管紅云 譚衛(wèi)國 楊應(yīng)周 呂德良 吳清芳 卓志鵬 李明珍

?

·論著·

基于深圳市電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理系統(tǒng)的肺結(jié)核患者管理治療情況分析

管紅云 譚衛(wèi)國 楊應(yīng)周 呂德良 吳清芳 卓志鵬 李明珍

結(jié)核，肺； 綜合預(yù)防； 社區(qū)網(wǎng)絡(luò)； 衛(wèi)生服務(wù)管理； 結(jié)果評價(jià)(衛(wèi)生保健)

以醫(yī)務(wù)人員為主，對患者開展直接面視下督導(dǎo)治療(服藥)(directly observed treatment，DOT)，提高患者治療的依從性，確?；颊咦龅饺桃?guī)律用藥[1]，是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的結(jié)核病管理方式[2]。然而在某些流動人口聚集地區(qū)，DOT 執(zhí)行率不到50%[3]。2001—2010年深圳市流動人口肺結(jié)核患者占全部管治患者的78.45%[4]，部分患者因各種原因不能每天到指定的三級督導(dǎo)點(diǎn)進(jìn)行服藥，導(dǎo)致規(guī)則服藥率偏低。為了更好地執(zhí)行DOT策略，方便患者服藥和督導(dǎo)管理，2011年深圳市利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)率先開發(fā)了結(jié)核病電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理系統(tǒng)(tuberculosis electronic direct observation treatment system, TBEDOTS)，并嵌入深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心管理系統(tǒng)，2012年全市統(tǒng)一推廣使用。筆者回顧性分析了2012—2015年深圳市肺結(jié)核患者電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理情況及管理治療效果，為進(jìn)一步完善結(jié)核病患者管理模式和制定防控對策提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、 資料來源

本研究以2012—2015年深圳市TBEDOTS中14 129例全程在深圳治療管理的活動性肺結(jié)核患者為研究對象，對肺結(jié)核患者的服藥管理、訪視記錄、不良反應(yīng)和治療轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行分析。

二、結(jié)核病電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理模式

TBEDOTS是深圳市慢性病防治中心牽頭，方正國際軟件有限公司開發(fā)的信息系統(tǒng)，主要功能模塊包括：督導(dǎo)服藥、訪視記錄、不良反應(yīng)、藥品配送、隨訪提醒和系統(tǒng)管理等。深圳市慢性病防治中心制定了《深圳市結(jié)核病電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理暫行辦法》和《深圳市結(jié)核病防治項(xiàng)目督導(dǎo)用藥管理點(diǎn)指引》。

各區(qū)慢性病防治院(中心)結(jié)核病防治科設(shè)立一級督導(dǎo)點(diǎn)，一級督導(dǎo)管理員負(fù)責(zé)創(chuàng)建、發(fā)放服藥身份識別卡(identification card，ID卡)，告知患者服藥ID卡的使用事項(xiàng)，定期對二級和三級督導(dǎo)點(diǎn)患者管理情況進(jìn)行督導(dǎo)、考核和訪視，及時記錄治療方案、隨訪復(fù)查結(jié)果和不良反應(yīng)的處理情況，同時負(fù)責(zé)轄區(qū)抗結(jié)核藥物的配送工作。綜合醫(yī)院預(yù)防保健科和街道預(yù)防保健所的慢病管理科設(shè)立二級督導(dǎo)點(diǎn)，二級督導(dǎo)員負(fù)責(zé)轄區(qū)三級督導(dǎo)點(diǎn)的常規(guī)督導(dǎo)、患者訪視和抗結(jié)核藥物的配送。社區(qū)健康服務(wù)中心、部分具備條件的企業(yè)醫(yī)務(wù)室和私人診所設(shè)為三級督導(dǎo)點(diǎn)，三級督導(dǎo)員負(fù)責(zé)患者健康教育、督導(dǎo)服藥、追蹤、不良反應(yīng)監(jiān)測和抗結(jié)核藥物保管和定期盤點(diǎn)等工作。

市級、一級(區(qū)級)、二級和三級督導(dǎo)管理員在各自的權(quán)限范圍內(nèi)即時監(jiān)控其管轄肺結(jié)核患者例數(shù)、服藥情況、隨訪復(fù)查信息和藥物不良反應(yīng)。肺結(jié)核患者確診登記后，一級督導(dǎo)管理員創(chuàng)建并發(fā)放一張記錄患者基本信息和治療方案的服藥ID卡，患者可持該卡到全市任何一家三級督導(dǎo)服藥點(diǎn)(社區(qū)健康服務(wù)中心)進(jìn)行刷卡服藥。三級督導(dǎo)管理員不得存放現(xiàn)管患者的ID服藥卡?；颊咧委熗Ｖ购螅匆蠹皶r回收ID服藥卡?？菇Y(jié)核藥品管理也納入該系統(tǒng)，一級督導(dǎo)管理員負(fù)責(zé)將實(shí)際配送的藥品種類及數(shù)量錄入系統(tǒng)，三級督導(dǎo)管理員通過患者實(shí)際取藥調(diào)整督導(dǎo)點(diǎn)抗結(jié)核藥物網(wǎng)絡(luò)庫存，并按要求每月進(jìn)行藥品盤點(diǎn)。

三、相關(guān)定義

刷卡服藥率=一定期間內(nèi)肺結(jié)核患者持服藥ID卡在三級督導(dǎo)點(diǎn)現(xiàn)場刷卡服藥次數(shù)之和/同期所有患者按規(guī)定治療方案應(yīng)該服藥的總次數(shù)×100%；

請假確認(rèn)服藥率=一定期間內(nèi)肺結(jié)核患者履行請假帶藥手續(xù)后經(jīng)督導(dǎo)管理員核實(shí)確認(rèn)患者已服藥的次數(shù)之和/同期所有患者請假帶藥總次數(shù)×100%；

漏服藥率=一定期間內(nèi)肺結(jié)核患者應(yīng)該服藥但未服藥的次數(shù)之和/同期所有患者按規(guī)定治療方案應(yīng)該服藥的總次數(shù)×100%；

異點(diǎn)服藥率=一定期間內(nèi)肺結(jié)核患者離開首次登記管理的三級督導(dǎo)點(diǎn)到其他督導(dǎo)管理點(diǎn)服藥的例數(shù)/同期TBEDOTS管理的活動性肺結(jié)核患者總數(shù)×100%。

治療成功率=一定期間內(nèi)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)治愈和完成療程的肺結(jié)核患者數(shù)/同期TBEDOTS管理的活動性肺結(jié)核患者總數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者納入TBEDOTS管理的基本情況

二、肺結(jié)核患者納入TBEDOTS的服藥管理和發(fā)生不良反應(yīng)情況

2012—2015年，深圳戶籍患者的刷卡服藥率和請假確認(rèn)服藥率分別為75.18%(139 826/186 000)、98.31%(39 542/40 221)，明顯高于非深圳戶籍患者[71.14%(1 705 502/2 397 480)，96.55%(570 481/590 883)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1379.06，P=0.000；χ2=363.18，P=0.000)；深圳戶籍患者的漏服藥率和異點(diǎn)服藥率分別為3.57%(6632/186 000)、34.15%(347/1016)，明顯低于非深圳戶籍患者[5.07%(121 497/2 397 480)、76.52%(10 034/13 113)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=826.25，P=0.000；χ2=868.36，P=0.000)(表3)。

三、肺結(jié)核患者納入TBEDOTS管理的治療轉(zhuǎn)歸情況

2012—2015年，深圳戶籍患者的治療成功率(93.60%，951/1016)略高于非深圳戶籍患者(91.83%,12 042/13 113)，深圳戶籍患者的丟失率(0.49%,5/1016)明顯低于非深圳戶籍患者(2.55%,334/13 113)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.046；χ2=17.00，P=0.000)(表4)。

表1 2012—2015年肺結(jié)核患者納入TBEDOTS管理情況

注 由于患者例數(shù)不能有小數(shù)，所以三級督導(dǎo)點(diǎn)平均管理患者數(shù)為整數(shù)

討 論

目前我國主要采取全程督導(dǎo)和全程管理的方式進(jìn)行患者服藥管理，患者的服藥依從性為45%～84%[5-6]。由于患者通常固定在某一督導(dǎo)點(diǎn)管理，無法根據(jù)實(shí)際情況隨意變換督導(dǎo)點(diǎn)，因此不利于患者尤其是流動人口患者的服藥。另外督導(dǎo)管理員使用紙質(zhì)治療管理卡記錄患者服藥情況及訪視結(jié)果，無法實(shí)時掌握患者治療管理情況，也難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2011年我市率先建立了TBEDOTS，這種新型管理方式實(shí)現(xiàn)了對患者全程實(shí)時管理的模式，結(jié)核病患者“一人一卡”，“一卡”全市通用，患者可憑服藥ID卡，隨意到全市600多家三級督導(dǎo)點(diǎn)進(jìn)行服藥；督導(dǎo)管理人員可以實(shí)時掌握患者數(shù)量、監(jiān)控服藥情況和隨訪復(fù)查結(jié)果，并及時處理不良反應(yīng)。抗結(jié)核藥物管理實(shí)行內(nèi)通道配送，患者不直接攜帶藥物，而通過一級、二級督導(dǎo)管理員逐級配送到三級督導(dǎo)點(diǎn)。三級督導(dǎo)管理員定期核對藥品庫存與網(wǎng)絡(luò)庫存，確保藥品的持續(xù)不間斷供應(yīng)。

本研究顯示，2012—2015年深圳市肺結(jié)核患者納入TBEDOTS的管理率從85.77%提高到99.61%，除了小部分確診之后立即要求外地治療(返鄉(xiāng)治療)的患者之外，絕大部分患者均納入TBEDOTS進(jìn)行管理。2015年全市共有527家社區(qū)健康服務(wù)中心承擔(dān)結(jié)核病患者督導(dǎo)管理，每家平均管理7例患者，可見，管理壓力不大。

刷卡服藥率是直接反映DOT執(zhí)行情況的最有效指標(biāo)?；颊叱址嶪D卡在社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行刷卡服藥，提供了督導(dǎo)服藥的現(xiàn)場證據(jù)。2012—2015年肺結(jié)核患者刷卡服藥率從65.26%提高至75.94%，提升了10.68%；漏服藥率從8.64%下降至0.91%,下降了7.73%。說明TBEDOTS有效提高了患者督導(dǎo)服藥率，明顯減少了漏服藥率，一定程度上提升了患者治療的依從性。

患者流動性大是影響治療依從性的重要因素[7]。異點(diǎn)服藥率是間接反映患者市內(nèi)流動的重要指標(biāo)。2012—2015年肺結(jié)核患者異點(diǎn)服藥率從47.85%上升到87.97%，非深圳戶籍患者的異點(diǎn)服藥率(76.52%)明顯高于深圳戶籍患者(34.15%)；說明患者尤其是流動人口患者由于工作、生活和居住不穩(wěn)定等原因，往往無法長期在固定的社區(qū)健康服務(wù)中心服藥，而TBEDOTS有效地解決了這個問題，患者可憑服藥ID卡到全市任何一家社區(qū)健康服務(wù)中心刷卡服藥，其服藥信息通過電子網(wǎng)絡(luò)全市互通共享，因此可認(rèn)為TBEDOTS的設(shè)計(jì)較為人性化，既給患者帶來服藥便利，也提高了管理效率。

2012—2015年肺結(jié)核患者請假確認(rèn)服藥率96.66%,其中深圳戶籍患者的請假確認(rèn)服藥率(98.31%)明顯高于非深圳戶籍患者(96.55%)?；颊咭?yàn)槌霾?、短期返鄉(xiāng)或工作繁忙等原因無法到社區(qū)健康服務(wù)中心刷卡服藥，只要履行請假帶藥手續(xù)之后可以短期帶藥回家服用。社區(qū)健康服務(wù)中心督導(dǎo)管理員的請假權(quán)限不超過1周，在患者請假期間至少隨訪1次，并做好網(wǎng)絡(luò)訪視記錄和服藥確認(rèn)工作。實(shí)際查詢訪視記錄發(fā)現(xiàn)，社區(qū)健康服務(wù)中心督導(dǎo)管理員采取了電話、短信和微信等多種形式進(jìn)行隨訪。盡管陸峰等[8]報(bào)道手機(jī)短信管理肺結(jié)核患者明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，但由于督導(dǎo)管理員訪視患者確認(rèn)服藥無法獲取患者服藥的直接證據(jù)，建議今后采取更為先進(jìn)的手機(jī)視頻直接觀察治療(MDOT)[9-10]，以便患者服藥時錄制視頻并即時提交給督導(dǎo)管理員。

2012—2015年深圳戶籍患者的治療成功率(93.60%)略高于非深圳戶籍患者(91.83%)，不同年份活動性肺結(jié)核患者的治療成功率較為穩(wěn)定，無明顯的上升或下降趨勢。盡管非深圳戶籍患者的治療成功率略低于深圳戶籍患者，但明顯高于之前的報(bào)道(87.25%)[4]，說明TBEDOTS較為適合我市流動人口管理的實(shí)際情況。另外，非深圳戶籍患者的丟失率(2.55%)明顯高于深圳戶籍患者(0.49%)，提示流動人口肺結(jié)核患者的管理仍有改善的空間。

本研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病”的TBEDOTS管理模式是可行的。隨著互聯(lián)網(wǎng)視頻、智能手機(jī)APP終端、短信提醒系統(tǒng)和智能電子藥盒等移動醫(yī)療技術(shù)的涌現(xiàn)[11-15]，加強(qiáng)TBEDOTS與信息化管理技術(shù)的深入融合，進(jìn)一步推進(jìn)肺結(jié)核患者管理的精準(zhǔn)化，將是今后發(fā)展的趨勢。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)．北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．

[2] Bastian I，Stapiecon R，Coiebuncers R. Current thinking on the management of tubercuiosis.Curr Opin Pulm Med，2003，9(3)：186-192.

[3] Kirwan DE, Nicholson BD, Baral SC, et al. The social reality ofmigrant men with tuberculosis in Kathmandu: implications for DOT inpractice.Trop Med Int Health, 2009, 14(12):1442-1447.

[4] 管紅云，譚衛(wèi)國，楊應(yīng)周，等.《深圳市結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》實(shí)施效能評價(jià).中國防癆雜志，2013，35(9)：729-737.

[5] 胡瓊偉，徐凌忠，周成超，等．肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析．中國公共衛(wèi)生，2014，30(4):403-405．

[6] 陳妙玉，莫實(shí)德．肺結(jié)核患者治療依從性及其影響因素．廣西醫(yī)學(xué)，2015，37(1):78-81．

[7] 黃培生，賴曉宇，張東華．某區(qū)流動人口肺結(jié)核患者治療依從性的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析．臨床研究，2015，13(15):164-165．

[8] 陸峰，徐紅，符劍.應(yīng)用手機(jī)短信管理肺結(jié)核患者依從性調(diào)查與分析.中國防癆雜志，2012，34(10):651-654.

[9] 房宏霞，謝艷光，秦玉寶，等. 手機(jī)在結(jié)核病患者治療管理中的應(yīng)用.中國防癆雜志，2015，37(9):966-970.

[10] Garfein RS,Collins K,Munoz F,et al. Feasibility of tuberculosis treatment monitoring by video directly observed therapy:a binational pilot study.Int J Tuberc Lung Dis,2015,19(9):1057-1064.

[11] 崔哲哲．結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)信息化管理研究進(jìn)展．廣西醫(yī)學(xué)，2015，37(11)：1648-1650，1667.

[12] Krueger K，Ruby D，Cooley P，et al．Videophone utilizationas an alternative to directly observed therapy for tuberculosis．Int J Tuberc Lung Dis，2010，14(6): 779-781．

[13] 何珊，何睿欣，梁振．服藥提醒 APP的開發(fā)及其提高服藥依從性的研究．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，52(2)：295-298．

[14] 劉宇紅，杜建，唐神結(jié)，等．信息化與結(jié)核病防治．結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5(1):12-13．

[15] 馬艷，杜建，劉宇紅，等．移動醫(yī)療在結(jié)核病患者管理中的作用．中國防癆雜志，2016，38(7):527-530.

(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis on managing treatment effect of tuberculosis based on the Electronic Network Supervision Management System in Shenzhen

GUAN Hong-yun, TAN Wei-guo, YANG Ying-zhou, LYü De-liang, WU Qing-fang, ZHUO Zhi-peng, LI Ming-zhen.

Shenzhen Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518020, China

YANG Ying-zhou, Email: szyyz@china.com

Tuberculosis，pulmonary； Universal precautions； Community networks； Health services administration； Outcome assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.007

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2012ZX10004-903)；深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20150402151501944)

518020 深圳市慢性病防治中心

楊應(yīng)周，Email：szyyz@china.com

2017-04-01)