鐘裕民 曹國(guó)平

論農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合作供給

鐘裕民 曹國(guó)平

市場(chǎng)失靈和政府失靈的存在，要求政府、市場(chǎng)、社會(huì)等多元主體合作供給農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。合作治理理論強(qiáng)調(diào)治理主體的多元化、治理目標(biāo)的共識(shí)性、治理過程的協(xié)商性和治理責(zé)任的共擔(dān)性，對(duì)于優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給具有很強(qiáng)的啟發(fā)意義。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效供給，需要建立政府為主導(dǎo)的政府、市場(chǎng)、社會(huì)合作互動(dòng)的供給模式，即明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體的角色定位，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公私合營(yíng)模式，建立健全分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的合作機(jī)制。

農(nóng)村；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；合作供給

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的傳統(tǒng)模式可以分為兩種，一種是政府主導(dǎo)供給模式；另一種是市場(chǎng)主導(dǎo)供給模式。新中國(guó)成立后，為迅速提高人民的健康水平，中國(guó)政府在城市建立了旨在解決城市居民基本醫(yī)療保障的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療框架，而在農(nóng)村則建立了以公益性為目標(biāo)的低水平、廣覆蓋的農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。由于政府投入的嚴(yán)重不足以及缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，致使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，難以適應(yīng)農(nóng)村及農(nóng)民日益增長(zhǎng)的防病治病需求。為提高效率，中國(guó)政府在1985至2003間確立了以市場(chǎng)主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，逐步確立了以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，這種機(jī)制直接導(dǎo)致百姓看病貴問題日益凸顯。歷史證明，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效供給既不能單靠政府，也不能單靠市場(chǎng)，只能走政府、市場(chǎng)、社會(huì)合作供給的道路。

一、合作治理理論及其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的適用性

“合作治理”一詞已經(jīng)成為近年公共行政研究文獻(xiàn)中的一個(gè)常用術(shù)語(yǔ)，但學(xué)者們對(duì)其的界定尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。學(xué)者們從不同的角度對(duì)其進(jìn)行了定義。有的從公私伙伴關(guān)系視角將合作治理定義為“共同決定目標(biāo)，基于協(xié)同和共識(shí)的決策過程，組織架構(gòu)和過程是水平式而非垂直式的，基于信任的正式或非正式關(guān)系，合作方之間協(xié)作互動(dòng)，對(duì)產(chǎn)出和結(jié)果共同負(fù)責(zé)”［1］。Anse11和Dash認(rèn)為，合作治理可界定為“一個(gè)或多個(gè)公共部門與非政府部門一起參與正式的、以共識(shí)為導(dǎo)向的，旨在制定或執(zhí)行公共政策的治理安排”［2］。有的從協(xié)作性公共管理視角指出，合作治理就是“為了實(shí)現(xiàn)一個(gè)公共目的，使人們有建設(shè)性地參與跨公共、私人、公民團(tuán)體的公共政策制定和管理的過程和結(jié)構(gòu)”［3］。有的從治理理論視角出發(fā)進(jìn)行闡釋，如，多元合作治理是指政府、企業(yè)、社會(huì)組織以及公民等在相互認(rèn)同之基礎(chǔ)上相互協(xié)調(diào)，協(xié)同合作，處理公共事務(wù)問題，實(shí)現(xiàn)最大公共利益的集體行為。［4］有的從治理范式角度認(rèn)為，合作治理是“政府部門與私營(yíng)部門、第三部門或公民個(gè)人等其他主體以平等主體間的自愿行為，通過權(quán)力共享與相互合作的方式共同管理社會(huì)公共事務(wù)的過程，是一種打破且超越政府過程公眾參與的中心主義結(jié)構(gòu)的行為范式，是對(duì)參與治理和社會(huì)自治兩種社會(huì)治理模式的揚(yáng)棄?！保?］

綜上，學(xué)者雖然對(duì)合作治理的界定存在分歧，但也存在共同點(diǎn)。

1.治理主體的多元性。與統(tǒng)治不同，治理的主體強(qiáng)調(diào)多元。多元合作的核心在于合作，多元主體之間的諒解、信任和合作是這種模式有效運(yùn)行的基礎(chǔ)。馬克.E.沃倫認(rèn)為，一個(gè)合作性共同體通常包括以下要素：第一，雙方相互依賴。第二，通過有代表性的社團(tuán)整合利益。第三，這些集體行動(dòng)者能夠相互接觸、相互交流、相互讓步。［6］

2.治理過程的協(xié)商性。合作治理是一個(gè)協(xié)商的過程。協(xié)商過程往往以對(duì)話為特征，多元主體能夠就共同利益進(jìn)行討論，而不是就各種私利展開競(jìng)爭(zhēng)。因此，在多元共治中，平等對(duì)話機(jī)制處于核心位置。在公共治理的過程中建立較為包容、平等、自由的對(duì)話機(jī)制，可以達(dá)成社會(huì)成員廣泛接受的共識(shí)，促成合作治理。

3.以共識(shí)為導(dǎo)向。合作治理是一個(gè)以共識(shí)為導(dǎo)向的決策過程。多元的治理主體必然代表了各自的立場(chǎng)和態(tài)度，我們不能將所有主體的利益都化為一致，但針對(duì)某一具體事務(wù)，治理的各個(gè)主體所要尋求的目標(biāo)卻是共同的。共同的治理目標(biāo)使得各主體的行動(dòng)無(wú)需太多剛性的限制，而是自覺主動(dòng)地形成習(xí)慣和秩序。

4.治理責(zé)任的共擔(dān)性。合作治理強(qiáng)調(diào)每個(gè)主體都要主動(dòng)為自己的行為承擔(dān)責(zé)任。Chris Ansell認(rèn)為，合作治理不僅需要非政府部門直接參與公共事務(wù)的治理過程，還需要各參與者對(duì)治理結(jié)果負(fù)責(zé)。［2］

合作治理理論對(duì)于分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性。

其一，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域是合作治理的適用領(lǐng)域。社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總需求具有多元化、多層次特征，不管是哪個(gè)主體都無(wú)法滿足公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，這就需要建立公立醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院等多元主體并存、互補(bǔ)的合作體系。就籌資而言,要最大程度地保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，既要強(qiáng)化財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共性；又要鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)、民間機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，還要對(duì)使用者付費(fèi)的方式作為補(bǔ)充，只有這樣，才能較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給公平和效率的統(tǒng)一。

其二，合作治理理論強(qiáng)調(diào)治理過程的協(xié)商性，這將有助于破解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“碎片化”問題。蔡立輝認(rèn)為，多元化、競(jìng)爭(zhēng)式、分層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式帶來(lái)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非整合性問題：一是部門分割導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)之間的彼此分割；二是多元主體之間缺乏協(xié)同和互動(dòng)；三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各層級(jí)之間缺乏有效的銜接。這種非整合性問題妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，無(wú)法發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)和整體優(yōu)勢(shì)。［7］合作治理強(qiáng)調(diào)建立各治理主體之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，強(qiáng)化多元醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體之間、各層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間的有效協(xié)同，從而有效破解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的碎片化問題。

其三，合作治理理論強(qiáng)調(diào)共識(shí)為導(dǎo)向，這將有助于增進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)既可以是公立的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也可以是營(yíng)利性組織，也可以是非營(yíng)利性組織。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元主體都有自己不同的利益訴求，從而難以避免在利益上產(chǎn)生沖突，最終降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率。合作治理強(qiáng)調(diào)相互之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作，更強(qiáng)調(diào)相互之間的協(xié)調(diào)與共識(shí)，共同的價(jià)值追求是合作治理的重要要素之一。在合作治理的框架中，為公眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是多元主體的共同價(jià)值追求。這種價(jià)值共識(shí)有利于調(diào)動(dòng)多元主體供給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極性，從而完成一元主體不可能完全承擔(dān)起的任務(wù)。

其四，合作治理理論強(qiáng)調(diào)治理責(zé)任的共擔(dān)性，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效供給具有很強(qiáng)的啟示意義。合作治理強(qiáng)調(diào)政府、市場(chǎng)與社會(huì)為提供公共服務(wù)要發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、收益共享。通過各自擔(dān)負(fù)自己的責(zé)任，促進(jìn)工具理性和價(jià)值理性的有效結(jié)合，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效供給。政府發(fā)揮引導(dǎo)、監(jiān)督職能，把公益性放在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的重要位置，保障普通公眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)還可在一定程度上緩解患者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的不信任問題；而私營(yíng)醫(yī)院可以充分發(fā)揮自己在資金和管理上的優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的效率。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作供給的應(yīng)然邏輯

農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是指在農(nóng)村開展以農(nóng)村居民為對(duì)象的基層衛(wèi)生服務(wù)，以滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，以地區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以條件較好的村衛(wèi)生室為提供主體，以預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)等主要內(nèi)容的基礎(chǔ)性、連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。主要內(nèi)容包括：其一，社區(qū)預(yù)防：主要包括常見病、多發(fā)病的防治、衛(wèi)生宣傳、計(jì)劃免疫、疫情報(bào)告、防疫保健、衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè)、居民健康狀況評(píng)價(jià)等；還包括高血壓、腫瘤糖尿病、慢阻肺病人和骨關(guān)節(jié)病等高危人群的識(shí)別與監(jiān)測(cè)等慢性非傳染性疾病管理；其二，社區(qū)醫(yī)療：遵循預(yù)防為主、防治結(jié)合的衛(wèi)生方針，以常見病、多發(fā)病及慢性病防治、地方病防治、職業(yè)病防治為主，滿足基本醫(yī)療需求，開展綜合連續(xù)的診療工作；其三，社區(qū)保?。褐饕?wù)對(duì)象是婦幼及老年人等重點(diǎn)人群，包括兒童保健、婦女保健、老年保健等特殊醫(yī)療服務(wù)；其四，社區(qū)康復(fù)：主要包括殘疾康復(fù)、殘疾普查、康復(fù)訓(xùn)練、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)以及對(duì)精神病患者、部分殘疾人在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的康復(fù)治療。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種特殊的產(chǎn)品，具有以下鮮明的特點(diǎn)：

1.公益性與私人性并存。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，健康教育、環(huán)境衛(wèi)生、食品和藥品的監(jiān)督執(zhí)法、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督監(jiān)測(cè)等屬于具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的純公共產(chǎn)品。而還有一些社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身又是滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)醫(yī)療健康需要的私人產(chǎn)品，如一些美容，牙齒護(hù)理等高級(jí)個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，這些非基本需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由居民獨(dú)立購(gòu)買，根據(jù)市場(chǎng)規(guī)則進(jìn)行交易，由供求關(guān)系決定價(jià)格。

2.排他性與外部性并存。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大部分具有排他性特性，即在技術(shù)上很容易做到對(duì)拒絕為之付款的患者排除在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受益范圍之外，如只要不繳納醫(yī)療費(fèi)用，就停止對(duì)該患者進(jìn)行停藥、停診等治療服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的排他性特性意味著醫(yī)療衛(wèi)生比較容易收取醫(yī)療費(fèi)用。有些服務(wù)則具有很高的外部效應(yīng)，如計(jì)劃免疫，這類疾病的成功防治，可以減少其他人受傳染的可能性，從而使所有的居民受益。多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的外部性，決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性特性。

3.消費(fèi)的剛性、不可逆性與供給主體的脆弱性并存。醫(yī)療消費(fèi)的剛性是指醫(yī)療消費(fèi)的價(jià)格彈性較小，因?yàn)槿藗冎灰瞬【捅仨毴ブ尾?。醫(yī)療消費(fèi)的不可逆性，是指人們?cè)诮邮茚t(yī)療服務(wù)以后，不管什么后果自己都必須承擔(dān)。正因?yàn)檫@種不可逆性，人們生病時(shí)都會(huì)直接選擇最優(yōu)、最安全的治療。但是，在我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主體主要有鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)站，而這兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平普遍不高，難以滿足農(nóng)村居民剛性的醫(yī)療需求。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品并存、排他性與外部性并存、消費(fèi)的剛性、不可逆性與供給主體的脆弱性并存等多重屬性，決定了多元化的提供機(jī)制比單一化的提供機(jī)制更為有效，客觀上要求以合作供給的思路來(lái)思考社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給問題：政府承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要責(zé)任，直接提供具有純公共或外部性很強(qiáng)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如健康教育、環(huán)境衛(wèi)生、食品和藥品的監(jiān)督執(zhí)法、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督監(jiān)測(cè)、社區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)以及傳染病預(yù)防與控制；這是因?yàn)?，公共產(chǎn)品的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性特征，決定了私人不愿意提供公共產(chǎn)品，而只能靠政府提供，“既然私人部門提供公共產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生低效，那就只能依靠公共部門來(lái)提供”［8］，同時(shí)，間接提供常見病、多發(fā)病的基本治療、大病治療等準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保證人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。貧困家庭醫(yī)療救助、大病醫(yī)療救助等準(zhǔn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以由非營(yíng)利性組織來(lái)提供。高檔衛(wèi)生服務(wù)（如高檔護(hù)理）、特殊醫(yī)療服務(wù)（如保?。┑人饺水a(chǎn)品由于具有較強(qiáng)的個(gè)人消費(fèi)特性，一般應(yīng)主要通過市場(chǎng)來(lái)提供。（見圖1）

圖1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作供給的應(yīng)然邏輯

三、優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作供給的具體路徑

實(shí)現(xiàn)合作供給的前提是政府、市場(chǎng)、社會(huì)各自發(fā)揮積極的作用，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)的良性互動(dòng)。因此，要實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效供給就需要建立政府為主導(dǎo)的政府、市場(chǎng)、社會(huì)合作互動(dòng)的供給模式。

（一）明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體的角色定位

首先，要明確政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的角色定位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)常常會(huì)出現(xiàn)供給不足和外部性等市場(chǎng)失靈的問題，政府的角色定位就是要有效克服市場(chǎng)失靈的問題，讓民眾更加公平地享有基本醫(yī)療服務(wù)?？朔袌?chǎng)失靈，政府要承擔(dān)以下幾個(gè)角色：一是承擔(dān)出資人角色。按照衛(wèi)生事業(yè)作為公益事業(yè)的基本定位，政府通過公共財(cái)政支出對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)管等純公共產(chǎn)品和外部性較強(qiáng)的免疫、傳染病防治等準(zhǔn)公共產(chǎn)品承擔(dān)出資人角色，實(shí)行免費(fèi)供給。二是監(jiān)管者角色。一是制定各種準(zhǔn)入制度，控制進(jìn)入市場(chǎng)的衛(wèi)生資源數(shù)量和質(zhì)量，監(jiān)控服務(wù)價(jià)格、防止價(jià)格欺詐等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為；二是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格監(jiān)管，對(duì)常見病、多發(fā)病實(shí)行最高限價(jià)；三是嚴(yán)格控制、監(jiān)督中間流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)厲打擊各種收受回扣等商業(yè)賄賂行為；四是監(jiān)督公立醫(yī)院在信息公開、社會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)供應(yīng)；五是制定公眾基本健康藥品和診療項(xiàng)目的目錄，實(shí)行政府統(tǒng)一采購(gòu)或財(cái)政補(bǔ)貼政策。三是資源配置者角色。一方面，要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的配置重點(diǎn)向鄉(xiāng)村傾斜；另一方面，要進(jìn)一步扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。其次，要明確市場(chǎng)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的作用范圍。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)應(yīng)主要承擔(dān)兩個(gè)角色：一是私人性質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，特殊衛(wèi)生服務(wù)（如美容、健身、減肥、鑲牙等）和高檔衛(wèi)生服務(wù)（如電話、電視、空調(diào)的高檔病房、專家門診與特殊護(hù)理等）是具有私人性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)把帶有這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交回給市場(chǎng)，即改變“政府投入醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為了850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)，40萬(wàn)名干部長(zhǎng)期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村”［9］的局面，切實(shí)把專家門診、高檔病房等私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用交給干部個(gè)人承擔(dān)。二是醫(yī)療衛(wèi)生的合作者角色。政府可以采取社會(huì)購(gòu)買、招標(biāo)、特許經(jīng)營(yíng)、合同外包、政府補(bǔ)助等形式與私人部門合作，滿足不同人群對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。再次，要明確非營(yíng)利組織在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的角色定位。貧困家庭醫(yī)療救助、大病醫(yī)療救助、老年人醫(yī)療救助等具有很強(qiáng)救濟(jì)性質(zhì)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，適合由按照自愿、共識(shí)原則進(jìn)行運(yùn)作的非營(yíng)利組織來(lái)承擔(dān)供給責(zé)任。應(yīng)從法律和政策層面鼓勵(lì)非營(yíng)利組織設(shè)立大病救助基金和醫(yī)療貧困家庭救助基金，把非營(yíng)利組織培育成為供給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一支重要力量。

（二）發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公私合營(yíng)模式

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公私合營(yíng)模式（PPP,Public－Private Partnership）指的是公共部門和私營(yíng)部門共同為公眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而建立的公私合作伙伴關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的PPP模式強(qiáng)調(diào)通過契約劃分雙方的職責(zé)和收益，將私營(yíng)部門引入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，達(dá)到提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平之目的。在宏觀方面，政府應(yīng)制定政策鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)采取PPP模式，推進(jìn)公立醫(yī)院建設(shè)。微觀方面，應(yīng)創(chuàng)造公私合營(yíng)模式有序運(yùn)行的體制機(jī)制。一是明確公私合營(yíng)模式的適用范圍。對(duì)于計(jì)劃免疫、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等純公共產(chǎn)品，是屬于市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的領(lǐng)域，不適宜采用PPP模式，而對(duì)于那些常見病、多發(fā)病等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和那些具有私人性質(zhì)的非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，則可引入PPP模式。二是創(chuàng)新PPT的具體運(yùn)作方式。可發(fā)展的具體運(yùn)作方式主要有：(1)私營(yíng)部門慈善行動(dòng)計(jì)劃，即私人慈善機(jī)構(gòu)捐款資助社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，旨在為低收入家庭、大病病人家庭提供救助；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行動(dòng)計(jì)劃，即衛(wèi)生行政主管部門直接與私營(yíng)機(jī)構(gòu)立約對(duì)公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)或負(fù)責(zé)管理農(nóng)村醫(yī)院某些方面的運(yùn)作，私營(yíng)機(jī)構(gòu)獲得社區(qū)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)；（3）政府購(gòu)買行動(dòng)計(jì)劃，即政府與私立部門立約以公共經(jīng)費(fèi)提供農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(4)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助計(jì)劃，即引入社會(huì)資本，私人合作伙伴提供現(xiàn)金和實(shí)物資源以補(bǔ)充政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資助；（5）農(nóng)村醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施行動(dòng)計(jì)劃，即依據(jù)長(zhǎng)期性契約，私營(yíng)部門負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的融資、設(shè)計(jì)和施工以及醫(yī)院病房和醫(yī)療器械的清潔、維修、修理、安全等服務(wù)；（6）農(nóng)村醫(yī)院或診所醫(yī)療人員的培訓(xùn)計(jì)劃，即由政府出資，由專業(yè)的私營(yíng)部門對(duì)農(nóng)村赤腳醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療資格和能力方面培訓(xùn)。三是完善PPP模式有效運(yùn)行的法律制度。PPP模式的正常運(yùn)行涉及社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的許可、收益及各方主體的權(quán)利義務(wù)等一系列問題，這些問題都需要從法律層面作出明確清晰的界定。

（三）建立健全分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的合作機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合作不僅包括外部的政府、市場(chǎng)和社會(huì)的合作，還包括農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部合作，因此，要完善它們之間的合作機(jī)制。一方面，要建立社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的垂直分工體系。按醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次不同，可以把農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給主體具體分為社區(qū)醫(yī)院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）和大醫(yī)院（包括縣級(jí)醫(yī)院以上的二三甲醫(yī)院）。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不同的任務(wù)。大醫(yī)院應(yīng)主要針對(duì)急診、需要?？漆t(yī)生治療和需要住院治療的重病和一些特殊的疾病而提供非常專業(yè)化的特殊護(hù)理，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院應(yīng)針對(duì)一些非急性的疾病提供一般的門診服務(wù)，走大醫(yī)院相錯(cuò)位的方向發(fā)展。一是農(nóng)村醫(yī)院要以健康為中心，要通過“患靜醫(yī)動(dòng)”和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展；二是細(xì)分市場(chǎng)，找到自己的目標(biāo)患者群。要把大醫(yī)院不愿干或干不好的項(xiàng)目，如疾病診斷、疾病治療、慢病管理、導(dǎo)醫(yī)轉(zhuǎn)診、簡(jiǎn)易門診、家庭出診、家庭病房、測(cè)血壓、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴、護(hù)理指導(dǎo)、理療、針灸、火罐、推拿、臨終關(guān)懷、吸氧、院前急診等確定為自己醫(yī)療項(xiàng)目，要針對(duì)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等開展肢體康復(fù)、糖尿病、高血壓病康復(fù)治療、腦血管意外后遺癥、創(chuàng)傷后、骨關(guān)節(jié)病等?？铺厣?wù)。

另一方面，要建立社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度。一是實(shí)施社區(qū)醫(yī)院首診制，將農(nóng)村醫(yī)院納入為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，列入財(cái)政預(yù)算和政府績(jī)效考核范圍。二是制定社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診辦法及其實(shí)施操作細(xì)則，實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院首診制，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果病情加重就再向縣級(jí)醫(yī)院或市級(jí)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診，康復(fù)期再轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療。三是對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮價(jià)格分流公眾的作用。

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［責(zé)任編輯：上官濤］

鐘裕民（1976—），男，南京師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授、博士，在站博士后研究人員，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)楣补芾砼c公共政策；(江蘇南京210023)曹國(guó)平（1975—），男，江西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院講師，北京理工大學(xué)2014級(jí)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士研究生，研究方向?yàn)榈胤街菐?kù)。(江西南昌330200)

江蘇省社會(huì)科學(xué)基金一般項(xiàng)目“農(nóng)村公共產(chǎn)品與公共服務(wù)協(xié)同供給機(jī)制創(chuàng)新研究”（13ZZB003）；2016年中國(guó)博士后科學(xué)基金面上資助項(xiàng)目（2016M601846）；2016年度江蘇省博士后科研資助計(jì)劃項(xiàng)目（1601185B）