李樂+余家康+鐘微

[摘要]目的 探討食管閉鎖Ⅰ期吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素及治療方法。方法 回顧性研究2007年1月～2017年1月我中心Ⅰ期行食管吻合/氣管食管瘺修補術(shù)168例的臨床資料，對吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素及愈合時間進行分析。結(jié)果 術(shù)后吻合口漏36例（21.43%），出現(xiàn)時間<5 d者8例（22.22%），5～10 d者26例（72.22%），>10 d者2例（5.56%）（P<0.05）。19例（52.78%）吻合口漏于1～2周愈合，11例（30.56%）2～4周愈合，4例（11.11%）4～6周愈合（P<0.05）。Ⅲa型43例，發(fā)生吻合口漏22例（51.16%），Ⅲb型117例，發(fā)生吻合口漏14例（11.97%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而出生體重、心臟畸形、胃食管反流及食管狹窄各組吻合口漏的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 食管吻合口漏多發(fā)生于術(shù)后5～10 d。食管閉鎖分型是Ⅰ期吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素之一。術(shù)后吻合口漏經(jīng)保守大多可在4周內(nèi)愈合。

[關(guān)鍵詞]食管閉鎖；先天性；吻合口漏；新生兒

[中圖分類號] R726.554 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0034-04

[Abstract] Objective To discuss the causes，treatments and prognosis of anastomotic leakage after one-stage repair of esophageal atresia （EA） and/or tracheoesophageal fistula （TEF）.Methods 168 EA and/or TEF cases with one-stage repair in this medical center from January 2007 to January 2017 were retrospectively studied.Relevant factors such as the incidence of leakage，the potential cause and the prognosis of these cases were investigated.Results In 168 cases，36 cases （21.43%） suffered leakage postoperation.Among them，8 leakage （22.22%） occurred in 4 days postoperation，26 leakage （72.22%） occurred between 5 days and 10 days，and 2 leakage （5.56%） occurred after 10 days （P<0.05）.Underwent treatment，19 cases （52.78%） recovered in 1-2 weeks，11 cases （30.56%） recovered in 2-4 weeks，and the other 4 cases （11.11%） recovered in 4-6 weeks.Among the 43 cases of type Ⅲa，22 cases（51.16%） suffered leakage，however，among the 117 caese of Ⅲb，only 14 cases（11.97%） suffered leakage，which had significant difference（P<0.05）.Patients with different birth weight，congenital cardiac abnormalitis，gastroesophageal reflux and anastomotic stricture had different incidence of anastomotic leaking，but there was no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion Anastomotic leakage usually occurs between 5-10 days postoperation.The Gross classification is the influence factor of the incidence of anastomotic leakage after one-stage repair of EA and/or TEF.Most of the anastomotic leakage recovered in 4 weeks postoperation after conservative treatments.

[Key words]Esophgeal atresia；Congenital；Anastomotic leakage；Neonates

先天性食管閉鎖及氣管食管瘺是新生兒嚴(yán)重的先天畸形之一，發(fā)病率為1/2000～1/4000[1]，過去的20年，隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、NICU監(jiān)護水平及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的進步，食管閉鎖手術(shù)后的總體生存率已達(dá)到90%以上[1-4]，食管吻合口漏是食管閉鎖術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，極大影響了該病的治療和預(yù)后[5-6]。本研究回顧了10年來我院Ⅰ期行食管吻合/氣管食管瘺修補術(shù)治療的168例食管閉鎖患兒的臨床資料，對術(shù)后食管吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素及診治進行了分析和探討。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年1月～2017年1月我院新生兒外科行手術(shù)治療196例先天性食管閉鎖患兒，其中168例Ⅰ期行食管吻合/氣管食管瘺修補術(shù)。術(shù)前均經(jīng)食管造影或支氣管鏡確診，其中男115例，女53例；早產(chǎn)兒18例（10.71%）；平均出生體重（2737±563）g；合并心臟畸形43例（25.60%），合并VACTERL聯(lián)合征22（13.10%），泌尿系統(tǒng)畸形8（4.76%），消化系統(tǒng)畸形15例（8.93%）（包括肛門閉鎖11例，環(huán)形胰腺1例，十二指腸隔膜1例，食管隔膜1例，幽門肥厚性狹窄1例），其他畸形4例（2.38%）。Ⅲ型及Ⅳ型食管閉鎖行Ⅰ期氣管食管瘺修補、食管吻合術(shù)，Ⅴ型行Ⅰ期氣管食管瘺修補術(shù)。手術(shù)年齡13 h～22 d，平均住院天數(shù)（23.87±4.21）d。

1.2觀察指標(biāo)及檢測方法

1.2.1術(shù)后吻合口漏的發(fā)生和治療 術(shù)后每日觀察胸腔引流管情況，術(shù)后第1、3、5天行胸片檢查，術(shù)后第7天行食管造影檢查，根據(jù)胸片、食管造影結(jié)果及胸腔引流液性質(zhì)和引流量判斷術(shù)后吻合口愈合的情況，計算吻合口漏發(fā)生率。對于出現(xiàn)吻合口漏給予禁食、充分胸腔引流、加強靜脈營養(yǎng)支持和使用有效抗生素等治療，每隔7 d復(fù)查食管造影，觀察吻合口漏不同時間愈合的比率。

1.2.2吻合口漏的分級 根據(jù)術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度分為：①輕中度漏：術(shù)后胸片肺炎反復(fù)或伴有少量氣胸或胸腔引流液渾濁，食管造影檢查吻合口有輕度泄漏或竇道直徑小于吻合口周徑的1/4[7-8]；②重度漏：術(shù)后胸片大量氣胸或積液，食管造影檢查吻合口有嚴(yán)重泄漏或竇道直徑大于吻合口周徑的1/4；③氣管食管瘺復(fù)發(fā)[7-9]。觀察不同程度吻合口漏的發(fā)生率。

1.2.3吻合口漏的分期 根據(jù)吻合口漏出現(xiàn)的時間將吻合口漏分為早期：術(shù)后4 d以內(nèi)出現(xiàn)；中期：術(shù)后5～10 d發(fā)生；晚期：術(shù)后10 d以上出現(xiàn)。比較各期患者吻合口漏嚴(yán)重程度的差異。

1.2.4觀察不同Gross分型吻合口漏的發(fā)生率 根據(jù)Gross分型將Ⅰ期手術(shù)168例食管閉鎖分為Ⅲ、Ⅳ型和Ⅴ型，Ⅲ型：食管上端閉鎖，下端與氣管相通形成瘺管，其中Ⅲa型為食管盲端之間距離>2 cm，Ⅲb型為食管盲端之間距離<2 cm；Ⅳ型：食管上下端均與氣管之間有瘺管相通；Ⅴ型：“H”型氣管食管瘺。觀察不同類型之間吻合口漏發(fā)生率。

1.2.5術(shù)后吻合口狹窄、胃食管反流及死亡率 根據(jù)術(shù)后上消化道造影顯示吻合口狹窄，并且出現(xiàn)喂養(yǎng)及吞咽困難等臨床癥狀定義為吻合口狹窄[10-11]，觀察術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率；根據(jù)術(shù)后上消化道造影結(jié)果，觀察術(shù)后早期胃食管反流的發(fā)生率；觀察統(tǒng)計術(shù)后死亡率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.136例吻合口漏發(fā)生及愈合時間的比較

168例I期手術(shù)后發(fā)生吻合口漏36例（21.43%），其中輕中度吻合口漏21例（58.33%），重度漏13例（36.11%），2例（5.56%）為氣管食管瘺復(fù)發(fā)。給予加強靜脈營養(yǎng)、抗生素等治療，伴有氣胸或液氣胸給予胸腔閉式引流，19例（52.78%）吻合口漏于1～2周內(nèi)愈合，11例（30.56%）2～4周愈合，4例（11.11%）4～6周愈合，不同泄漏程度患者吻合口漏發(fā)生及愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2例氣管食管瘺復(fù)發(fā)采用介入及再手術(shù)治療痊愈（表1）。

2.2 不同Gross分型患者吻合口漏發(fā)生情況的比較

根據(jù)Cross分型，Ⅰ期手術(shù)168例患兒當(dāng)中Ⅳ型食管閉鎖2例（1.19%），Ⅴ型6例（3.57%），Ⅳ型及Ⅴ型未發(fā)生吻合口漏。Ⅲ型食管閉鎖160例（95.24%），其中Ⅲa型43例（25.60%），Ⅲb型117例（69.64%），Ⅲa型食管閉鎖吻合口漏發(fā)生率高于Ⅲb型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3各項目下吻合口漏發(fā)生率的比較

168例患兒體重<1500 g者3例（1.79%），體重1500～2500 g者22例（13.10%），體重>2500 g者143例（85.12%）。術(shù)后食管造影檢查發(fā)現(xiàn)早期胃食管反流17例（10.12%），其中3例伴有吻合口漏；術(shù)后食管狹窄39例（23.21%），其中11例伴有吻合口漏；而出生體重、心臟畸形、胃食管反流及食管狹窄各組吻合口漏的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4吻合口漏與無吻合口漏患者生存情況的比較

術(shù)后11例患兒死亡（6.55%），其中4例伴有吻合口漏，7例不伴有吻合口漏，吻合口漏與無吻合口漏患者生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

先天性食管閉鎖和氣管食管瘺是嚴(yán)重威脅患兒生命的先天畸形，Ⅰ期手術(shù)行食管吻合/氣管食管瘺修補是治療食管閉鎖的理想方式[12]。吻合口漏是食管閉鎖術(shù)后早期常見并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～39%，大部分發(fā)生于術(shù)后1周前后[1，8，13]。本組168例患兒術(shù)后36例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為21.43%，其中26例（72.22%）發(fā)生在術(shù)后5～10 d。吻合口漏有輕中度漏和重度漏，甚至吻合口完全開裂[7，9]，輕度的吻合口漏，臨床癥狀不明顯，食管造影檢查可在吻合口見到細(xì)小的竇道[10]。嚴(yán)重的吻合口漏可出現(xiàn)呼吸困難或發(fā)紺，胸片可見大量氣胸或液氣胸，胸腔閉式引流中可出現(xiàn)泡沫狀黏液[8]，食管造影檢查可見有較多造影劑外漏。本組病例輕中度吻合口漏21例（58.33%），其中17例（47.22%）發(fā)生在術(shù)后5～10 d，僅有2例出現(xiàn)在術(shù)后4 d內(nèi)，而13例重度吻合口漏當(dāng)中有5例出現(xiàn)在術(shù)后早期，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口漏重度多見。在一項210例食道閉鎖的術(shù)后患者的研究中[10]，重度吻合口漏多在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)，X線表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸腔積液或張力性氣胸。對于反復(fù)不愈的肺炎及吻合口漏，要排除氣管食管瘺復(fù)發(fā)的可能[14]，本組2例患兒氣管食管瘺復(fù)發(fā)，行食管造影及氣管鏡檢查明確診斷。

吻合口漏的發(fā)生與吻合口張力大、食管遠(yuǎn)端分離廣泛致局部供血不良、感染等原因有關(guān)[15]，而術(shù)后早期出現(xiàn)的吻合口漏則多由手術(shù)吻合不嚴(yán)密、吻合口張力大所導(dǎo)致[10]。研究顯示Cross分型盲端距離大于2 cm的Ⅲa型術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高[8]。本組當(dāng)中Ⅲ型食管閉鎖160例，其中Ⅲa型43例，發(fā)生吻合口漏22例（51.16%），Ⅲb型117例，發(fā)生吻合口漏14例（11.97%），兩組之間吻合口漏發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示食管閉鎖分型是術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素之一，而出生體重、心臟畸形、胃食管反流及食管狹窄各組吻合口漏發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

輕度吻合口漏通過保守治療可自行愈合[15]，對于嚴(yán)重的吻合口漏手術(shù)治療效果并不理想[7，9，16]，Chavin等[16]報道了7例行手術(shù)治療的嚴(yán)重吻合口漏，3例術(shù)后再次復(fù)發(fā)；Chittmittrapap等[7]報道7例嚴(yán)重吻合口漏，出現(xiàn)癥狀在術(shù)后5 d內(nèi)再次手術(shù)治療，其中6例被迫放棄食管[7]；D′Urzo等[9]報道了1例吻合口漏再次手術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療43 d吻合口漏愈合。本組36例吻合口漏患兒，除2例因為氣管食管瘺復(fù)發(fā)而行手術(shù)治療，其余輕中度漏21例，重度漏13例，全部經(jīng)保守治療愈合。其中52.78%于2周內(nèi)愈合，30.56%于2～4周愈合，11.11%延遲至4～6周愈合。具體措施包括加強靜脈營養(yǎng)支持、維持正氮平衡，保持胸腔引流管充分引流以及使用有效的抗生素等。

隨著外科技術(shù)、NICU監(jiān)護水平、靜脈營養(yǎng)的使用及圍術(shù)期護理等技術(shù)的進步，食管閉鎖的治療有了很大的進步，死亡率進一步降低至2%～10%[13，17]。造成死亡或放棄治療的主要原因為嚴(yán)重的先天性心臟病、肺炎、呼吸功能衰竭及吻合口漏[1，18-20]。本組術(shù)后11例患兒死亡，死亡率為6.55%，考慮到本組對象為Ⅰ期手術(shù)的食管閉鎖患兒，排除了Ⅰ型等需要分期手術(shù)的難治性食道閉鎖，因此死亡率較低。吻合口漏組死亡率與無吻合漏組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示吻合口漏不是造成先天性食管閉鎖患兒死亡的主要原因。

綜上所述，食管吻合口漏是食管閉鎖術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，對食管閉鎖預(yù)后有影響，多發(fā)生于術(shù)后5～10 d。食管閉鎖分型與術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有相關(guān)性，而出生體重、心臟畸形、胃食管反流及食管狹窄與吻合口漏的發(fā)生沒有相關(guān)性。除氣管食管瘺復(fù)發(fā)或吻合口完全斷裂需要再次手術(shù)外，其余吻合口漏經(jīng)靜脈營養(yǎng)、胸腔充分引流和使用有效抗生素大多可在4周內(nèi)愈合。

[參考文獻]

[1]陳永衛(wèi)，侯大為，郭衛(wèi)紅，等.先天性食管閉鎖和氣管食管瘺療效探討[J].臨床小兒外科雜志，2007，6（2）：35-37.

[2]Dingemann C，Ure BM.Minimally invasive repair of esophageal atresia：an update[J].Eur J Pediatr Surg，2013，23（3）：198-203.

[3]Vergouwe FW，IJsselstijn H，Wijnen RM，et al.Screening and surveillance in esophageal atresia patients：current knowledge and future perspectives[J].Eur J Pediatr Surg，2015，25（4）：345-352.

[4]Rothenberg S.Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula in neonates：the current state of the art[J].Pediatr Surg Int，2014，30（10）：979-985.

[5]Sodhi KS，Saxena AK，Ahuja CK，et al.Postoperative appearances of esophageal atresia repair：retrospective study of 210 patients with review of literature-what the radiologist should know[J].Acta Radiol，2013，54（2）：221-225.

[6]Zhao R，Li K，Shen C，et al.The outcome of conservative treatment for anastomotic leakage after surgical repair of esophageal atresia[J].J Pediatr Surg，2011，46（12）：2274-2278.

[7]Chittmittrapap S，Spitz L，Kiely EM，et al.Anastomotic leakage following surgery for esophageal atresia[J].J Pediatr Surg，1992，27（1）：29-32.

[8]趙瑞，鄭珊，沈淳，等.Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后吻合口漏的臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2008，29（12）：707-710.

[9]D′Urzo C，Buonuomo V，Rando G，et al.Major anastomotic dehiscence after repair of esophageal atresia：conservative management or reoperation？[J].Dis Esophagus，2005，18（2）：120-123.

[10]Sodhi KS，Saxena AK，Ahuja CK，et al.Postoperative appearances of esophageal atresia repair：retrospective study of 210 patients with review of literature-what the radiologist should know[J].Acta Radiol，2012，54（2）：221-225.

[11]Baird R，Laberge JM，Levesque D.Anastomotic stricture after esophageal atresia repair：a critical review of recent literature[J].Eur J Pediatr Surg，2013，23（3）：204-213.

[12]Lal D，Miyano G，Juang D，et al.Current patterns of practice and technique in the repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistua：an IPEG survey[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech，2013，23（7）：635-638.

[13]Alshehri A，Lo A，Baird R.An analysis of early nonmortality outcome prediction in esophageal atresia[J].J Pediatr Surg，2012，47（5）：881-884.

[14]Smithers CJ，Hamilton TE，Manfredi MA，et al.Categorization and repair of recurrent and acquired tracheoesophageal fistulae occurring after esophageal atresia repair[J].J Pediatr Surg，2017，52（3）：424-430.

[15]賈煒，余家康，鐘微，等.先天性食管閉鎖12年療效評價[J].臨床小兒外科雜志，2012，11（1）：20-22.

[16]Chavin K，F(xiàn)ield G，Chandler J，et al.Save the child's esophagus：management of major disruption after repair of esop-hageal atresia[J].J Pediatr Surg，1996，31（1）：48-51.

[17]Koivusalo AI，Pakarinen MP，Rintala RJ.Modern outcomes of oesophageal atresia：single centre experience over the last twenty years[J].J Pediatr Surg，2013，48（2）：297-303.

[18]Spoel M，Meeussen CJ，Gischler SJ，et al.Respiratory morbidity and growth after open thoracotomy or thoracoscopic repair of esophageal atresia[J].J Pediatr Surg，2012，47（11）：1975-1983.

[19]Hayashi T，Inuzuka R，Shiozawa Y，et al.Treatment strategy and long-term prognosis for patients with esophageal atresia and congenital heart diseases[J].Pediat Cardiol，2013，34（1）：64-69.

[20]Lemoine C，Aspirot A，Le Henaff G，et al.Characterization of esophageal motility following esophageal atresia repair using high-resolution esophageal manometry[J].J Pediat Gastroenterol Nutr，2013，56（6）：609-614.

（收稿日期：2017-05-19 本文編輯：任 念）