發(fā)病高峰期不同，分析可能的原因與需要接受手術(shù)治療的人群有關(guān)，即這個年齡段的患者心腦血管疾病和頸腰椎病多發(fā)。

本研究中的手術(shù)種類包括體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)和瓣膜成形術(shù)、頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)、基底動脈瘤栓塞術(shù)、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)、頸椎間盤置換術(shù)和椎管減壓、椎弓根固定術(shù)?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)GBS的手術(shù)前驅(qū)因素很多，有體外循環(huán)、神經(jīng)外科手術(shù)、骨科手術(shù)、顱腦和脊髓損傷、剖腹產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡檢查、普通外科手術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、以及減肥手術(shù)等[7-15]。重大外科手術(shù)之后誘發(fā)GBS的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為與手術(shù)后免疫系統(tǒng)改變、手術(shù)誘發(fā)針對周圍神經(jīng)的免疫反應(yīng)有關(guān)，是機(jī)體對手術(shù)壓力系統(tǒng)反應(yīng)的一部分[13]。本研究中的例6患者，病后3 d發(fā)現(xiàn)皰疹病毒感染，而皰疹病毒感染多在機(jī)體免疫力低下的情況下發(fā)生[16]，亦提示GBS的發(fā)生可能與手術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)改變有關(guān)。另外，手術(shù)損傷及牽拉、止血帶等外物的壓迫，加重原有的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；患者體位不正會導(dǎo)致神經(jīng)受壓、手術(shù)中麻醉等可能對患者發(fā)病也有一定的影響[9,17-18]。

以手術(shù)為前驅(qū)因素GBS的潛伏期文獻(xiàn)報道在6周之內(nèi)[4]，通常為7~10 d[19]，但MANOUCHEHR等[7]在2016年報告一例體外循環(huán)后12個月出現(xiàn)GBS的病例。本研究6例患者中有5例潛伏期在10 d之內(nèi)，其中潛伏期最短3 d，最長16 d。

本研究6例患者均為AMAN。典型的AMAN常與空腸彎曲菌腸炎有關(guān)，空腸彎曲菌的脂寡糖與人神經(jīng)節(jié)苷脂之間的分子模擬是其主要的發(fā)病機(jī)制[20]。AMAN病情持續(xù)進(jìn)展可達(dá)4周，早期亦可達(dá)病情高峰[21]。病程中除運(yùn)動神經(jīng)受累外，自主神經(jīng)受累少見，罕見顱神經(jīng)者受累，無感覺癥狀或體征[22]。但也有研究認(rèn)為，約10%患者存在感覺癥狀[3]。本研究6例患者除運(yùn)動功能受累外，2例合并輕微的感覺障礙，4例合并自主神經(jīng)功能障礙，6例患者均在發(fā)病5 d內(nèi)病情達(dá)到高峰，HFGS≥4分，均為重癥患者。迅速進(jìn)展的病情通常與病情危重相關(guān)[23-24]。但由于來我院接受康復(fù)治療的患者均為重癥患者，對于以手術(shù)為前驅(qū)因素的GBS是否均為重癥患者不能準(zhǔn)確評估。

對于AMAN的預(yù)后，研究認(rèn)為，75%的AMAN患者在發(fā)病1個月左右不能獨(dú)立行走[25]。但在發(fā)病后1年，77.6%的AMAN患者能夠獨(dú)立行走[26]。影響AMAN在發(fā)病6個月時預(yù)后的因素包括疾病達(dá)峰時HFGS≥3分以及自主神經(jīng)功能異常等[27]，本研究6例患者在發(fā)病半年，僅1例患者能獨(dú)立行走；其中5例患者隨訪至發(fā)病1年，能獨(dú)立行走的僅2例，提示預(yù)后不樂觀。對于可能預(yù)后不良的GBS患者，研究認(rèn)為，在標(biāo)準(zhǔn)化的IVIG療程后較大幅度的增加血清IgG水平似乎可以改善GBS的預(yù)后，因此對預(yù)后不良的GBS患者可以考慮開始第二療程的IVIG治療[28]。

以手術(shù)為前驅(qū)因素的GBS病例臨床相對少見，本文僅對數(shù)例患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析，對于術(shù)后出現(xiàn)肢體無力或者呼吸困難的患者，臨床工作中應(yīng)予以重視，積極治療，盡量減少誤診和漏診的發(fā)生。

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2016-11-24）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.009

*中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京100068）○☆

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