梁麗 何畏 吳桂輝

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·病例報告·

鼻咽癌患者放射-化學(xué)治療后致肺結(jié)核復(fù)發(fā)及舌與全身多部位結(jié)核一例

梁麗 何畏 吳桂輝

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的傳染性疾病。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球結(jié)核病報告顯示，結(jié)核病仍然是全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅之一，2015年全球估計約有1040萬例新發(fā)結(jié)核病患者，約140萬例死于結(jié)核病[1]。結(jié)核病可以發(fā)生在除指甲、毛發(fā)以外的身體各個器官，最常見的器官是肺臟，口腔并不是結(jié)核病常見的好發(fā)部位，其發(fā)病率大約占結(jié)核病發(fā)病率的0.1%～5.0%[2]。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心2016年收治了1例鼻咽癌放射-化學(xué)治療后致肺結(jié)核復(fù)發(fā)及舌與全身多部位結(jié)核患者，茲報告如下。

臨床資料

患者，男，65歲。以“右舌部包塊伴疼痛6個月”為主訴，于2016年8月15日入住成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心。

既往診療過程：2006年患者因“咳嗽”曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺結(jié)核”，予以抗結(jié)核藥物治療(具體方案不詳)1年；胸部CT復(fù)查顯示，肺部病灶完全吸收，肺結(jié)核治愈后遵醫(yī)囑停藥。2012年患者因“右耳悶塞感”在解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院就診，行病理活檢后診斷為鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌，予以順鉑(60 mg/次，1次/d)，靜脈滴注治療6周，并對鼻咽部原發(fā)病灶、頸部腫大淋巴結(jié)、咽后部淋巴結(jié)、咽后部淋巴引流區(qū)、上頸部淋巴結(jié)、下頸部淋巴結(jié)等高危區(qū)進(jìn)行了30次放療。此后3年患者定期在成都軍區(qū)總醫(yī)院復(fù)診，未發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。否認(rèn)糖尿病、HIV感染及自身免疫性疾病病史。2016年6月患者出現(xiàn)右舌部包塊，感到疼痛不適，伴局部燒灼感，自服用“華素片、維生素B2”后舌體包塊無消退，自覺舌體疼痛放射至右耳根，影響進(jìn)食及言語，至四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸部腫瘤科住院治療。體格檢查：右前舌2/3處和左前舌1/3處各查見多枚包塊，最大的包塊約4.0 cm×4.0 cm，包塊質(zhì)地柔韌，邊界不清，向基底層浸潤，包塊表面呈菜花狀，向下靠近舌頜溝，舌體活動稍受限制。正電子發(fā)射計算機(jī)體層攝影-CT(positron emission tomography-computed tomography-CT，PET-CT)檢查顯示：舌體右前方18F-FDG(2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖)攝取值異常增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value，SUV)為9.9，相應(yīng)部位舌體僵硬，可見邊界不清的腫塊。左側(cè)頜下及右側(cè)頸后三角分別見1枚18F-FDG攝取值異常增高的淋巴結(jié)，最大SUV為9.0，CT檢查顯示上述淋巴結(jié)最大者約20 mm×11 mm。雙側(cè)上頸部數(shù)個淋巴結(jié)呈對稱性改變，18F-FDG攝取值輕度增高，最大SUV為2.5，上述淋巴結(jié)未見腫大。雙肺彌漫分布大小不等的結(jié)節(jié)、實變及片狀磨玻璃樣密度影，以上肺野為主，邊界不清，結(jié)節(jié)呈小葉中心型分布，部分伴有鈣化灶，雙肺病灶18F-FDG攝取值異常增高，最大SUV為7.7。腹盆腔小腸壁見多處局灶性18F-FDG攝取值異常增高灶，最大SUV為11.2。腹盆腔小腸系膜可見多發(fā)淋巴結(jié)18F-FDG攝取值異常增高，CT所示上述淋巴結(jié)最大約18 mm×7 mm。舌、雙肺、腸道、頸胸腹部淋巴結(jié)病變考慮：肉芽腫性炎？其他？診斷為：(1)舌鱗癌(2)鼻咽癌術(shù)后，考慮患者舌體包塊范圍極大，手術(shù)難以徹底切除，建議患者至院外行放射-化學(xué)治療。

圖1 患者2016年8月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院的活檢組織病理切片報告：右側(cè)舌體肉芽腫性炎，疑為結(jié)核(HE ×100) 圖2 患者抗結(jié)核藥物治療前，右側(cè)舌邊緣見散在包塊，大小約0.4 cm×0.7 cm，舌面有較多白色分泌物 圖3，4 患者于2016年8月17日在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心行胸部CT檢查，顯示雙肺散在斑點、斑片影，病灶密度不均，邊界模糊，右下肺可見空洞形成

2016年8月1日患者右側(cè)舌體逐漸出現(xiàn)潰瘍，轉(zhuǎn)至四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就診。體格檢查：右側(cè)舌體潰瘍面積約5 cm×6 cm，累及左舌，質(zhì)地堅硬。行右側(cè)舌體病理活檢提示：肉芽腫性炎，疑為結(jié)核(圖1)。

本次入院診治過程：2016年8月15日患者轉(zhuǎn)至我院住院治療，體格檢查：患者口唇紅潤，伸舌居中，右側(cè)舌邊緣可見散在包塊，包塊約綠豆大小，可見較多白色分泌物，右舌前2/3處可見一條長約1 cm的病理活檢切口(圖2)。輔助檢查：胸部CT檢查見雙肺散在點結(jié)狀、斑片狀索條影，病灶密度不均，邊界模糊，右下肺可見空洞形成(圖3，4)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗陰性；痰抗酸桿菌檢查3次均為陰性；痰結(jié)核分枝桿菌PCR檢測檢出結(jié)核分枝桿菌；舌活檢處分泌物結(jié)核分枝桿菌PCR檢測檢出結(jié)核分枝桿菌；痰結(jié)核分枝桿菌耐藥位點檢測：對利福平、異煙肼均敏感；痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(BACTEC MGIT 960)顯示結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、卷曲霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸均敏感；結(jié)核抗體(血清)陽性。彩色超聲檢查顯示右側(cè)胸腔肋膈角探及深約0.6 cm的液性暗區(qū)，心包腔探及液性暗區(qū)，前心包及心尖部最寬處約0.8 cm；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，左側(cè)最大約1.4 cm×0.5 cm，右側(cè)最大約1.6 cm×0.6 cm。腹腔淋巴結(jié)腫大，最大直徑約1.7 cm×0.8 cm。外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測：CD3+T淋巴細(xì)胞計數(shù)212個/μl、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)126個/μl(正常標(biāo)準(zhǔn)：CD3+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為770～2041個/μl；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為441～1123個/μl)。HIV抗體初篩陰性。診斷為：(1)舌結(jié)核；(2)繼發(fā)性肺結(jié)核，雙側(cè)上、中、下肺野均受侵，并可見右下肺空洞，涂陰培陽，復(fù)治；(3)結(jié)核性多漿膜腔積液(心包腔、右側(cè)胸腔)？(4)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核？(5)腹腔結(jié)核？入院后暫定采用2H-R-E-Z-S/10H-R-E-Z方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，其中異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺1.5 g/次，1次/d；鏈霉素75萬U，肌內(nèi)注射，1次/d；醋酸潑尼松30 mg/次，1次/d(每7 d減量5 mg，或根據(jù)患者心包腔積液情況逐漸減量)，以及給予保肝、益口漱口液等對癥治療。對患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療1周后舌面分泌物較前明顯減少；胸部彩色超聲復(fù)查：右側(cè)胸腔積液完全吸收，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療，醋酸潑尼松逐漸減量直至停用。2017年4月17日患者來我院復(fù)診，患者舌部包塊已完全消失，舌體已無疼痛，偶有麻木感，舌體已無白色分泌物，病理活檢切口愈合良好；門診胸部CT復(fù)查：雙肺病灶明顯吸收，空洞閉合。心臟彩色超聲復(fù)查：心包腔可探及液性暗區(qū)，位于心尖部，深約0.4 cm；提示心包腔積液有所減少，但未完全吸收，考慮與抗結(jié)核藥物治療療程未滿有關(guān)，目前患者仍處于隨訪中。

討 論

口腔結(jié)核在臨床上比較少見，與其他結(jié)核病相比發(fā)病率極低，極易造成漏診、誤診?？谇唤Y(jié)核常累及舌，其次是腭、唇、頰黏膜、牙齦[3]，唾液腺、扁桃腺、懸雍垂也可被累及[4]，下頜嵴(牙槽黏膜)卻極少被累及[5]?？谇唤Y(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣，最常見的是難以愈合的潰瘍，也可以表現(xiàn)為瘤狀、肉芽腫、裂紋、咽喉部的結(jié)核性骨髓炎。結(jié)核性口腔潰瘍常常是單個，而不是多個，潰瘍可為呈硬化的、不規(guī)則的深部壞死。盡管肺結(jié)核患者的舌體常暴露于具有高傳染性的痰液中，但臨床上舌結(jié)核發(fā)病率極低。舌的自我保護(hù)機(jī)制發(fā)揮著極其重要的作用，舌黏膜由復(fù)層扁平上皮細(xì)胞與固有層組成，縱行、橫行及垂直走行的骨骼肌纖維束交織構(gòu)成舌肌，舌根部黏膜內(nèi)的許多淋巴小結(jié)構(gòu)成舌扁桃腺。唾液腺分泌的唾液中溶菌酶及免疫球蛋白具有殺菌和殺病毒的作用，以及保護(hù)和清潔口腔的作用。慢性炎癥及創(chuàng)傷可以破壞舌的自我保護(hù)機(jī)制，增加感染的風(fēng)險。

此例患者右舌部包塊伴疼痛長達(dá)6個月，舌部開始出現(xiàn)包塊時患者未予重視。先后就診于頭頸部腫瘤科、口腔科，最后行病理活檢后得以明確診斷。筆者就患者診治過程及體會進(jìn)行介紹。

(1)患者此次以舌部包塊伴疼痛為主要臨床表現(xiàn)，患者發(fā)病隱匿、病史長達(dá)6個月，僅有舌部包塊伴疼痛、舌體潰瘍的癥狀，臨床診斷存在一定困難，極易診斷為舌鱗癌。結(jié)合患者既往曾患肺結(jié)核、并且有鼻咽癌的放射-化學(xué)治療史，放射-化學(xué)治療可導(dǎo)致患者的免疫力降低，CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)均明顯降低，有結(jié)核病復(fù)發(fā)及再感染的可能。舌部出現(xiàn)包塊可考慮感染結(jié)核分枝桿菌的可能，也應(yīng)警惕鼻咽癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、舌鱗癌的可能，此時進(jìn)行病變舌體的病理活檢是極其關(guān)鍵的。此例患者通過舌體病理活檢、舌面分泌物PCR檢測結(jié)核分枝桿菌及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，明確了舌結(jié)核、肺結(jié)核的診斷。(2)患者此次結(jié)核病灶包括舌、肺、心包腔、右側(cè)胸膜腔、腹腔、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，呈多部位分布。盡管患者雙肺病灶廣泛且有空洞形成，患者仍沒有咳嗽、咯痰、咯血等呼吸道癥狀，以及低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，僅有舌部包塊伴疼痛的癥狀。因此，對于既往有肺結(jié)核病史，并有腫瘤的放射-化學(xué)治療史的患者，應(yīng)警惕結(jié)核病的復(fù)發(fā)或再感染。因患者免疫力較低，患者結(jié)核病灶可能呈多部位分布，應(yīng)盡可能地完善各種檢查，明確結(jié)核病灶部位，根據(jù)患者的個體情況，制定個性化的抗結(jié)核藥物治療方案及療程。(3)本例患者舌體包塊向基底層浸潤，包塊表面呈菜花狀及潰瘍狀改變。臨床上需與口腔結(jié)核性潰瘍相鑒別的疾病包括：創(chuàng)傷性潰瘍、口瘡性潰瘍、咽峽炎、放射菌病、舌癌。因此，病變組織的病理活檢至關(guān)重要，并應(yīng)完善舌體潰瘍處分泌物的抗酸染色涂片、分枝桿菌DNA檢測、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，以及血紅細(xì)胞沉降率、血清結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗等檢查，以排除結(jié)核病的可能。(4)本例患者除發(fā)現(xiàn)舌結(jié)核外，還同時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性胸膜炎、腹腔結(jié)核、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，為多部位分布的結(jié)核病。結(jié)合患者2006年曾診斷為肺結(jié)核，屬于遠(yuǎn)期復(fù)治結(jié)核病患者，行痰結(jié)核分枝桿菌耐藥位點檢測，未提示對異煙肼、利福平耐藥，予以2H-R-E-Z-S/10H-R-E方案進(jìn)行抗結(jié)核治療。療程暫定12個月，根據(jù)患者病情酌情延長療程。(5)該例患者右側(cè)舌體病理活檢提示：肉芽腫性炎，舌活檢處分泌物PCR檢測檢出結(jié)核分枝桿菌；痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定證實為結(jié)核分枝桿菌；胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核，有空洞形成，舌結(jié)核可能由空洞性肺結(jié)核直接播散所致。對于痰菌或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生及健康，避免舌的慢性創(chuàng)傷及炎癥，以降低舌感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.024

結(jié)核病患者腸道菌群的多樣性及其作用的研究(2015-HM01-00074-SF)

610066 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核感染科

吳桂輝，Email：wghwgh2584@sina.com

2017-02-08)