李洪濤++肖黎波++王劍鳴

[摘要]目的 研究納布啡復(fù)合羅哌卡因?qū)χ摊徥中g(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及效果。方法 選擇2016年9月～2017年3月本院擇期行肛腸科重度痔瘡手術(shù)的120例患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B和C三組，每組40例。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，A組采用舒芬太尼0.5 μg/ml+0.15%羅哌卡因，B組采用0.1 mg/ml納布啡+0.15%羅哌卡因，C組采用0.2 mg/ml納布啡+0.15%羅哌卡因。記錄三組術(shù)后8、12、24、48 h及首次排便時(shí)的VAS評(píng)分，觀察三組的肛周水腫、瘙癢、惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 A組、C組在12、24、48 h時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組首次排便時(shí)的VAS評(píng)分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。B組和C組的瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 0.1 mg/ml或0.2 mg/ml納布啡復(fù)合0.15%羅哌卡因配方用于痔瘡手術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率低于舒芬太尼0.5 μg/ml復(fù)合0.15%羅哌卡因配方。

[關(guān)鍵詞]納布啡；痔瘡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R657.1+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0117-04

[Abstract]Objective To explore the safety and effect of Nalbuphine combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoid.Methods 120 patients with severe hemorrhoids undergoing anorectal surgery from September 2016 to March 2017 in our hospital were selected，the ASA classification was from Ⅰ to Ⅱ grade.All patients were divided into group A，B and C according to the random number table method，40 cases in each group.All patients were given postoperative epidural self-controlled analgesia.Group A was given 0.5 μg/ml Sufentanil combined with 0.15% Ropivacaine，group B was given 0.1 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15% Ropivacaine，group C was given 0.2 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15% Ropivacaine.The VAS scores at postoperative 8，12，24，48 h and at the first defecation in the each group were recorded，while the incidence of adverse reactions such as anal edema，pruritus，nausea，vomiting，and difficulty in breathing in each group were observed.Results The VAS scores of group A and group C at 12，24 and 48 h were lower than those in group B，with significant difference （P<0.05）.The VAS score at the first defecation of group C was lower than that of group A and group B，with significant difference （P<0.01）.The incidence rate of pruritus，nausea and vomiting in group B and group C was lower than that in group A，with significant difference （P<0.05）.Conclusion 0.1 mg/ml or 0.2 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15% Ropivacaine is safe and effective for postoperative analgesia of hemorrhoid，and the incidence rate of itching and nausea and vomiting is lower than that of 0.5 ug/ml Sufentanil combined with 0.15% Ropivacaine.

[Key words]Nalbuphine；Hemorrhoids；Postoperative analgesia

現(xiàn)代都市生活節(jié)奏快，人們精神壓力大，飲食不規(guī)律，容易出現(xiàn)便秘痔瘡的癥狀；而過分食用辛辣食物、暴飲暴食飲酒等均可加重痔瘡的形成；同時(shí)一些特殊人群如駕駛員、教師等久坐也容易引發(fā)痔瘡。隨著近幾年“二孩政策”的開放，在增加新生兒出生率的同時(shí)妊娠期痔瘡的發(fā)生也使得痔瘡患者數(shù)目上升不少[1-2]。痔瘡發(fā)病時(shí)尤其是手術(shù)后的疼痛使得很多病患對(duì)于手術(shù)治療心生畏懼，如何提高痔瘡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，緩解乃至消除其恐懼情緒也對(duì)麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。本研究采用近年來的研究熱點(diǎn)藥物納布啡聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察其臨床效果，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年9月～2017年3月在本院擇期進(jìn)行肛腸科重度痔瘡手術(shù)的120例患者，年齡18～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組、C組，每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)穿刺禁忌證者，明顯心血管疾病者，重要臟器功能障礙者，阿片類藥物使用史。三組的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

所有患者不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下于L2～3穿刺向上置管，蛛網(wǎng)膜下給藥0.5%羅哌卡因10 mg，速度0.2 ml/s，仰臥后給予硬膜外2 ml的2%利多卡因以排除置管入蛛網(wǎng)膜下腔。按照具體病情由同一組?？漆t(yī)師采取痔上黏膜切除吻合術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)兩種手術(shù)方式治療。術(shù)畢前10 min給予托烷司瓊5 mg靜脈推注，5 min內(nèi)給完，并連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，加入負(fù)荷量。術(shù)中麻醉效果不佳需要加用阿片類藥物輔助及因?yàn)榉N種原因改用全身麻醉者排除出本研究。鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛泵總藥量120 ml，采用“愛朋”牌全自動(dòng)注藥泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)20161112）。A組給予0.15%羅哌卡因（阿斯利康公司，批號(hào)NASM）+0.5 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1160702），B組給予0.1 mg/ml納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1161001）+0.15%羅哌卡因，C組給予0.2 mg/ml納布啡+0.15%羅哌卡因。硬膜外給藥方式：負(fù)荷劑量5ml+背景劑量2 ml+PCA追加劑量1 ml。鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后VAS評(píng)分 記錄各組術(shù)后8、12、24、48 h的VAS評(píng)分（0～10分）及首次排便時(shí)的VAS評(píng)分。0分為無痛，10分劇痛。VAS≤2分為鎮(zhèn)痛顯著，2分4分為鎮(zhèn)痛無效。

1.3.2術(shù)后Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分 1分為煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒，其中5～6分為過度鎮(zhèn)靜。記錄術(shù)后6、16、24 h的雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況，采用改良的Bromage分級(jí)評(píng)定，0級(jí)為無運(yùn)動(dòng)阻滯，1級(jí)為不能抬高下肢，2級(jí)為不能屈髖、膝關(guān)節(jié)，3級(jí)為以上部位完全阻滯。

1.3.3術(shù)后肛緣水腫情況 Ⅰ級(jí)：術(shù)后無水腫；Ⅱ級(jí)：輕度水腫，尚能活動(dòng)，無明顯情緒改變；Ⅲ級(jí)為明顯水腫，活動(dòng)受限，影響情緒。

1.3.4術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng) 包括惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸困難等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組術(shù)后VAS評(píng)分的比較

A組、C組在12、24、48 h時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組和C兩組8、12、24、48 h時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組首次排便時(shí)的VAS評(píng)分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.2三組的鎮(zhèn)靜情況和雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況

三組術(shù)后均無恢復(fù)延遲和過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，無運(yùn)動(dòng)阻滯情況，三組未出現(xiàn)三級(jí)術(shù)后肛緣水腫，均為Ⅰ或Ⅱ度。

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

三組均未出現(xiàn)呼吸困難和過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，C組首次排便時(shí)的VAS評(píng)分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

現(xiàn)代都市生活節(jié)奏加快，工作壓力大，而且相當(dāng)多的人飲食口味偏辛辣，這些因素容易誘發(fā)痔瘡；近一代妊娠高峰的來臨在增加高齡孕婦的同時(shí)也使得痔瘡發(fā)病率上升；長(zhǎng)期居于站位和坐位的人群，如司機(jī)、文案工作者等患痔率居高不下，而近年來手機(jī)尤其是智能手機(jī)的推廣，使得坐車玩、開會(huì)玩、吃飯玩，連睡覺也一刻不能離開手機(jī)的”手機(jī)上癮者”增多，更提高了痔瘡的發(fā)病率。

痔瘡尤其是重度痔瘡患者由于病情反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，目前臨床主張以手術(shù)治療為主要治療手段。本研究120例重度痔瘡患者按照痔瘡病情由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師分別采用痔上黏膜切除吻合術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)兩種方式治療[3-4]。痔瘡手術(shù)后疼痛與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷；②術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)受到外界刺激；③術(shù)后肛周水腫或局部刺激；④肛管內(nèi)填塞過多、過緊，疼痛引起內(nèi)括約肌痙攣收縮等。痔上黏膜切除吻合術(shù)只切除了病理性改變的痔瘡上黏膜，保留了相對(duì)正常的黏膜橋，對(duì)吻合口周圍的循環(huán)影響小，相對(duì)也較少損傷黏膜下神經(jīng)叢，同時(shí)減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)目，相對(duì)于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)式更加地微創(chuàng)和精確。所有患者術(shù)中注意穩(wěn)、準(zhǔn)、細(xì)、快，并盡量減少肛管損傷。手術(shù)前后要注意加強(qiáng)護(hù)理，緩解患者緊張情緒，消除恐懼；注意飲食，軟化大便；多行小腹按摩，適當(dāng)藥物坐浴，減少局部水腫[5-6]。

羅哌卡因作為分娩鎮(zhèn)痛硬膜外的常用局部麻醉藥物，濃度偏低時(shí)其具有運(yùn)動(dòng)感覺分離的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，而在硬膜外鎮(zhèn)痛配方中復(fù)合嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物在近年臨床工作中已經(jīng)越來越普遍[7]。徐曈等[8]在一項(xiàng)100例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者參與的臨床研究中，在0.15%羅哌卡因的基礎(chǔ)上分別給予0.3、0.4、0.5、0.6 μg/ml舒芬太尼進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，并觀察VAS評(píng)分、Bromage評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/ml舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果較好。本研究中，A組同樣采用此硬膜外術(shù)后配方。

納布啡作為近年來國(guó)內(nèi)臨床麻醉中應(yīng)用逐漸增多的藥物，有其特殊的藥物特點(diǎn)，作為一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，其作用于κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)其具有μ受體拮抗劑性質(zhì)，相對(duì)芬太尼等阿片藥物較少產(chǎn)生μ受體介導(dǎo)的如呼吸抑制、瘙癢和惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9-10]，不僅在靜脈中應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果顯著[11-12]，同時(shí)在椎管內(nèi)的應(yīng)用在臨床上也逐漸普及。有國(guó)外學(xué)者Tiwari等[13]報(bào)道，在一項(xiàng)75例患者參與的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，納布啡復(fù)合0.5%布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下，400 μg納布啡組顯著延長(zhǎng)布比卡因阻滯時(shí)間，同時(shí)并未觀察到不良反應(yīng)。

本研究將兩種濃度納布啡與0.15%羅哌卡因聯(lián)合用于重度痔瘡患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，與目前常用的舒芬太尼配方進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果顯示，三組術(shù)后8、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于4分，為有效鎮(zhèn)痛，并且無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象及無運(yùn)動(dòng)阻滯情況發(fā)生，較好地滿足了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。術(shù)后疼痛可以使肛門括約肌痙攣、肛周壓力增高、血液淋巴回流受阻，從而引起肛緣水腫[14]；本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后肛緣水腫情況為Ⅰ度（術(shù)后無水腫）或Ⅱ度（輕度水腫），這亦是鎮(zhèn)痛效果滿意的表現(xiàn)之一。

本研究結(jié)果顯示，C組和A組在12、24、48 h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分較B組有明顯降低，考慮系B組納布啡濃度偏低鎮(zhèn)痛不足所致。C組首次排便時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于另外兩組的相應(yīng)VAS評(píng)分，即在首次排便時(shí)，0.2 mg/ml納布啡復(fù)合組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于另外兩組，這可能與納布啡的藥理特點(diǎn)有關(guān)。納布啡主要作用于位于脊髓水平的kappa 1和位于脊髓上水平的kappa 3受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，而κ阿片受體在中樞和外周均有分布，其在外周表達(dá)于關(guān)節(jié)、肌肉和內(nèi)臟器官等的神經(jīng)末梢[10，15]，故對(duì)于內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果較佳。舒芬太尼組術(shù)后的瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率遠(yuǎn)高于納布啡復(fù)合組，應(yīng)該與舒芬太尼強(qiáng)阿片藥物μ受體效果有關(guān)，而納布啡為μ受體拮抗劑性質(zhì)，故發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)方。Jannuzzi[16]報(bào)道，納布啡能用于治療阿片藥物引起的瘙癢癥，并減少惡心嘔吐發(fā)生，建議將其列入拮抗阿片藥物引起的瘙癢癥治療的一線藥物。

本研究尚有一些不足之處，如因?yàn)榉N種原因未采取血樣進(jìn)行分析對(duì)比，藥物配方上觀察的種類仍然不足，手術(shù)種類仍然比較單一等，在以后的臨床工作中，希望可以進(jìn)一步完善。

綜上所述，在重度痔瘡手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中，0.1 mg/ml或0.2mg/ml納布啡復(fù)合0.15%羅哌卡因兩組配方是安全有效的，鎮(zhèn)痛效果滿意，同經(jīng)典的舒芬太尼配方比較，瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率低，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-02 本文編輯：祁海文）