馬文琴++趙丹梅

[摘要] 目的 探討迪康膜在預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。 方法 選擇2014年1月～2016年12月就診于常州市婦幼保健院的60例重度宮腔粘連患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），兩組患者均進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)，并放置充水球囊，術(shù)后服用雌孕激素人工周期藥物，觀察組術(shù)中在此基礎(chǔ)上加用迪康膜。比較兩組患者的臨床療效。 結(jié)果 觀察組患者治療后的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的月經(jīng)量較術(shù)前均有改善，但觀察組患者的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重度宮腔粘連患者宮腔粘連分離術(shù)后放入迪康膜可明顯改善患者的月經(jīng)量及促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，對(duì)重度宮腔粘連具有較好的治療效果及預(yù)防宮腔再粘連的作用。

[關(guān)鍵詞] 迪康膜；充水球囊；重度宮腔粘連；再粘連

[中圖分類號(hào)] R711.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0027-04

Efficacy of Dikang membrane combined with water-filled balloon in preventing re-adhesion after severe intrauterine adhesion isolation

MA Wenqin ZHAO Danmei

Department of Gynecology， Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital in Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Dikang membrane for prevention of the recurrence after severe intrauterine adhesion isolation. Methods A total of 60 patients with severe intrauterine adhesion who were treated in Changzhou Maternal and Child Health Hospital from January 2014 to December 2016 were selected as subjects. And they were randomized into observation group（n=30） and control group（n=30）. The intrauterine adhesion separation was performed on two groups of patients， and the water-filled balloon was placed. And estrogen and progesterone artificial cycle drugs were taken after the operation. The observation group was also given Dikang membrane on the basis of the above drugs. The clinical efficacy between the two groups was compared. Results The clinical total efficacy of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. After treatment， the thickness of endometrium in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of menstrual flow of the two groups were improved compared with that before operation， but the degree of improvement in the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Dikang membrane placed in patients with severe intrauterine adhesion after intrauterine adhesion isolation can significantly improve the amount of menstrual flow and promote the growth of the endometrium， which has a good therapeutic effect on severe intrauterine adhesion and preventing effect of intrauterine re-adhesion.

[Key words] Dikang membrane； Water-filled balloon； Severe intrauterine adhesions； Re-adhesion

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷、子宮內(nèi)膜纖維化及粘連帶的形成，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉鎖[1]。根據(jù)子宮內(nèi)膜損傷的部位、面積及程度不同，患者可表現(xiàn)為月經(jīng)異常、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕及異常妊娠等[2]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]，可于直視下針對(duì)性有效分離宮腔粘連部位，最大程度使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，但對(duì)于重度宮腔粘連的患者而言，基底層損傷重，術(shù)后對(duì)雌激素反應(yīng)欠佳，其術(shù)后再粘連率高達(dá)48%～62.5%[4]，且治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不理想，嚴(yán)重影響患者的生育能力。因此，預(yù)防重度宮腔粘連術(shù)后再粘連對(duì)于患者的治療尤為重要。目前重度宮腔粘連的治療多為綜合治療，宮腔粘連分離術(shù)后屏障治療是預(yù)防再粘連的關(guān)鍵，與雌孕激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)相輔相成。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用迪康膜聯(lián)合充水球囊的方案，與未放置迪康膜的組別相比較，探討使用迪康膜在預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在江蘇省常州市婦幼保健院就診的經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為重度宮腔粘連的患者60例?；颊吣挲g20～42歲，平均（31.0±7.2）歲，僅1次人流或刮宮史者3例，2次或以上人流或產(chǎn)后刮宮者57例。其中繼發(fā)閉經(jīng)11例，月經(jīng)過(guò)少49例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。兩組患者平均年齡、月經(jīng)改變情況、宮腔操作史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮腔鏡檢查確診為重度宮腔粘連，分型標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]，即累及宮腔大于3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖；②白帶常規(guī)檢查正常者；③心、肝、肺、腎功能正常；④患者有生育要求，知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性炎癥反應(yīng)期；②存在應(yīng)用激素禁忌；③心、肝、肺、腎等重要器官功能異常者；④試驗(yàn)依從性差，不能配合醫(yī)生及研究人員者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和材料 采用德國(guó)STORZ公司生產(chǎn)的自動(dòng)式連續(xù)灌注宮腔鏡及配套的膨?qū)m壓力裝置及水平電極電切環(huán)、針狀電極、微型剪。迪康膜由成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn)，型號(hào)30×30×T3，厚度為（0.5±0.1）mm；充水球囊由廣東湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的16號(hào)Foley雙腔氣囊導(dǎo)尿管；米索前列醇片由華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000 668，0.2 mg/片（術(shù)前0.4 mg塞陰）；補(bǔ)佳樂由廣州先靈公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字152A，1 mg/片（術(shù)后第1天開始3 mg bid×21 d）；地屈孕酮片由Abbott Healthcare Products B.V.生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130110，10 mg/片（術(shù)后10 mg qd×后10 d）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行白帶常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、盆腔彩超檢查。選擇月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，閉經(jīng)者排除妊娠后擇期手術(shù)治療，術(shù)前陰道內(nèi)置米索前列醇片0.4 mg以軟化、擴(kuò)張宮頸[6]。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 采用靜脈麻醉，擴(kuò)宮頸后置入宮腔鏡，順序觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口情況，探查宮腔粘連部位及粘連程度，根據(jù)宮腔粘連的部位、粘連情況采用不同分離方式：鈍性分離、剪刀剪除、針狀電極汽化或電切環(huán)電切分離，必要時(shí)在B超監(jiān)視下分離，盡量復(fù)原宮腔形態(tài)。

1.2.4 術(shù)后處理 對(duì)照組患者行宮腔粘連分離術(shù)后，宮腔內(nèi)置入16號(hào)橡膠球囊導(dǎo)尿管，尿管水囊上方0.5 cm處剪斷丟棄尿管頭端，注入生理鹽水3～5 mL[7]形成球囊（依據(jù)保證球囊不掉出和術(shù)后患者耐受情況調(diào)整充水量），導(dǎo)尿管一端接尿袋，持續(xù)開放1周，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)予雌孕激素周期治療，術(shù)后即開始口服補(bǔ)佳樂（3 mg bid）連用21 d，后10 d加用地屈孕酮片（10 mg qd）。此后于每個(gè)月經(jīng)周期的第5天開始服用雌激素，服藥時(shí)間及用量同第一周期。觀察組患者將迪康膜裁剪成合適大小，包裹于導(dǎo)尿管頭部，送入宮腔底部，再注入生理鹽水?dāng)U張球囊，術(shù)中充水及術(shù)后服藥情況同對(duì)照組，1周后取出宮腔球囊[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

3個(gè)人工周期后行宮腔鏡二探，評(píng)估兩組患者宮腔粘連的治療效果。（1）臨床治療效果判斷：治愈：第二次宮腔鏡檢查宮腔無(wú)粘連，形態(tài)正常，見雙側(cè)宮角和開口，月經(jīng)量恢復(fù)。有效：宮腔粘連分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)，宮腔仍有粘連，月經(jīng)量仍少于正常經(jīng)量。無(wú)效：宮腔粘連分級(jí)與術(shù)前無(wú)差異或加重，月經(jīng)情況同術(shù)前?？傆行?（治愈+有效）/例數(shù)×100%。（2）比較術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月兩組患者陰道彩超測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度，為減少誤差，患者均固定超聲儀，固定檢查者。（3）觀察患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的月經(jīng)量，比較月經(jīng)量的變化。月經(jīng)量計(jì)算方法：囑患者統(tǒng)一使用普通日用衛(wèi)生巾，當(dāng)經(jīng)血浸濕面積約為衛(wèi)生巾面積1/3時(shí)，則判定為一片衛(wèi)生巾并及時(shí)更換，計(jì)算每次月經(jīng)所使用衛(wèi)生巾數(shù)量，依據(jù)經(jīng)血浸濕衛(wèi)生巾面積及衛(wèi)生巾片數(shù)計(jì)算月經(jīng)總量，見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行分析，本研究計(jì)量資料采用（x±s）表示，各組治療前后治療效果對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

3個(gè)月后第二次宮腔鏡檢查，觀察組治愈16例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率90.00%，對(duì)照組治愈8例，有效10例，無(wú)效12例，總有效率60.00%。兩組比較，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)情況比較

治療前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后第1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后第2、3個(gè)月與第1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3 兩組患者月經(jīng)量變化比較

治療前兩組患者月經(jīng)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后第1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月患者月經(jīng)量均較前增加，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后第2、3個(gè)月與第1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

宮腔粘連患者就診的原因多為月經(jīng)量少、閉經(jīng)和繼發(fā)不孕，故宮腔粘連的治療以改善月經(jīng)、恢復(fù)宮腔形態(tài)為目的。宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，尚無(wú)一種較為理想的預(yù)防方法。目前，重度宮腔粘連的治療多為綜合治療，在宮腔粘連分離術(shù)后通常會(huì)輔以雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，防治宮腔再粘連。但是，子宮內(nèi)膜修復(fù)的前提是創(chuàng)面未發(fā)生粘連，而重度宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)創(chuàng)面較大，內(nèi)膜組織異常較多，子宮內(nèi)膜受到損失，使之發(fā)生再次粘連的可能性增大，為防止術(shù)后宮腔再粘連，一般采用物理屏障的方法[10-11]，首先要找到合適的物理屏障材料，阻隔宮腔內(nèi)創(chuàng)面相互接觸，宮腔放置充水球囊是較好的方法，姚志紅[12]研究提示宮腔鏡放置Foley尿管是預(yù)防再粘連的有效方式，球囊不僅能壓迫止血，還可以導(dǎo)出炎性滲出物，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、愈合，此外還具有分離和支撐功能，其面積較大，可將宮壁各壁充分撐開，避免手術(shù)創(chuàng)面相粘連，支持新生的子宮內(nèi)膜增殖、生長(zhǎng)，但單用球囊不能長(zhǎng)期放置，球囊留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則增加上行性感染的機(jī)會(huì)，增加宮頸機(jī)能不全[13]的風(fēng)險(xiǎn)，并阻礙子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)[14]，取出球囊后，分離的宮壁又有機(jī)會(huì)再次粘著，采用聯(lián)合預(yù)防措施可有效彌補(bǔ)球囊缺陷。

迪康膜由高分子量聚-DL-乳酸制成，通過(guò)物理隔離作用（隔離時(shí)間1～3個(gè)月）將手術(shù)后易粘連組織的界面分開，達(dá)到預(yù)防組織再粘連的作用。聚-DL-乳酸是一類可分解的高分子聚合材料，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)酶分解，最終形成二氧化碳和水，通過(guò)大小便、呼吸道及汗腺等排出體外，無(wú)不良反應(yīng)，具有良好的生物相容性[15]。臨床已應(yīng)用于肌腱、椎管、腹腔、盆腔手術(shù)。羅一明等[16]將迪康膜放置腹腔手術(shù)中預(yù)防粘連，在二次開腹探查中，腹腔粘連情況明顯輕于未使用膜的對(duì)照組，研究提示其能有效防治術(shù)后粘連的發(fā)生。喬琳等[17]研究將Interceed防粘連膜用于宮腔粘連術(shù)后，能減少再粘連的發(fā)生，但無(wú)法單獨(dú)使用，需配合節(jié)育環(huán)，且放置有一定難度。而迪康膜呈薄紙狀，質(zhì)地柔軟，易于放置，粘附性良好，宮腔粘連分離術(shù)后，將球囊連同膜放置入宮腔，利用球囊擴(kuò)張作用使迪康膜充分展開，更貼合于宮腔內(nèi)壁。在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間，至少1個(gè)月，形成一個(gè)有效的物理屏障，防止宮腔粘連分離術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面在愈合過(guò)程中的再接觸，且置入后1～3個(gè)月完全吸收，無(wú)需二次手術(shù)取出，減少了病人痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。

本研究中，放置迪康膜的觀察組在粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連中有明顯療效，宮腔再粘連的發(fā)生率明顯低于未加用膜者，其治療總有效率優(yōu)于未放置膜者，術(shù)后患者月經(jīng)量的改善、子宮內(nèi)膜厚度的增加均優(yōu)于未加用膜治療的患者，說(shuō)明迪康膜應(yīng)用于重度宮腔粘連患者粘連分離術(shù)后可明顯有利于子宮內(nèi)膜的隔離，為術(shù)后使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)、修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面創(chuàng)造可治療空間。

綜上所述，迪康膜聯(lián)合充水球囊的方法可明顯降低重度宮腔粘連患者術(shù)后再粘連，迪康膜可作為有效防粘連的物理屏障，為臨床預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)提供了一種新的選擇。

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（收稿日期：2017-04-20）