陸 俊

機械通氣前強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者中的應用

陸 俊

目的：探討機械通氣前強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者中的應用效果。方法：收集2014年10月～2015年10月我院急診重癥監(jiān)護病房110例行機械通氣治療的神經(jīng)重癥昏迷患者的臨床資料，根據(jù)口腔護理方法的不同將其等分為觀察組和對照組，觀察組采用機械通氣前強化口腔護理方法，對照組采用常規(guī)口腔護理方法，觀察并比較兩組患者機械通氣前、機械通氣后24 h、機械通氣后72 h咽拭子實驗菌落數(shù)及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、病死率、ICU住院時間、住院費用等指標。結果：觀察組患者機械通氣后24 h、機械通氣后72 h咽拭子實驗菌落數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，病死情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ICU住院時間短于對照組(P<0.05)，平均住院費用明顯低于對照組(P<0.05)。結論：機械通氣前強化口腔護理可有效提高口腔清潔度，減少口咽定植菌負荷量，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

口腔護理；機械通氣；神經(jīng)重癥昏迷；呼吸機相關性肺炎

因外傷或急性腦血管事件導致的神經(jīng)重癥昏迷患者日益增多，此類患者住院時間長，咀嚼、吞咽、呼吸功能受限，多需要行機械通氣(mechanical ventilation，MV)輔助呼吸治療?？谇皇侵虏【址笝C體的最常見途徑之一[1]，神經(jīng)重癥昏迷患者口腔、氣管黏膜自凈能力極弱，病原微生物易定植感染，并通過氣管插管或鼻飼管蔓延。有報道稱機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)概率超過30%，病死率為10%～14%[2]。如何控制MV患者VAP發(fā)生率是目前臨床上急需解決的問題之一，為探討機械通氣前強化口腔護理的應用效果，現(xiàn)收集我院急診重癥監(jiān)護病房行機械通氣治療的110例神經(jīng)重癥昏迷患者的臨床資料，回顧其護理經(jīng)過，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月～2015年10月在我院急診重癥監(jiān)護病房(EICU)行機械通氣治療的110例神經(jīng)重癥昏迷患者的臨床資料，根據(jù)口腔護理方法的不同將其等分為觀察組和對照組，觀察組中男31例，女24例；年齡19～60歲，平均(39.4±11.9)歲；顱腦外傷25例，腦血管疾病12例，腦缺血性疾病6例，顱內腫瘤5例，腦積水4例，其他3例；機械通氣時間5～21 d，平均(12.7±3.8)d。對照組中男30例，女25例；年齡18～58歲，平均(39.1±11.6)歲；顱腦外傷24例，腦血管疾病13例，腦缺血性疾病7例，顱內腫瘤5例，腦積水3例，其他3例；機械通氣時間4～24 d，平均(12.7±3.8)d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因、機械通氣時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次調查過程經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批、通過并備案。

1.2 納入及排除標準 為保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的說服力，入選患者滿足以下標準[3]：(1)患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查結果及格拉斯哥評分(GCS評分)符合神經(jīng)重癥昏迷的診斷標準。(2)具備機械通氣適應證。(3)患者家屬治療依從性好，愿意配合完成此次調查并簽訂知情同意書。(4)年齡18～60歲。排除以下情況：(1)合并原發(fā)性的心、肺、肝、腎功能障礙。(2)預計生存期≤3個月。(3)患者家屬治療依從性差，不愿配合完成此次調查者。

1.3 方法 兩組患者使用相同低壓高容量氣管套管，均為最小充氣量氣囊充氣。對照組機械通氣前參照《基礎護理學》中口腔護理規(guī)范進行常規(guī)口腔護理。觀察組機械通氣前采用強化口腔護理方法，將患者床頭搖高45°，頭偏向右側，使用開口器輔助打開患者口腔，采用碳酸氫鈉+制霉素混合液利用注射器將患者齒、頰、舌咽、硬腭等處緩慢沖洗[4]，在沖洗的同時，開通負壓吸引器，壓力調節(jié)為-0.05 MPa，邊沖洗邊吸液，確?；颊邿o嗆咳、無缺氧狀況發(fā)生，沖洗干凈后，采用無菌棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉+制霉素混合液擦拭牙周各面、口唇、口腔黏膜、舌體等處，整個沖洗、擦拭過程不超過2 min。

1.4 觀察指標 對機械通氣前、機械通氣后24 h、機械通氣后72 h兩組患者咽拭子實驗菌落數(shù)[5]進行微生物學檢測。觀察并記錄兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、ICU住院時間、住院費用、病死率等指標。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間點咽拭子實驗菌落數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者不同時間點咽拭子實驗菌落數(shù)的比較

注：兩組患者不同時間點咽試子實驗菌落數(shù)比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2.2 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況、病死情況比較(表2)

表2 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況、病死情況比較 例(%)

2.3 兩組患者住院時間、住院費用比較(表3)

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

機械通氣泛指采用機械裝置代替或控制自主呼吸運動的通氣方式[6]，在重度昏迷、呼吸功能衰竭等患者中發(fā)揮著不可替代的作用。由于機械通氣多采用氣管插管的方式進行氣管、肺的通道連接，導致口腔內生態(tài)環(huán)境失衡，唾液分泌降低，大大降低了呼吸道的加濕與加溫能力，造成氣管、支氣管纖毛活動障礙，嚴重破壞了呼吸道的免疫防御機制，加大了呼吸系統(tǒng)感染的概率[7]，國內學者研究表明VAP是機械通氣最常見的并發(fā)癥之一[8]。

本次研究在傳統(tǒng)口腔護理的基礎上進行了改進，常規(guī)的擦拭式口腔護理，對口腔的清潔作用極為有限，氣管插管后發(fā)生VAP的概率較大。強化口腔護理方法與常規(guī)的擦拭式口腔護理比較，一是采用沖洗式與擦拭式相結合的清潔方法，清潔的效果更好，更徹底；二是輔助應用藥物，使用碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑取代了單純用生理鹽水擦拭的常規(guī)方法，具有更好的抑菌和抗菌功能，因此能有效減少口咽部細菌繁殖，降低VAP的發(fā)生概率、縮短ICU住院時間，減少住院費用等，臨床應用效果值得肯定。

綜上所述，機械通氣前強化口腔護理可有效提高口腔清潔度，減少口咽定植菌負荷量，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[1] 安園園,汪惠才,馬 龍，等.重癥監(jiān)護病人口腔護理使用氯已定對呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響[J].護士進修雜志,2013,28(3):263-265.

[2] 張東華,曹中榮,李 敏，等.不同口腔護理頻次及方法對控制呼吸機相關性肺炎的影響[J].護士進修雜志,2015，30(18):1652-1654.

[3] 王 瓊,薛 珊,劉 帆，等.神經(jīng)重癥昏迷患者機械通氣前強化口腔護理的作用[J].西部醫(yī)學,2016,28(6):866-869.

[4] 王雅寧,王鴻雁,翟麗萍，等.干濕棉球擦拭法口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的研究[J].護理學雜志,2013,28(11):15-16.

[5] 孫丹豐,鐘旭江,傅月珍.碳酸氫鈉口腔護理對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響[J].護理與康復,2014,13(6):565-566.

[6] 曹 陽,劉 丹,鄧瑛瑛，等.機械通氣前強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2015，31(8):1345-1347.

[7] 趙 益,彭巧君,周文華.不同護理方法預防經(jīng)口氣管插管病人口腔感染的效果觀察[J].護理研究,2014，28(7A):2322-2326.

[8] 李金香,申葉春,張 凡.口腔護理對氣管插管機械通氣患者口腔菌落影響的研究[J].河北醫(yī)學,2015(5):838-840.

(本文編輯 白晶晶)

Application of intensive oral care in patients with severe nerve coma before mechanical ventilation

LU Jun

(Xinyang Central Hospital,Xinyang 464000)

Objective:To explore the effect of intensive oral care in patients with severe nerve coma before mechanical ventilation.Methods:The clinical data of 110 patients with severe nerve coma treated by mechanical ventilation were collected from October 2014 to October 2015. According to the different methods of oral care, the patients were divided into observation group and control group. In the observation group, the oral control method was used. The control group was treated with conventional oral care method. The number of colonic swabs and the ventilator were observed and compared between the two groups before and after 24 hours and 72 hours of mechanical ventilation. The pneumonia incidence, mortality, ICU hospital stay, hospital costs and other indicators were compared.Results:The number of colonic swabs in the observation group was significantly lower than that in the control group at 24 hours and 72 hours after mechanical ventilation (P<0.05). The incidence of ventilator-associated pneumonia in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference of fatality between the two groups (P>0.05). The ICU hospital stay of the observation group was shorter than that of the control group (P<0.05). The average hospitalization cost was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Intensive oral care before mechanical ventilation can effectively improve the oral cleanliness and reduce the load of oropharyngeal colonization bacteria as well as the incidence of ventilator-associated pneumonia. It is worthy of clinical application.

Oral care;Mechanical ventilation;Severe nerve coma;Ventilator-associated pneumonia

464000 信陽市 河南省信陽市中心醫(yī)院

陸俊：女，本科，主管護師，護士長

2017-05-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.053