褚永權(quán) 唐 堅(jiān) 陳自強(qiáng) 陳 亮 錢曉宇 陸松春

維生素D測(cè)定預(yù)測(cè)全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的價(jià)值

褚永權(quán) 唐 堅(jiān) 陳自強(qiáng) 陳 亮 錢曉宇 陸松春

目的 探討術(shù)前維生素D測(cè)定在早期預(yù)測(cè)全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥中的臨床價(jià)值。 方法 術(shù)前檢測(cè)220例接受全甲狀腺切除術(shù)患者血清維生素D水平，分析其與術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 220例全甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為 58.18%，其中維生素D缺乏者（<20ng/ml）低鈣血癥的發(fā)生率為62.5%，高于維生素D正常者（>20ng/ml）46.7%。維生素D缺乏者的術(shù)前平均PTH值為（17.40±4.6）pg/ml，維生素D正常水平者的術(shù)前PTH值為（16.18±3.6）pg/ml。維生素D作為術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為62.5%、53.3%及60.0%。結(jié)論 全甲狀腺切除術(shù)后維生素D與術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生存在較強(qiáng)的相關(guān)性，術(shù)前維生素D測(cè)定可以作為預(yù)測(cè)全甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的指標(biāo)。

維生素D 全甲狀腺切除術(shù) 低鈣血癥

隨著甲狀腺癌發(fā)病率的升高［1］，每年接受全甲狀腺切除術(shù)的患者人數(shù)亦不斷上升。全甲狀腺術(shù)后造成甲狀旁腺功能低下，繼而引發(fā)低鈣血癥，是全甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為18%~54%，主要表現(xiàn)為口唇及手足麻木、抽搐，重者可出現(xiàn)暈厥、喉痙攣、心律失常等。甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）通過腎內(nèi)羥化酶催化25羥基維生素D3轉(zhuǎn)化為活性更強(qiáng)的1，25羥基維生素D3，加速腸道鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)鈣離子吸收［2］。維生素D作為鈣離子調(diào)節(jié)通路中的重要一員，是目前研究的熱點(diǎn)。為探討維生素D與全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)性，本研究檢測(cè)220例全甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)前血清維生素D及術(shù)后24h血鈣，旨在探討維生素D的測(cè)定對(duì)于早期預(yù)測(cè)全甲狀腺切除術(shù)后患者低鈣血癥發(fā)生的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)本院腫瘤外科2011年1月至2014年12月間行全甲狀腺切除術(shù)患者，共220例，均為同一高年制醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無甲狀腺疾病史及甲狀旁腺功能亢進(jìn)病史；術(shù)前血鈣、血磷和血鎂水平均正常；術(shù)前未服用鈣劑及維生素D制劑；無基礎(chǔ)疾??；患者年齡<70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能不全、骨質(zhì)疏松患者；服用激素類藥物者。其中男69例，女151例；平均年齡45.15歲。甲狀腺癌患者158例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者62例。甲狀腺癌患者均行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，良性患者僅行雙側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。全甲狀腺切除患者均爭(zhēng)取原位保留雙側(cè)甲狀旁腺。

1.2 低鈣血癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)低鈣癥狀，和/或術(shù)后血清鈣值<2.0mmol/L視為低鈣血癥，持續(xù)6個(gè)月低鈣血癥視為永久性低鈣血癥。低鈣血癥臨床表現(xiàn)包括：口周麻木，雙手及雙足麻木，手足強(qiáng)直，或出現(xiàn)抽搐癥狀。

1.3 全甲狀腺切除術(shù)后預(yù)防低鈣血癥原則 為避免補(bǔ)鈣對(duì)于血鈣測(cè)定的影響。如在手術(shù)當(dāng)日未出現(xiàn)臨床癥狀的，不予以補(bǔ)鈣。如出現(xiàn)手足麻木或者抽搐，則予以10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈滴注，并于術(shù)后第1天復(fù)查血清鈣及甲狀旁腺素，復(fù)查完后予以口服鈣爾奇D及骨化三醇補(bǔ)鈣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況 220例全甲狀腺葉切除術(shù)患者中，雙側(cè)甲狀腺癌患者114例，占51.8%。220例全甲腺切除術(shù)患者術(shù)后24h出現(xiàn)血鈣<2.0mmol/L者113例，42例患者出現(xiàn)口角、手足麻木等輕微臨床癥狀，低鈣血癥的發(fā)生率58.18%。所有患者隨訪>6個(gè)月，服用鈣片及骨化三醇后癥狀均消失，永久性低鈣血癥1例。

2.2 術(shù)前維生素D水平與低鈣血癥關(guān)系 術(shù)后發(fā)生低鈣血癥患者的術(shù)前維生素D水平為（16.31±3.7）ng/ml，低于血鈣正?；颊叩男g(shù)前維生素D水平（17.86±4.9）ng/ml（t=2.577，P<0.05）。維生素D缺乏者的術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為62.5%，相比維生素D充足者的術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為46.7%，P<0.05。且術(shù)后甲狀旁腺功能水平與術(shù)前維生素D水平有關(guān)，術(shù)前維生素D缺乏的患者術(shù)后甲狀旁腺素高于維生素D充足的患者［（17.40±4.6）VS（16.18±3.6）］，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 測(cè)定術(shù)前維生素D與術(shù)后PTH對(duì)于低鈣血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 以術(shù)前維生素D<20ng/ml或術(shù)后PTH<15pg/ml，或者兩者聯(lián)合檢測(cè)為指標(biāo)，診斷全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值的結(jié)果見表1。

表1 全甲狀腺切除術(shù)后血清PTH及維生素D檢測(cè)預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的分析（%）

3 討論

低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道［3］甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺誤切率高達(dá)16.4%，甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為4%。本研究全甲狀腺切除術(shù)患者220例，128例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，低鈣血癥發(fā)生率為58.18%。Davide Inversini等［4］研究了260例全甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后PTH<10pg/ml是預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥最敏感和特異的指標(biāo)。術(shù)后48h后，PTH的變化與血鈣變化直接相關(guān)。如果全甲狀腺術(shù)后3~6h血清PTH仍>10pg/ml，則認(rèn)為該患者不會(huì)發(fā)生低鈣血癥。還有學(xué)者［5］通過術(shù)后1h PTH的變化來預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。目前通過檢測(cè)PTH來預(yù)測(cè)低鈣血癥的發(fā)生，其敏感性較高，但仍不能完全準(zhǔn)確地判斷低鈣血癥的發(fā)生。大部分結(jié)論表明［6］術(shù)后PTH<6~15 ng/L時(shí)是預(yù)測(cè)低鈣血癥較可靠的方法，診斷的靈敏度為71%~100%，特異度為84%~100%。澳大利亞內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)制定了相關(guān)診療指南［7］，分析顯示術(shù)后通過PTH判斷低鈣血癥的敏感性為92.6%，特異性為70.7%，陽性預(yù)測(cè)值為92.3%，價(jià)值有限。

維生素D是脂溶性維生素［8］，是血鈣調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)中的重要一員。PTH可以強(qiáng)化腎內(nèi)羥化酶的催化活性，使25-羥化維生素D3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-雙羥維生素D3，生物活性增高3~5倍。1，25-雙羥維生素D3可促使腎臟中磷排出，鈣在腎小管中再吸收；在骨骼組織中，將鈣從骨骼中動(dòng)員出來，同時(shí)促進(jìn)腸道對(duì)Ca2+的吸收，達(dá)到調(diào)節(jié)血漿鈣磷平衡的作用。血鈣與PTH及1，25-（OH）2-維生素D3之間存在反饋調(diào)節(jié)通路。研究結(jié)果認(rèn)為維生素D水平<20ng/ml為維生素D缺乏，<30ng/ml為維生素D不足。對(duì)于維生素D缺乏患者，術(shù)后不能單憑PTH值的變化來預(yù)測(cè)低鈣血癥的發(fā)生［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前維生素D缺乏的患者術(shù)后甲狀旁腺素水平高于維生素D充足的患者，與上述研究結(jié)論相一致。Amir H. Sam等［11］研究了74例行甲狀腺全切或次全切的患者，對(duì)于維生素D充足的患者，PTH預(yù)測(cè)甲狀旁腺功能低下的敏感性為93%，而對(duì)于維生素D缺乏的患者，PTH預(yù)測(cè)甲狀旁腺功能低下的敏感性68%。本研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏者的術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為62.5%，維生素D充足者的術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率為46.7%。因此，對(duì)于這部分維生素D缺乏的患者通常其PTH水平會(huì)高于正常范圍，如單純通過檢測(cè)其術(shù)后PTH值不能全面評(píng)估患者的缺鈣癥狀。

本研究顯示，維生素D檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的敏感性、特異性及陽性預(yù)測(cè)值分別為62.5%、53.3%以及78.1%。聯(lián)合檢測(cè)PTH及維生素D，對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥，有更高的敏感性與特異性。國內(nèi)人群普遍存在維生素D缺乏，所以指導(dǎo)全甲狀腺術(shù)后補(bǔ)鈣具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的患者更容易發(fā)生低鈣血癥，對(duì)于維生素D<20ng/ml的患者術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充鈣劑及骨化三醇，可以降低術(shù)后低鈣癥狀的發(fā)生，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少再入院機(jī)會(huì)。同時(shí)檢測(cè)維生素D與PTH變化，可以提高診斷的敏感性和特異性，術(shù)前維生素D檢測(cè)可以作為診斷全甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的指標(biāo)之一。

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Objective To investigate the early predictive significance of Vitamin D determination in patients with hypocalcemia after total thyroidectomy. Methods A total of 220 patients who underwent total thyroidectomy were enrolled，and Vitamin D levels were determined preoperation. Results Among the 220 patients underwent total thyroidectomy，the incidence of postoperative hypocalcemia was 58.18%，and the incidence of hypocalcemia was 62.5% in Vitamin D deficient patients，higher than the patients with vitamin D sufficient. The preoperative parathyroid hormone was 17.40±4.6 pg/ml in Vitamin D deficient patients，and 16.18±3.6 pg/ml in vitamin D sufficient patients. Vitamin D was a predictor for hypocalcemia，the sensitivity，specificity and accuracy were 62.5%、53.3% and 60.0%，respectively. Conclusions Vitamin D preoperation shows a strong correlation with postoperative hypocalcemia，and can be used as an indicator for diagnosing hypocalcemia.

Vitamin D Total thyroidectomy Hypocalcemia

浙江省嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016BY28011）；浙江省嘉興市普通外科學(xué)基金項(xiàng)目（04-F-15）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院