黃慧芹+雷娟英+汪萍

[摘要]目的 比較陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室的臨床效果，為臨床選擇治療方式提供參考。方法 選取2012年6月～2016年12月在白云區(qū)人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室修補術(shù)的46例患者作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)組（38例）和宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（8例），比較兩組的治療效果。結(jié)果 陰道三維超聲引導(dǎo)陰式手術(shù)組的手術(shù)時間、住院天數(shù)短于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組，術(shù)中出血量、治療費用少于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室均能取得良好效果。對于臨床醫(yī)療條件和技術(shù)力量相對薄弱、人民生活水平偏低的基層地區(qū)，陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)更值得推廣。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室；陰道三維超聲；陰式手術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

[中圖分類號] R713 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0066-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery and hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of incisional scar diverticulum after cesarean section，so as to provide reference for clinical treatment.Methods Altogether 46 cases of patients who were treated with repair of incisional scar diverticulum after cesarean section from June 2012 to December 2016 in People′s Hospital of Baiyun District were selected as the object of this research and divided into transvaginal three-dimensional ultrasound -guided vaginal surgery group （38 cases） and hysteroscopy and laparoscopy combination group （8 cases） according to the different surgical methods.The treatment effect was compared between the two groups.Results The operation time and length of hospital stay of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery group were shorter than those of hysteroscopy and laparoscopy combination group，intraoperative blood loss and treatment costs of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery group were less than those of hysteroscopy and laparoscopy combination group，with significant difference （P<0.05）.The total effective rate of the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Combination of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery and hysteroscopy plus laparoscopic surgery can achieve good results in treatment of incisional scar diverticulum after cesarean section，combination of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery is more worthy of promotion for the areas with poor clinical medical conditions，relatively weak technical strength and low living standards.

[Key words]Incisional scar diverticulum after cesarean section；Transvaginal three-dimensional ultrasound；Vaginal surgery；Hysteroscopy combined laparoscopic surgery

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合情況越來越受到關(guān)注[1]。切口愈合不良、切口瘢痕憩室所引起的并發(fā)癥（月經(jīng)異常、節(jié)育環(huán)嵌頓、切口妊娠、胎盤切口處植入、繼發(fā)性切口處子宮破裂等）病理情況日益增多。對于有再生育需求的患者及部分使用其他治療方式不能很好地解決因憩室導(dǎo)致月經(jīng)異常的患者，切口瘢痕憩室修補術(shù)是臨床最有效的治療手段。本研究通過分析陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)兩種手術(shù)方式各項指標(biāo)的差異，旨在為臨床治療方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2016年12月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室修復(fù)術(shù)的46例患者，所有患者均同意參加本研究。按照患者本人意愿自行選擇手術(shù)的方式，將入選患者分為陰道三維超聲引導(dǎo)陰式手術(shù)組（38例）與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（8例）。陰道三維超聲引導(dǎo)陰式手術(shù)組中，年齡26～37歲，平均（31.54±4.25）歲；其中1次剖宮產(chǎn)28例，兩次剖宮產(chǎn)10例；末次剖宮產(chǎn)距本次手術(shù)時間為5～11年，平均（7.5±1.5）年；因月經(jīng)異常就診37例，無臨床癥狀，備孕二胎前體檢發(fā)現(xiàn)切口憩室延伸至漿膜層者1例。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組中，年齡26～32歲，平均（28.88±2.65）歲；其中1次剖宮產(chǎn)5例，兩次剖宮產(chǎn)3例；末次剖宮產(chǎn)距本次手術(shù)時間為2～8年，平均（5.5±1.5）年；因月經(jīng)異常就診7例，無臨床癥狀，備孕二胎前體檢發(fā)現(xiàn)切口憩室延伸至漿膜層者1例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)史；②影像學(xué)及宮腔鏡檢查明確診斷，符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)間期陰道流血淋漓不盡和（或）腹痛；④患者認(rèn)知功能正常，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用宮內(nèi)節(jié)育器；②合并內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、婦科腫瘤等疾病導(dǎo)致的月經(jīng)異常者；③婦科內(nèi)分泌指標(biāo)異常（排除多囊卵巢綜合征等影響月經(jīng)不調(diào)的疾病）；④心、腎功能不全不能手術(shù)者。

1.2方法

1.2.1陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)組 選用GEVolusonS8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道容積探頭頻率為5～9 MHz，患者排空膀胱后取截石位，三維超聲檢查掃描角度為120°，目標(biāo)范圍為憩室部分及相鄰的宮腔、肌層、漿膜層，固定探頭，利用計算機進行自動三維掃描成像，使用SECTION PLANE模式，通過各平面的調(diào)整，從前后上下左右三維空間進行分析，立體觀察憩室部位、大小、形態(tài)，評估憩室與各組織間的空間位置關(guān)系，特別是憩室與子宮表面漿膜層的關(guān)系，最后測量憩室邊緣殘余肌層的最小厚度。在陰道三維超聲評估數(shù)據(jù)引導(dǎo)下將探針放置于切口瘢痕憩室處，切開瘢痕，清除憩室內(nèi)陳舊積血及凝血塊，切除薄弱處周圍0.5 cm瘢痕組織，然后連續(xù)扣鎖縫合切口，然后再次連續(xù)褥式縫合切口，使縫合的切口凸向?qū)m腔，減少子宮瘢痕憩室再次形成的概率。

1.2.2宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組 先行宮腔鏡檢查確定子宮切口瘢痕憩室部位，然后進行腹腔鏡檢查，可見憩室處肌層菲薄，出現(xiàn)透亮區(qū)，在宮腔鏡引導(dǎo)下完整切除子宮憩室薄弱部分后，用0號可吸收線間斷縫合子宮肌層，不留腔隙，再連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合1層，連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜，最后宮腔鏡檢查確認(rèn)子宮切口瘢痕憩室消失。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失，三維陰超復(fù)查未見憩室殘存；有效：臨床癥狀明顯改善，三維陰超復(fù)查仍有部分憩室殘存；無效：臨床癥狀無明顯改善?？傆行?=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

陰道三維超聲引導(dǎo)陰式手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間短于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組，術(shù)中出血量、治療費用少于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮切口愈合缺陷而導(dǎo)致切口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的凹陷或假腔[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者表現(xiàn)為產(chǎn)前月經(jīng)正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)血過多、經(jīng)血淋漓不盡等月經(jīng)異常的癥狀，部分患者出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛；部分患者無特殊臨床表現(xiàn)，備孕二胎前檢查發(fā)現(xiàn)憩室存在；個別病例出現(xiàn)節(jié)育環(huán)移位憩室內(nèi)嵌頓、切口瘢痕妊娠、胎盤切口處植入、繼發(fā)性瘢痕切口處子宮破裂等病理情況。

由于現(xiàn)階段對憩室缺乏系統(tǒng)規(guī)范治療，因此治療方案的選擇多取決于患者的臨床癥狀及是否有生育要求[3]。對于有癥狀的、無生育要求或拒絕手術(shù)的患者，可選擇藥物治療，包括使用雌、孕激素治療（如復(fù)方口服避孕藥屈螺酮炔雌醇片[4]、媽富隆[5]），中藥參芪四花湯[6]，口服避孕藥聯(lián)合中藥方劑[7]。屠月琴等[8]報道，使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療切口瘢痕憩室效果滿意。對于部分有癥狀、無生育要求、愿意接受以手術(shù)方式緩解癥狀的患者，可選用宮腔鏡治療。宮腔鏡修復(fù)術(shù)可以改善局部流通，清除憩室內(nèi)陳舊性積血塊，但在宮腔鏡手術(shù)過程中電灼憩室時可能發(fā)生膀胱損傷，所以當(dāng)憩室處子宮肌壁厚度較?。?lt;2 mm）時，建議采用宮腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)治療[9]。本研究的對象是有再生育需求的患者及部分使用其他治療方式不能很好地解決因憩室導(dǎo)致月經(jīng)異常的患者。切口瘢痕憩室修補術(shù)是臨床治療最有效的手段，對于有生育要求者，再次妊娠前是否一定要切除憩室，攜帶憩室妊娠是否一定會發(fā)生子宮破裂等問題，目前仍有爭議[10]。當(dāng)子宮下段瘢痕處厚度值≥3 mm時，妊娠子宮維持至足月妊娠是相對安全的[11]。當(dāng)子宮下段瘢痕處厚度值≤3 mm時，尚不能說明手術(shù)修補可以杜絕妊娠期子宮破裂[12]，但有學(xué)者認(rèn)為，缺陷或憩室表面的子宮肌層<3 mm時容易發(fā)生妊娠期子宮破裂，建議手術(shù)修補[13]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室修補術(shù)能從根本上切除憩室對宮壁重新修補，手術(shù)方式包括腹式手術(shù)、陰式手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)。腹式手術(shù)創(chuàng)傷大、對腹腔臟器影響較大、恢復(fù)慢，臨床較少使用。陰式手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，易于操作，對腹腔臟器影響較小，但術(shù)野較小，術(shù)前應(yīng)充分評估潛在的膀胱損傷風(fēng)險及術(shù)野的限制給手術(shù)帶來的難點[14]。既往對憩室的定位多依靠術(shù)者的經(jīng)驗，在本研究中，術(shù)前經(jīng)陰道三維超聲評估，從前后上下左右三維空間進行觀察，多平面成像，可以真實反映患者的盆腔構(gòu)造，利于病灶的定位，判定大小、形態(tài)，與周圍組織臟器的關(guān)系，特別是憩室與子宮表面漿膜層的關(guān)系，可以準(zhǔn)確測量憩室邊緣殘余肌層的最小厚度，能夠在術(shù)前給手術(shù)醫(yī)生清晰準(zhǔn)確的指引。經(jīng)陰道三維超聲檢查憩室是簡便、快捷、經(jīng)濟、無輻射、無創(chuàng)的首選方法[15]，本研究結(jié)果顯示，陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)的手術(shù)效果與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)接近，手術(shù)過程相對腔鏡手術(shù)簡單，技術(shù)更容易掌握。同時，此術(shù)式不需要采用貴重手術(shù)器械，更適合在基層醫(yī)院開展[16]。在宮腔鏡引導(dǎo)下，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能夠在憩室的“正反”兩面進行直視操作，有助于正確定位并完整切除憩室，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、具有多病聯(lián)治的優(yōu)勢[17]，但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)器械要求高、價格昂貴，手術(shù)相對復(fù)雜、手術(shù)時間長、對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，更適合在醫(yī)療設(shè)備及人員條件許可的機構(gòu)開展[3]。

在目前我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)療費用仍是老百姓一筆較大的負(fù)擔(dān)。本研究中，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的費用約是陰式修補術(shù)的2.2倍。在我院術(shù)前告知中，醫(yī)生客觀地向患者介紹兩種手術(shù)方式的各項情況，由患者自愿選擇治療方式。除了工作繁忙要求盡快恢復(fù)盡早上班和經(jīng)濟條件較好已經(jīng)購買了商業(yè)醫(yī)療保險的患者（8例）外，其余大部分患者（38例）均選擇費用較少的陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式修補術(shù)，可見醫(yī)療費用仍是老百姓選擇治療方式的重點考慮因素。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式修補術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的總有效率相近（92.1% vs. 87.5%），均是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室的有效治療手段。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的住院時間少、恢復(fù)快；在治療費用方面，陰式手術(shù)明顯優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

綜上所述，在療效相當(dāng)?shù)臈l件下，對于臨床醫(yī)療條件和技術(shù)力量相對薄弱、人民生活水平偏低的基層地區(qū)的需要施行剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室修補術(shù)的病例，陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)更值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：祁海文）