黎志偉+招國熾+賴有平

[摘要]目的 探討局部和硬膜外麻醉下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的效果。方法 選取2014年3月～2015年2月在我院住院治療的150例下段輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均使用下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。將其按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化平均分為觀察組和對(duì)照組，各75例。觀察組采用局部麻醉，對(duì)照組采用硬膜外麻醉，觀察兩組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 局部麻醉下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石效果顯著，住院時(shí)間短，是一種有效和經(jīng)濟(jì)的臨床新技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)；硬膜外麻醉；輸尿管下段結(jié)石；局部麻醉

[中圖分類號(hào)] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0044-03

[Abstract]Objective To explore the effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi under local and epidural anesthesia.Methods Altogether 150 patients with lower ureteral calculi who were hospitalized in our hospital from March 2014 to February 2015 were involved as the object of this research，all patients were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy and averagely divided into the observation group and the control group according to the simple randomization，with 75 patients in each group.The observation group was administered with local anesthesia，the control group was administered with epidural anesthesia.The hospitalization time，hospitalization expenses and the incidence rate of complications of the two groups were observed.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group，and the hospitalization expense of the observation group was less than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the operation success rate，the stone clearance rate and the incidence rate of complication between the two groups （P>0.05）.Conclusion The effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi under local anesthesia is significant，the hospitalization time is short，and it is an effective and economical new clinical technology，which is worthy of promotion and popularizing.

[Key words]Ureteroscopic pneumatic lithotripsy；Epidural anesthesia；Lower ureteral calculi；Local anesthesia

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)適用于腎臟以下部位碎石，具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[1]，相關(guān)技術(shù)已在臨床中廣泛應(yīng)用。其麻醉方法多采用硬膜外麻醉，但該麻醉方法存在患者對(duì)術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛不適應(yīng)、住院費(fèi)用高和住院時(shí)間長等不足[2]。我院開展的局部麻醉方法住院費(fèi)用低廉，能使多數(shù)患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討兩種麻醉方法在下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2015年2月在我院住院治療的150例下段輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均使用下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。將入選患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化平均分為觀察組和對(duì)照組，各75例。觀察組采用局部麻醉，對(duì)照組采用硬膜外麻醉。所有入選患者均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)通過相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。觀察組中，男性43例，女性32例；年齡25～67歲，平均（45.43±3.76）歲；結(jié)石橫徑（0.84±0.31）cm，縱徑（1.52±0.48）cm。對(duì)照組中，男性35例，女性40例；年齡24～68歲，平均（43.56±3.75）歲；結(jié)石橫徑（0.83±0.45）cm，縱徑（1.67±0.72）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：體外沖擊波碎石困難、停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石；單側(cè)輸尿管下段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①截石位困難，嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形；②腔內(nèi)手術(shù)無法解決，患有泌尿道感染；③嚴(yán)重的心肺功能不全，無法實(shí)施手術(shù)患者；④其他嚴(yán)重并發(fā)癥及精神障礙患者。

1.2術(shù)前用藥和麻醉

手術(shù)前30 min觀察組肌內(nèi)注射50 mg鹽酸哌替啶。局部麻醉方法：潤滑止痛膠經(jīng)尿道注入，使用鹽酸利多卡因凝膠（成都第一藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021660，規(guī)格：2%），1次常用量10 g。對(duì)照組經(jīng)椎間隙L2～L3穿刺成功后，將硬膜外導(dǎo)管向頭端置入3～4 cm，注入3 ml濃度1.5%的利多卡因作為初始劑量，觀察患者的麻醉情況，稍后再注入濃度0.5%的羅哌卡因溶液17 ml，麻醉起效后開始手術(shù)。

1.3儀器設(shè)備和手術(shù)方法

選用碎石探桿（規(guī)格為1.0 mm）、硬性輸尿管鏡（wolf）、氣壓彈道碎石機(jī)（第4代）（瑞士EMS公司生產(chǎn)）?；颊呗樽砗?，病側(cè)輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管開口，液壓灌注泵在超光滑的導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，減少液壓灌注泵的壓力找到結(jié)石，退出超光滑導(dǎo)絲。1.0 mm碎石探桿經(jīng)工作通道緩慢插入，前端輕觸結(jié)石后，啟動(dòng)氣壓泵氣壓（1.5～2.0 Pa），采用單個(gè)脈沖和連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎0.1 cm以下。完畢后常規(guī)內(nèi)引流放置雙J管，30 d后撥管。術(shù)后兩組均給予抗感染藥物靜脈滴注4 d，患者應(yīng)多飲溫開水。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)和住院時(shí)間、住院金額等情況，比較兩組的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對(duì)照組患者中分別有2例和3例因無法通過輸尿管鏡改為開放手術(shù)，主要原因是術(shù)中誘發(fā)哮喘和輸尿管口成角進(jìn)鏡困難停止手術(shù)。兩組的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

輸尿管下段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，嚴(yán)重時(shí)可損害腎功能。結(jié)石在直徑≤0.05 cm時(shí)會(huì)隨著新陳代謝排出，當(dāng)結(jié)石直徑增大到0.1 cm時(shí)，只有很少的患者會(huì)自行排出，雖然初期輸尿管結(jié)石較小時(shí)無明顯臨床癥狀，但當(dāng)結(jié)石增大時(shí)會(huì)發(fā)生劇烈的腎絞痛[3]。在臨床常規(guī)干預(yù)手段中，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)兩種方法最為常用，雖然體外沖擊波碎石術(shù)有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但是碎石成功率不高。隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)逐漸替代了體外沖擊波碎石術(shù)[4]，其原理是利用壓縮氣體的氣壓脈沖式?jīng)_擊將結(jié)石搗碎，其碎石的有效率明顯高于體外沖擊波碎石術(shù)的20～30倍[5]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的治療優(yōu)點(diǎn)是熱能產(chǎn)生很少，對(duì)黏膜產(chǎn)生的損傷小，并無長期影響，置鏡順利和固定結(jié)石準(zhǔn)確，有效防止結(jié)石游走或結(jié)石上移，能將結(jié)石碎成<0.02 cm以下碎屑，稍大結(jié)石可用專用鉗夾工具取出移至膀胱內(nèi)。有研究顯示，該手術(shù)的成功率高達(dá)90%以上[6]。以往治療結(jié)石手術(shù)時(shí)多采用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰椎管內(nèi)麻醉等三種方法，這三類麻醉方法通過臨床證明會(huì)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生死亡。隨著臨床麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)前采用局部麻醉已開始慢慢在臨床中使用[7-9]。有研究顯示，其麻醉藥物作用位置在黏膜表面或神經(jīng)周圍，黏膜一般很少吸收，不侵入神經(jīng)內(nèi)，因其清除快，只對(duì)胃腸道、中樞神經(jīng)和心血管等功能有很少影響，ASA評(píng)分較高，所以對(duì)有手術(shù)禁忌的結(jié)石患者也可使用[10-12]。與椎管麻醉及全身麻醉比較，局部麻醉下手術(shù)患者疼痛反應(yīng)要高一些，并未解決這一問題，所以術(shù)前30 min要使用起到鎮(zhèn)靜和緩解心理緊張的鎮(zhèn)痛藥鹽酸哌替啶，以起到初步鎮(zhèn)痛作用。局部麻醉在麻醉效果上的劣勢(shì)通過大量的臨床研究試驗(yàn)得到了充分的證明[13-14]。有研究顯示，治療下段輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)使用局部麻醉存在以下不足：①術(shù)中麻醉效果較差，患者耐受疼痛時(shí)間長；②對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)和熟練程度要求高[15]?？紤]治療的整個(gè)過程，由于手術(shù)時(shí)間較短，再綜合考慮各種影響因素，其不足可以接受。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的術(shù)后住院時(shí)間段與對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍需注意其引起感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，局部麻醉下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的住院時(shí)間短，是一種有效和經(jīng)濟(jì)的臨床新技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Razzaghi MR，Razi A，Mazloomfard MM，et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi：a randomized clinical trial[J].Urol J，2013，10（1）：762-766.

[2]Priminger GM，Tiselius HG，Assimos DG，et al.Guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol，2007，178（6）：2418-2434.

[3]Wimpissinger FC，Kheyfets O，Stackl W，et al.The silence of the stones：asymptomatic ureteral calculi[J].J Urol，2007，178（4 Pt1）：1341-1344.

[4]El-Faqih SR，Hussain L，Ekman PE，et al.Primary choice of intervention for distal ureteric stone：ureteroscopy or ESWL？[J].Br J Urol，1988，62（1）：13-18.

[5]Pearle MS，Nadler R，Bercowsky E，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and urete-roscopy for management of distal ureteral calculi[J].J Urol，2001，166（4）：1255-1260.

[6]李文平，郭躍先，王偉，等.氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2015，26（7）：449-450.

[7]劉忠澤，李世俊，張福慶，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（附l60例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2014，22（5）：275-277.

[8]葉章群.輸尿管結(jié)石診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：244-245.

[9]Malkhasyan V，Pushkar D.Large impacted distal ureteric stones are treated better by URS：putting priorities[J].Cent Euro J Urol，2014，66（4）：465.

[10]張心良，曾同明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：2549-2550.

[11]Rittenberg MH，Ellis DJ，Bagley DH.Ureteroscopy under local anesthesia[J].Urology，1987，3（4）：475-478.

[12]Yalcinkaya F，Topaloglu H，Ozmen E，et al.Is general anaesthesia necessary for URS in women[J].Int Urol Nephrol，2014，28（2）：153-156.

[13]裴向克，姜偉，劉彥斌，等.局麻下輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石46例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015， 43（11）：1170-1172.

[14]劉險(xiǎn)峰.輸尿管中下段結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（3）：144-145.

[15]蔣建新，陳維開，王景群.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的體會(huì)[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（17）：2090.

（收稿日期：2017-04-19 本文編輯：祁海文）