端學(xué)軍 黃毅斌 胡萍香 龍莎 朱玉峰

·臨床研究·

超聲導(dǎo)航輔助經(jīng)皮肝內(nèi)膽管置管引流治療阻塞性黃疸的臨床應(yīng)用價值評價

端學(xué)軍 黃毅斌 胡萍香 龍莎 朱玉峰

目的 評價超聲導(dǎo)航輔助技術(shù)在經(jīng)皮肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)(PTCD)治療阻塞性黃疸的臨床應(yīng)用價值。方法 選取2013-01—2016-06深圳市中醫(yī)院診治肝內(nèi)外膽管梗阻致肝內(nèi)膽管擴張患者100例，均經(jīng)超聲、X線、CT檢查等明確診斷，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石患者63例，肝細胞性肝癌患者17例，肝膽管細胞癌患者11例，壺腹部腫瘤9例。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各50例，觀察組行超聲導(dǎo)航技術(shù)輔助肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)，對照組行常規(guī)X線引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)，記錄兩組肝內(nèi)膽管置管引流穿刺次數(shù)、操作時間、穿刺成功率以及穿刺并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組穿刺次數(shù)(1.12±0.25)次、操作時間(18.54±1.31)min、穿刺成功率98%，優(yōu)于對照組的(2.25±0.28)次、(32.19±4.97)min、89%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.0%)低于對照組(16.0%)，P＜0.01。結(jié)論 超聲導(dǎo)航技術(shù)行經(jīng)皮肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)對阻塞性黃疸肝內(nèi)膽管擴張引流效果確切，可有效提高穿刺效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

梗阻；經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)；超聲引導(dǎo)；黃疸

阻塞性黃疸見于任何原因所致的肝內(nèi)外膽管梗阻患者，患者可出現(xiàn)黃疸、肝功能損害甚至多器官功能衰竭，經(jīng)皮肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)可以有效減輕黃疸以及進行姑息性治療[1]。我們將超聲導(dǎo)航技術(shù)引入PTCD術(shù)中，針對100例肝內(nèi)膽管擴張患者實行傳統(tǒng)X線及超聲引導(dǎo)PTCD、超聲導(dǎo)航輔助PTCD進行對比研究分析，超聲導(dǎo)航輔助PTCD操作精確簡便，引流效果確切，本研究對超聲導(dǎo)航技術(shù)輔助下行PTCD術(shù)的臨床應(yīng)用價值進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013-01—2016-06深圳市中醫(yī)院診治肝內(nèi)外膽管梗阻致肝內(nèi)膽管擴張患者100例，均經(jīng)超聲、X線、CT檢查等明確診斷，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石患者63例，肝細胞性肝癌患者17例，肝膽管細胞癌患者11例，壺腹部腫瘤9例。按照隨機數(shù)字表法將100例患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男28例，女22例；年齡29～65歲，平均(47.6±6.7)歲。對照組男27例，女23例；年齡26～60歲，平均(46.5±5.4)歲。兩組年齡、性別比例等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 百勝MyLab60彩色多普勒超聲診斷儀；普朗醫(yī)療器械公司多功能X線機-PLD5000雙床雙管胃腸機；優(yōu)勝醫(yī)療有限公司超聲導(dǎo)航系統(tǒng)；北京安通醫(yī)療器械有限公司22G PTCD穿刺針(長度100～160 mm)；山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司14F引流管。

1.2.2 方法 術(shù)前相關(guān)檢查，包括肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血四項等；根據(jù)影像學(xué)檢查評估梗阻部位及膽管擴張情況，術(shù)前禁食，應(yīng)用普通超聲探頭掃查，確定穿刺最佳穿刺路徑，使顯示器穿刺引導(dǎo)線通過已選定的膽管穿刺點。排除PTCD禁忌證。對照組：X線引導(dǎo)下PTCD手術(shù)21例，超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)29例。選擇穿刺部位后，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，于X線或超聲引導(dǎo)下將穿刺針穿破膽管進入管腔，拔出針芯見膽汁外溢，拔出內(nèi)套管針同時送入引流管，確定引流通暢后，固定引流管及連接引流袋。觀察組：啟動超聲導(dǎo)航系統(tǒng)，超聲探頭和穿刺針進行校準。導(dǎo)入術(shù)前CT重建的三維圖像。患者常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用超聲探頭對靶膽管掃描，并進行二維、三維圖像重建，選擇穿刺路徑，設(shè)置穿刺引導(dǎo)線，2%利多卡因局部麻醉后，在超聲導(dǎo)航引導(dǎo)下將穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線穿刺進入靶膽管的管腔中，拔出針芯見膽汁溢出，提示穿刺成功，拔出內(nèi)套管針同時送入引流管，固定引流管及連接引流袋。若穿刺針刺入膽管內(nèi)未見膽汁流出，需再次穿刺，最多穿刺4次。

1.3 觀察指標 比較兩組PTCD穿刺次數(shù)、操作時間(麻醉至接引流袋時間)及穿刺成功率以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺次數(shù)、操作時間比較(表1) 觀察組穿刺次數(shù)(1.12±0.25)次，對照組穿刺次數(shù)(2.25±0.28)次，觀察組穿刺次數(shù)明顯少于對照組(t＝37.45，P＝0.001)，觀察組穿刺操作時間(18.54±1.31)min明顯低于對照組操作時間(32.19±4.97)min(t＝35.42，P＝0.001)。

表1 觀察組與對照組穿刺次數(shù)及操作時間對比(±s)

表1 觀察組與對照組穿刺次數(shù)及操作時間對比(±s)

組別 例數(shù) 穿刺次數(shù)(次) 操作時間(min)觀察組 50 1.12±0.25 18.54±1.31對照組 50 2.25±0.28 32.19±4.97 t值 37.45 35.42 P值 0.001 0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2) 觀察組發(fā)生膽汁滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%；對照組發(fā)生肝臟出血、膽道出血各1例，膽汁滲漏4例，膽管炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝6.51，P＝0.004)。

表2 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)病率比較

3 討論

阻塞性黃疸見于任何原因所致肝內(nèi)膽管、肝外膽管阻塞者。膽道梗阻可導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高、膽管擴張，肝功能受損，進一步引起多器官系統(tǒng)損害等并發(fā)癥[2-3]。PTCD通過肝內(nèi)膽管置管引流迅速緩解膽管壓力，可有效減輕患者黃疸癥狀，減少肝功能損害，是治療肝內(nèi)膽管梗阻的有效方法[4-6]。

PTCD過程中掌握肝內(nèi)膽管、針尖、針道、引流管、肝血管之間的三維空間定位關(guān)系直接影響到穿刺靶目標的安全性、準確率及引流的成功率[7]。X線引導(dǎo)PTCD操作處于半盲狀態(tài)，根據(jù)臟器體表解剖位置關(guān)系進行定位[8]；超聲可實時觀察針尖位置與進針路徑，彩色多普勒可分辨血管及膽管，可以避免誤穿血管[9]，但易受到氣體干擾等因素影響。因此X線引導(dǎo)及單純超聲引導(dǎo)均無法顯示穿刺過程中的空間立體結(jié)構(gòu)。PTCD術(shù)中一次不能穿刺置管成功，可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管內(nèi)膽汁外滲，膽管內(nèi)徑縮小，從而影響再次置管，因此提高穿刺的精確性非常重要。超聲導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合超聲實時顯像及CT靜態(tài)融合成像的優(yōu)點，將術(shù)前CT三維圖像數(shù)據(jù)與超聲圖像進行融合，進行三維重建，實現(xiàn)圖像空間精確定位追蹤，獲得全面精細的穿刺操作圖像[10]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)及超聲引導(dǎo)PTCD相比較，超聲導(dǎo)航輔助PTCD能夠更加清晰的顯示操作的空間結(jié)構(gòu)，提高操作效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，治療效果確切，具有較高的可行性。

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Objective To evaluate the value of ultrasonic neuronavigation assistive technology in percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD)in the treatment of obstructive jaundice.Methods 100 sufferers with intrahepatic bile duct dilation caused by extra-and intrahepatic cholangial obstruction diagnosed and treated at Shenzhen Hospital of TCM from January 2013 to June 2016 were selected for identified diagnosis by means of ultrasound，X-ray and CT check.Among whom there were 63 cases with calculus of intrahepatic duct，17 cases with hepatocellular carcinoma，11 cases with intrahepatic cholangiocarcinoma，and 9 cases with ampullary neoplasms.All cases were randomly divided into observation group and control group according to random number table，with 50 cases in each group.The observation group were given PTCD with ultrasonic neuronavigation assistive technology and the control group were given PTCD with conventional X-ray and ultrasonic guidance.The PTCD puncture times，operation time，success rate of puncture and puncture complications in both groups were recorded.Results The observation group had the puncture times of(1.12±0.25)，operation time of(18.54±1.31)min，and success rate of puncture of 98%，which were superior to the control group of(2.25±0.28)，(32.19±4.97)min，and 89%.The incidence of complications was lower in the observation group(2.0%)than in the control group(16.0%)，P＜0.01.Conclusion Ultrasonic neuronavigation assisted PTCD has accurate effects in treating obstructive jaundice intrahepatic cholangiectasis drainage，which can increase puncture efficiency and reduce the incidence of complications.

Obstruction；Percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD)；Ultrasonic guidance；Jaundice

2017-02-17)

深圳市基礎(chǔ)研究項目(JCY20140408153331811)

1005-619X(2017)05-0501-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.022

518033 深圳市中醫(yī)院超聲科