李春燕 宋愛華 夏引芳 顧柳娜 韓玉琴 陳 貽

·臨床護(hù)理·

延伸護(hù)理服務(wù)對(duì)老年糖尿病患者夜間低血糖的影響

李春燕 宋愛華*夏引芳 顧柳娜 韓玉琴 陳 貽

目的 探討通過開展延伸護(hù)理服務(wù)，降低老年糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生率。方法 選取2015年1月至6月門診及住院的老年2型糖尿病患者80例，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組最終完成研究38例，對(duì)照組39例。對(duì)照組給予常規(guī)教育，觀察組在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上開展延伸護(hù)理服務(wù)，落實(shí)延伸護(hù)理服務(wù)的實(shí)施方案。兩組患者均隨訪6個(gè)月后，比較干預(yù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）值、低血糖事件的發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者HbA1c值及低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后觀察組HbA1c值、低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.001）。結(jié)論 開展延伸護(hù)理服務(wù)明顯地改善了患者糖代謝指標(biāo)，有效降低了老年糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生率，為糖尿病患者的治療提供了安全保障。

延伸護(hù)理 老年 糖尿病 夜間低血糖

據(jù)報(bào)道，>60歲老年人糖尿病發(fā)病率已>20.4%［1］。低血糖是糖尿病治療過程中常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一［2］。患者在住院期間通常監(jiān)測八點(diǎn)血糖，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，及時(shí)予以糾正。但出院后患者發(fā)生了夜間低血糖反應(yīng)，如持久而嚴(yán)重的低血糖不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正，就會(huì)導(dǎo)致腦功能的損害，嚴(yán)重者會(huì)危及生命［3］。前期調(diào)查2014年6~12月住院老年糖尿病患者68例，出院后夜間低血糖發(fā)生率達(dá)56.78%。因此，加強(qiáng)老年糖尿病患者夜間低血糖反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理迫在眉睫。延伸護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者出院指導(dǎo)的連續(xù)和協(xié)調(diào)性，將護(hù)理服務(wù)延伸至家庭以及社區(qū)，使患者能夠得到持續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)預(yù)防或減少高?；颊叩臓顩r惡化［4］。因此，如何有效地將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭成為迫切解決的問題，本資料旨在探析實(shí)施院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，應(yīng)用于老年糖尿病患者，并取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇在2015年1~6月本院內(nèi)分泌科住院2型糖尿病患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）；年齡≥60歲的老年糖尿病患者；糖尿病確診>1年；接受降糖藥物治療；居住于金匯、光明、青村社區(qū)；自愿參加本研究，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙者，以及精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組予常規(guī)出院指導(dǎo)：其中男22例，女18例；平均年齡（61.52±11.13）歲；小學(xué)以下22例，初中11例，高中5 例，大專以上2 例；2型糖尿病平均病程（5.72±4.19）年；其中，應(yīng)用胰島素治療者18 例，口服藥配合胰島素治療14例；口服降糖藥治療8例。觀察組出院后給予延伸護(hù)理服務(wù)：其中男21例，女19例；平均年齡（62.11±12.11）歲；小學(xué)以下21例，初中11例，高中5 例，大專以上3 例；2型糖尿病平均病程（6.01±3.98）年，其中應(yīng)用胰島素治療者19 例，口服藥配合胰島素治療13例，口服降糖藥治療8例。兩組患者一般資料、低血糖發(fā)生率、糖化血紅蛋白（HbAlc）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。實(shí)施過程中觀察組2例患者因并發(fā)腦卒中退出，對(duì)照組1例患者因遷徙退出，最終完成研究觀察組38例、對(duì)照組39例。

1.2 研究方法 兩組患者均建立健康資料檔案、履行告知義務(wù)并簽署知情同意書；兩組患者按內(nèi)分泌科常規(guī)治療護(hù)理和健康教育，出院后隨訪6個(gè)月。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)糖尿病健康教育，內(nèi)容由糖尿病?？平逃o(hù)士根據(jù)《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》［5］制定成PPT（通過糖尿病護(hù)理專家指導(dǎo)），每周集體授課，內(nèi)容包括：糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、心理干預(yù)、自我管理教育、低血糖預(yù)防及救治等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后低血糖的發(fā)生率 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后低血糖的發(fā)生率［n（%）］

2.2 兩組患者干預(yù)前后HbA1c水平比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平比較［%，（x±s）］

3 討論

3.1 延伸護(hù)理服務(wù)明顯改善了代謝指標(biāo) 本資料結(jié)果顯示，觀察組HbA1c水平低于對(duì)照組。通過組建糖尿病教育護(hù)理小組，明確職責(zé)，落實(shí)了延伸護(hù)理服務(wù)方案。以糖尿病教育專職護(hù)士為主導(dǎo)，通過社區(qū)護(hù)士、內(nèi)分泌醫(yī)生、營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)的合作，糖尿病患者健康教育手冊(cè)，圖文并茂，易于患者接受掌握。出院前進(jìn)行個(gè)體化全面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果及治療的需要與患者一同確定教育需求，制訂教育計(jì)劃并建立健康檔案，教學(xué)中注重患者全程參與，情景互動(dòng)教育，提高應(yīng)對(duì)技能。同時(shí)鼓勵(lì)家屬的參與，更好地管理疾病。通過院內(nèi)外人文關(guān)懷，患者和家屬的高度重視，使自我管理教育做到連續(xù)性，改變患者的行為，從而改善患者HbA1c水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。前期研究顯示［7-9］，利用看圖對(duì)話工具、同伴支持教育能提高患者自我管理能力，有利于血糖的控制。

3.2 有效降低了夜間低血糖發(fā)生率 低血糖是糖尿病患者在降糖治療過程中的常見不良反應(yīng)，發(fā)生一次嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，誘發(fā)了心腦血管的事件，也許會(huì)抵消長期的血糖穩(wěn)定所帶來的益處。通過教育指導(dǎo)改變了患者的理念。以前認(rèn)為糖尿病患者只有血糖高，不會(huì)發(fā)生低血糖，即使發(fā)生低血糖是好事，可以放開吃，而過量攝入食物以緩解低血糖導(dǎo)致的不適，會(huì)引起餐后血糖升高。

通過教育后，對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)明顯提高。而常規(guī)護(hù)理組老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率高于觀察組。落實(shí)延伸護(hù)理服務(wù)方案，建立隨訪檔案，指導(dǎo)患者每天記錄監(jiān)測日記（飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測，發(fā)生的意外事件及時(shí)分析，調(diào)整藥物劑量）。監(jiān)測睡前血糖如<6mmol/L，指導(dǎo)臨睡前喝一袋牛奶或者15g含糖食物，以提高血糖水平，防止低血糖發(fā)生。告知患者不能為追求血糖達(dá)標(biāo)，而隨意的加大降糖藥物或胰島素的劑量，運(yùn)用示教與回示教的方法指導(dǎo)患者規(guī)范注射胰島素；指導(dǎo)患者及家屬明確飲食控制的重要性，做到總量控制，少量多餐，品種多樣化；不能因?yàn)榭刂蒲嵌鴾p少主食攝入；飯后1h運(yùn)動(dòng)，避免空腹運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)30min/次，3~5次/周，以快走為主，運(yùn)動(dòng)后最大心率=170-年齡。外出攜帶糖尿病疾病情況卡片及糖果等。本資料顯示，延伸護(hù)理后低血糖現(xiàn)象顯著減少，甚至可避免嚴(yán)重低血糖發(fā)生，為糖尿病患者的治療提供安全保障。

綜上所述，開展以患者為中心的醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的延伸護(hù)理服務(wù)，通過互動(dòng)式情景教育，該學(xué)習(xí)模式激發(fā)了老年糖尿病患者學(xué)習(xí)的熱情，患者能主動(dòng)全程參與糖尿病健康教育，有效地提高了健康教育效果，是一種簡單有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的慢病管理模式。但是研究小組只開展幾個(gè)社區(qū)，樣本量的不足，今后課題組加強(qiáng)專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)，同時(shí)還需延長隨訪時(shí)間，檢驗(yàn)延伸護(hù)理服務(wù)教的長期效果，為慢性病的管理模式提供依據(jù)。

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Objective To investigate the incidence rate of nocturnal hypoglycemia reduction of old patients with diabetes through the implementation of extended care service. Methods 80 cases of old patients with type 2 diabetes who were treated and hospitalized from January 2015 to June in our hospital were selected，then equally divided into observation group and control group through using random number method.Finally，38 cases were studied in observation group，while 39 cases in control group. The old patients with diabetes were divided into two groups through random number method. The conventional education was carried out in control group，while the extended care service was implemented in observation group on the basis of patients in both two groups for 6 months，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia events were compared after intervention. Results Before intervention，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia in two groups had no signif i cant difference（P>0.05）. After intervention，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia in observation group were signif i cantly lower than that in control group（P<0.001）. Conclusion The patients’ sugar metabolic index is signif i cantly improved through the implementation of extended care service. Also，the occurrence of nocturnal hypoglycemia of old patients with diabetes is effectively reduced，which provides the security for the treatment of patients with diabetes.

Extended care Agedness Diabetes Nocturnal hypoglycemia

上海市奉賢區(qū)科委基金項(xiàng)目（奉科20151108）

201499 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院

*通信作者患者出院前2d由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，針對(duì)存在問題對(duì)家屬和患者進(jìn)行指導(dǎo)。每人發(fā)放糖尿病健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)出院后的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測等。出院后6個(gè)月內(nèi)每月電話隨訪。告知患者本院每周糖尿病教育課堂、每月糖尿病俱樂部、每月社區(qū)講座時(shí)間，鼓勵(lì)他們積極參與，共同管理好疾病。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，組建延伸護(hù)理小組，制定延伸護(hù)理實(shí)施方案。（1）組建延伸護(hù)理小組：成立由內(nèi)分泌護(hù)士長為主導(dǎo)延伸護(hù)理小組，成員包括糖尿病專業(yè)護(hù)士3名、內(nèi)分泌醫(yī)師1名及本院資源縱向整合的三家社區(qū)護(hù)士6名（要求：自愿參加，熱愛本專業(yè)；溝通協(xié)調(diào)表達(dá)能力好）。具體分工：護(hù)士長全面負(fù)責(zé)延伸護(hù)理的實(shí)施和組織管理，制定患者出院后延伸護(hù)理服務(wù)流程，協(xié)調(diào)開展過程中出現(xiàn)的各種問題等。對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)。醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定健康指導(dǎo)方案修訂，疑難問題的解答；社區(qū)護(hù)士主要對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者每天記錄飲食運(yùn)動(dòng)、用藥及監(jiān)測、發(fā)生的不良事件（高低血糖、遺忘服藥及注射胰島素等）及代謝指標(biāo)復(fù)查的日期。（2）制定延伸護(hù)理實(shí)施方案：出院前2d：責(zé)任護(hù)士完成個(gè)體化護(hù)理評(píng)估，建立健康資料檔案；對(duì)患者及其家屬開展健康教育講座，認(rèn)識(shí)糖尿病和低血糖的危害；并聯(lián)絡(luò)社區(qū)護(hù)士，告知患者的基本情況。出院后1周和2周：責(zé)任護(hù)士和社區(qū)護(hù)士家庭訪視（家屬支持程度；患者心理和康復(fù)情況；患者或家屬對(duì)血糖達(dá)標(biāo)管理，低血糖危害、預(yù)防和急救措施等知識(shí)掌握情況）。出院后每個(gè)月：①人文關(guān)懷，每月第2或3周護(hù)士長、醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和社區(qū)護(hù)士家庭訪視和評(píng)估；②社區(qū)健康教育講座（心理干預(yù)、合理飲食和運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、藥物治療、低血糖對(duì)心腦血管的危害性）；③護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士解答社區(qū)護(hù)士的疑難問題；④患者和家屬參加院糖尿病教育課堂、俱樂部、護(hù)理門診咨詢等（要求：語言通俗易懂、結(jié)合臨床病例、形式互動(dòng)）；⑤每月第1周責(zé)任護(hù)士電話個(gè)體化指導(dǎo)，20~30 min/次。了解病情，評(píng)估患者遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者干預(yù)后的HbA1c水平。依據(jù)2013年的《中國2型糖尿病防治指南》［6］，HbA1c控制目標(biāo)為<7%。低血糖的評(píng)定：2005 年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）低血糖分兩型：（1）癥狀性低血糖：臨床低血糖典型發(fā)作且血糖<3.9mmol/L。（2）相對(duì)低血糖：有典型低血糖的癥狀，但是血糖>3.9 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。