陶蘇文 吳云霞 繆中平

根本原因分析在骨科危急值管理中的應(yīng)用

陶蘇文 吳云霞 繆中平

目的：探討根本原因分析在骨科危急值管理中的應(yīng)用。方法：科室成立臨床危急值質(zhì)量控制小組，運(yùn)用根本原因分析對(duì)臨床危急值進(jìn)行管理，調(diào)查全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值的認(rèn)知情況，進(jìn)行危急值相關(guān)知識(shí)以及危急值的報(bào)告和反饋流程進(jìn)行培訓(xùn)。結(jié)果：2016年8～12月共接到危急值報(bào)告109例，均得到緊急處理，受到醫(yī)師和患者的好評(píng)。結(jié)論：制定危急值護(hù)理管理相關(guān)要求，規(guī)范血液標(biāo)本的采集、存放運(yùn)送以及危急值報(bào)告處理流程，進(jìn)行護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員有效溝通交流，確保患者安全。

風(fēng)險(xiǎn)因素；危急值；管理

根據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則的對(duì)危急值相關(guān)方面要求，以及中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)2014～2015版目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度，更新為2017版落實(shí)臨床“危急值”管理制度。說明危急值的重要性，危急值的出現(xiàn)，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，如能迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果[1]，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。根本原因分析(RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出系統(tǒng)中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2016年8～12月報(bào)告109例危急值患者作為研究對(duì)象，其中男71例，女38例。年齡12～83歲。其中報(bào)告血糖例數(shù)為7例，血鉀為28例，血紅蛋白為9例，白細(xì)胞為15例，血鈣為6例，血小板為14例，肌酐為10例，尿素為12例，血鈉為8例；血型RH(-)為2例，中性粒細(xì)胞為1例，血凝為1例。危急值報(bào)告登記結(jié)果進(jìn)行分析，臨床危急值觀察指標(biāo)：實(shí)施血標(biāo)本復(fù)查例數(shù)為41例，醫(yī)囑立即處理用藥例數(shù)為91例，危急值報(bào)告與患者臨床實(shí)際癥狀不相吻合的例數(shù)為2例。

2 根本原因分析

2.1 成立危急值質(zhì)量控制小組 (1)科室成立臨床危急值質(zhì)量控制小組，由病區(qū)主任擔(dān)任組長，病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室其余成員擔(dān)任組員，小組職責(zé)主要是針對(duì)危急值報(bào)告和處理流程中存在的問題，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析、整改，從而達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。(2)組織人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，由于全科室醫(yī)護(hù)人員均參與危急值的報(bào)告與處置， 因此需要制定學(xué)習(xí)和培訓(xùn)相關(guān)方面知識(shí)，重新修訂并落實(shí)危急值管理制度。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素分析及整改

2.2.1 標(biāo)本采集 護(hù)士對(duì)采血知識(shí)缺乏，標(biāo)本采集流程不夠熟練，應(yīng)規(guī)范血標(biāo)本采集，加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，熟練掌握操作流程及規(guī)范，保證血標(biāo)體的檢驗(yàn)質(zhì)量，避免因采血知識(shí)缺乏引起誤差。(1)加強(qiáng)止血帶使用規(guī)范，切勿過緊、過低、時(shí)間不宜過長。避免因擠壓影響檢驗(yàn)數(shù)值，血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即輕輕顛倒混勻，并盡快送檢。(2)禁止在輸液、輸血、血腫、感染處采血，禁止在手術(shù)同側(cè)采集標(biāo)本，宜在對(duì)側(cè)肢體采集，以避免導(dǎo)致危急值結(jié)果假陽性。(3)采取的血標(biāo)本及時(shí)掃碼、打包、專人送檢。(4)臨時(shí)實(shí)習(xí)生采取血標(biāo)本時(shí)，帶教老師應(yīng)做到放手不放眼。

2.2.2 送檢過程 送檢交接程序缺如，現(xiàn)我院檢本送檢也日趨規(guī)范，由原來的護(hù)工直接送檢到現(xiàn)在需將血標(biāo)本打包，再由送檢人員掃碼確認(rèn)后送檢。送到相應(yīng)的檢驗(yàn)室，再由檢驗(yàn)科工作人員掃碼確認(rèn)。 送檢人員均需經(jīng)過專門培訓(xùn)，熟練撐握送檢流程，并給予每位送檢人員配備對(duì)講機(jī)，由臨床服務(wù)中心統(tǒng)一管理。

2.2.3 接收系統(tǒng) 我院自2016年8月份更換新的電子系統(tǒng)，將原來由電話通知的危急值由檢驗(yàn)科直接發(fā)送至所在科室的多臺(tái)電腦上，由醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)、打印后保存，定期總結(jié)、統(tǒng)計(jì)、分析。

2.2.4 醫(yī)護(hù)溝通 外科醫(yī)師普遍在手術(shù)室時(shí)間較長，科室值班醫(yī)師相對(duì)較少，而臨床上危急值報(bào)告大多數(shù)是由護(hù)士來接收的，那么怎樣有效與醫(yī)師之間溝通就顯的尤為重要，如床位醫(yī)師不值班或在手術(shù)室中，檢驗(yàn)科報(bào)告危急值的時(shí)候，我們通常是在報(bào)告值班醫(yī)師的同時(shí)，也通過網(wǎng)絡(luò)“微信群”上報(bào)給其床位醫(yī)師，科室其他人員也能在微信群中看到相關(guān)信息，達(dá)到全員共勉的目的。危急值登記本和交班報(bào)告上，及時(shí)登記相關(guān)信息，規(guī)范交接班流程，督促危急值的追蹤評(píng)價(jià)。

2.2.5 護(hù)理人員認(rèn)知 護(hù)士在危急值中起著紐帶和橋梁的作用，我科護(hù)士長利用夜查房的機(jī)會(huì)，運(yùn)用根本原因分析法對(duì)臨床危急值進(jìn)行管理，對(duì)全院在班的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值的報(bào)告制度、處理流程、登記情況、交接情況等情況調(diào)查，根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，顯示我院部分護(hù)士對(duì)危急值的認(rèn)知率低[2]。及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理部，并聯(lián)系多部門共同合作[3]，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值相關(guān)知識(shí)以及危急值的報(bào)告和反饋流程進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2.6 特殊危急值 接收到RH(-)血型的危急值，在一定程度上，很多人都認(rèn)為，這不屬于危急值的定義，或者理解為不需要處理，只需告訴醫(yī)師和患者就可以了。自從規(guī)范危急值以后，針對(duì)這樣的患者，我們在告知醫(yī)師和患者的同時(shí)，也讓患者家屬到當(dāng)?shù)氐闹行难具M(jìn)行登記，指導(dǎo)患者注意人身安全，避免意外傷害，確?；颊甙踩?。

2.3 觀察指標(biāo) 調(diào)查滿意度是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中的一種質(zhì)量評(píng)價(jià)方法,我院堅(jiān)持開展住院患者滿意度測評(píng)、出院患者滿意度測評(píng)、臨床醫(yī)師對(duì)本科室及手術(shù)室護(hù)士滿意度測評(píng)等，并把其作為考評(píng)病房護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，在這原有的基礎(chǔ)上，我科根據(jù)滿意度調(diào)查的理念，設(shè)計(jì)了與危急值相關(guān)的滿意度調(diào)查表，分為兩個(gè)方面：(1)臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理的滿意調(diào)查表，主要內(nèi)容有：床位醫(yī)師知曉情況、是否及時(shí)處理、患者有無不適情況發(fā)生等10個(gè)方面，分為滿意、基本滿意、不滿意進(jìn)行調(diào)查。(2)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表，主要通過：患者/家屬知曉情況、注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、及時(shí)處理等10個(gè)方面，分為滿意、基本滿意、不滿意進(jìn)行調(diào)查。

3 結(jié) 果

3.1 2016年8～12月份共接到危急值報(bào)告109例，均得到及時(shí)處理，受到臨床醫(yī)師和患者的一致好評(píng)，危急值報(bào)告時(shí)間(臨床護(hù)士接到危機(jī)值報(bào)告的時(shí)間)與處理時(shí)間(接到電話報(bào)告時(shí)間到執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間之差)[4]詳見表1。

表1 危急值報(bào)告時(shí)間

3.2 滿意度的提高 臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理的滿意度由原來的85.6%上升至97.8%?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度由原來的90.7%上升至97.1%。

4 討 論

醫(yī)護(hù)人員是一個(gè)充滿協(xié)作精神的團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療、護(hù)理工作是醫(yī)院工作中兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立而又密不可分的系統(tǒng)， 而護(hù)士是醫(yī)師與患者之間溝通的橋梁，那么怎樣由醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通就顯的尤為重要，“微信”作為一個(gè)新型的溝通工具，將它有效的應(yīng)用在臨床上，可以使床位醫(yī)師在不值班的情況下，對(duì)自己所管的患者動(dòng)態(tài)有所掌握，科主任、護(hù)士長及全科其它人員對(duì)報(bào)危急值的患者有更多一點(diǎn)的關(guān)注，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理人員通過對(duì)危急值相關(guān)方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)危急值數(shù)據(jù)及操作規(guī)程的培訓(xùn)，才提高護(hù)士對(duì)危急值報(bào)告制度的認(rèn)識(shí),尤其是低年資護(hù)士的培訓(xùn)更為重要。培訓(xùn)部門應(yīng)提出有討論意義的個(gè)案，幫助護(hù)士分析執(zhí)行危急值重要性和處理方法，使其在臨床工作中利用所培訓(xùn)的知識(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，有效地降低她們在工作中犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，有利于保證患者的生命安全[4-5]。

危急值報(bào)告登記本及電話打印的危急值報(bào)告均需保存，要求在交班報(bào)告及護(hù)理記錄記錄在案，每月進(jìn)行登記，并進(jìn)行原因分析，進(jìn)行整改。針對(duì)危急值結(jié)果與臨床病情不符的情況，予以重新抽取血標(biāo)本復(fù)檢，如仍報(bào)告危急值，護(hù)士應(yīng)再次向床位醫(yī)師反饋，并采取相應(yīng)的措施，要求在配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理后，嚴(yán)密觀察病情變化[6]。

目前，根本原因分析在臨床上廣泛應(yīng)用，根本原因分析是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的風(fēng)險(xiǎn)因素并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。風(fēng)險(xiǎn)因素分析法的關(guān)鍵之一，在于對(duì)各個(gè)因素風(fēng)險(xiǎn)程度的識(shí)別；另一個(gè)關(guān)鍵問題，是估計(jì)各個(gè)因素風(fēng)險(xiǎn)程度對(duì)最終固有風(fēng)險(xiǎn)的影響程度。由于與固有風(fēng)險(xiǎn)的敏感關(guān)系不同，不同的因素對(duì)最終固有風(fēng)險(xiǎn)的影響是不同的。在評(píng)價(jià)固有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這種影響差別是通過給不同的因素設(shè)置不同的權(quán)數(shù)來區(qū)分的。風(fēng)險(xiǎn)因素分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出系統(tǒng)中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發(fā)生。

[1] 池末珍，曹登科，劉治東，等.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,17(2):33-34.

[2] 張桂凌.普通外科檢驗(yàn)危急值分析及護(hù)理管理對(duì)策[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015，36 (15):2271.

[3] 郭葉英，樓偉菊，鐘桂芳.危急值報(bào)告的多部門合作風(fēng)險(xiǎn)管理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(2):177-178.

[4] 黃永梅，馬 麗，陳 健，等.檢驗(yàn)前工作流程與危急值報(bào)告規(guī)范化培訓(xùn)及管理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2017,20(2):231-233.

[5] 王艷玲，方 妍，曹萌華，等.危急值報(bào)告制度在患者安全目標(biāo)管理中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2015，25(3):452-454.

[6] 鄭春敏.改進(jìn)血液標(biāo)本流程管理在危急值護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015(23):84-86.

(本文編輯 馮曉倩)

238000 巢湖市 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

陶蘇文：女，本科，護(hù)師

2017-03-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.045