黎志偉+招國熾+賴有平

[摘要]目的 探討局部和硬膜外麻醉下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段結石的效果。方法 選取2014年3月～2015年2月在我院住院治療的150例下段輸尿管結石患者作為研究對象，均使用下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療。將其按照簡單隨機化平均分為觀察組和對照組，各75例。觀察組采用局部麻醉，對照組采用硬膜外麻醉，觀察兩組的住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的手術成功率、結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 局部麻醉下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段結石效果顯著，住院時間短，是一種有效和經(jīng)濟的臨床新技術，值得推廣應用。

[關鍵詞]輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術；硬膜外麻醉；輸尿管下段結石；局部麻醉

[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0044-03

[Abstract]Objective To explore the effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi under local and epidural anesthesia.Methods Altogether 150 patients with lower ureteral calculi who were hospitalized in our hospital from March 2014 to February 2015 were involved as the object of this research，all patients were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy and averagely divided into the observation group and the control group according to the simple randomization，with 75 patients in each group.The observation group was administered with local anesthesia，the control group was administered with epidural anesthesia.The hospitalization time，hospitalization expenses and the incidence rate of complications of the two groups were observed.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group，and the hospitalization expense of the observation group was less than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the operation success rate，the stone clearance rate and the incidence rate of complication between the two groups （P>0.05）.Conclusion The effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi under local anesthesia is significant，the hospitalization time is short，and it is an effective and economical new clinical technology，which is worthy of promotion and popularizing.

[Key words]Ureteroscopic pneumatic lithotripsy；Epidural anesthesia；Lower ureteral calculi；Local anesthesia

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術適用于腎臟以下部位碎石，具有操作簡單、定位準確等優(yōu)點[1]，相關技術已在臨床中廣泛應用。其麻醉方法多采用硬膜外麻醉，但該麻醉方法存在患者對術后穿刺點疼痛不適應、住院費用高和住院時間長等不足[2]。我院開展的局部麻醉方法住院費用低廉，能使多數(shù)患者減輕經(jīng)濟負擔。本研究旨在探討兩種麻醉方法在下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術中的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2015年2月在我院住院治療的150例下段輸尿管結石患者作為研究對象，均使用下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療。將入選患者按照簡單隨機化平均分為觀察組和對照組，各75例。觀察組采用局部麻醉，對照組采用硬膜外麻醉。所有入選患者均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)通過相關醫(yī)學倫理委員會審核。觀察組中，男性43例，女性32例；年齡25～67歲，平均（45.43±3.76）歲；結石橫徑（0.84±0.31）cm，縱徑（1.52±0.48）cm。對照組中，男性35例，女性40例；年齡24～68歲，平均（43.56±3.75）歲；結石橫徑（0.83±0.45）cm，縱徑（1.67±0.72）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：體外沖擊波碎石困難、停留時間長的嵌頓性結石；單側輸尿管下段結石。排除標準：①截石位困難，嚴重髖關節(jié)畸形；②腔內手術無法解決，患有泌尿道感染；③嚴重的心肺功能不全，無法實施手術患者；④其他嚴重并發(fā)癥及精神障礙患者。

1.2術前用藥和麻醉

手術前30 min觀察組肌內注射50 mg鹽酸哌替啶。局部麻醉方法：潤滑止痛膠經(jīng)尿道注入，使用鹽酸利多卡因凝膠（成都第一藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021660，規(guī)格：2%），1次常用量10 g。對照組經(jīng)椎間隙L2～L3穿刺成功后，將硬膜外導管向頭端置入3～4 cm，注入3 ml濃度1.5%的利多卡因作為初始劑量，觀察患者的麻醉情況，稍后再注入濃度0.5%的羅哌卡因溶液17 ml，麻醉起效后開始手術。

1.3儀器設備和手術方法

選用碎石探桿（規(guī)格為1.0 mm）、硬性輸尿管鏡（wolf）、氣壓彈道碎石機（第4代）（瑞士EMS公司生產(chǎn)）?；颊呗樽砗?，病側輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管開口，液壓灌注泵在超光滑的導絲引導下進入輸尿管，減少液壓灌注泵的壓力找到結石，退出超光滑導絲。1.0 mm碎石探桿經(jīng)工作通道緩慢插入，前端輕觸結石后，啟動氣壓泵氣壓（1.5～2.0 Pa），采用單個脈沖和連續(xù)脈沖方式將結石粉碎0.1 cm以下。完畢后常規(guī)內引流放置雙J管，30 d后撥管。術后兩組均給予抗感染藥物靜脈滴注4 d，患者應多飲溫開水。

1.4觀察指標

記錄兩組的手術和住院時間、住院金額等情況，比較兩組的手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石清除率等指標。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術一般情況的比較

兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術成功率、結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對照組患者中分別有2例和3例因無法通過輸尿管鏡改為開放手術，主要原因是術中誘發(fā)哮喘和輸尿管口成角進鏡困難停止手術。兩組的手術成功率、結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

輸尿管下段結石是泌尿外科的常見疾病，嚴重時可損害腎功能。結石在直徑≤0.05 cm時會隨著新陳代謝排出，當結石直徑增大到0.1 cm時，只有很少的患者會自行排出，雖然初期輸尿管結石較小時無明顯臨床癥狀，但當結石增大時會發(fā)生劇烈的腎絞痛[3]。在臨床常規(guī)干預手段中，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術和體外沖擊波碎石術兩種方法最為常用，雖然體外沖擊波碎石術有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但是碎石成功率不高。隨著泌尿外科內鏡技術的快速發(fā)展，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術逐漸替代了體外沖擊波碎石術[4]，其原理是利用壓縮氣體的氣壓脈沖式?jīng)_擊將結石搗碎，其碎石的有效率明顯高于體外沖擊波碎石術的20～30倍[5]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的治療優(yōu)點是熱能產(chǎn)生很少，對黏膜產(chǎn)生的損傷小，并無長期影響，置鏡順利和固定結石準確，有效防止結石游走或結石上移，能將結石碎成<0.02 cm以下碎屑，稍大結石可用專用鉗夾工具取出移至膀胱內。有研究顯示，該手術的成功率高達90%以上[6]。以往治療結石手術時多采用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰椎管內麻醉等三種方法，這三類麻醉方法通過臨床證明會產(chǎn)生不良影響，嚴重時甚至會發(fā)生死亡。隨著臨床麻醉技術的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石術前采用局部麻醉已開始慢慢在臨床中使用[7-9]。有研究顯示，其麻醉藥物作用位置在黏膜表面或神經(jīng)周圍，黏膜一般很少吸收，不侵入神經(jīng)內，因其清除快，只對胃腸道、中樞神經(jīng)和心血管等功能有很少影響，ASA評分較高，所以對有手術禁忌的結石患者也可使用[10-12]。與椎管麻醉及全身麻醉比較，局部麻醉下手術患者疼痛反應要高一些，并未解決這一問題，所以術前30 min要使用起到鎮(zhèn)靜和緩解心理緊張的鎮(zhèn)痛藥鹽酸哌替啶，以起到初步鎮(zhèn)痛作用。局部麻醉在麻醉效果上的劣勢通過大量的臨床研究試驗得到了充分的證明[13-14]。有研究顯示，治療下段輸尿管結石行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術使用局部麻醉存在以下不足：①術中麻醉效果較差，患者耐受疼痛時間長；②對手術操作者的技術和熟練程度要求高[15]?？紤]治療的整個過程，由于手術時間較短，再綜合考慮各種影響因素，其不足可以接受。本研究結果顯示，兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組的術后住院時間段與對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組的手術成功率、結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但仍需注意其引起感染、穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，局部麻醉下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段結石的住院時間短，是一種有效和經(jīng)濟的臨床新技術，值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-04-19 本文編輯：祁海文）