張吉　邵長麗　夏惠明

摘要：我省名老中醫(yī)夏惠明主任醫(yī)師從事推拿工作50余年，在運(yùn)用經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療腰腿痛方面具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。夏老在臨床中強(qiáng)調(diào)手法以柔和為基礎(chǔ)，深透為目的，主張理筋與整復(fù)并重，倡導(dǎo)中西合璧，辨證辨病辨經(jīng)結(jié)合，既注重調(diào)理局部，又善于兼顧全身，應(yīng)證、應(yīng)病、應(yīng)部位施術(shù)，反對手法千篇一律?，F(xiàn)將夏老師以筋經(jīng)理論為指導(dǎo)治療腰腿痛的臨床經(jīng)驗(yàn)簡介如下，以期對臨床同道有所裨益。

關(guān)鍵詞：經(jīng)筋理論；腰腿痛；推拿；治療經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）03-0001-03

1經(jīng)筋理論

1.1經(jīng)筋的釋義“筋”相當(dāng)于人體解剖學(xué)中四肢與軀干部位的軟組織，主要指肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘、椎間盤等軟組織、是人體筋肉系統(tǒng)的總稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)記載了經(jīng)筋的分布與運(yùn)行，將其特點(diǎn)概括為：①伴同名經(jīng)脈分布，但不入及其臟腑；②起于四肢指爪，循行總呈向心性；③有結(jié)聚之性，符合“諸筋者，皆屬于節(jié)”的特點(diǎn)。

1.2經(jīng)筋的生理功能關(guān)于經(jīng)筋的生理功能《素問·痿論》謂：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，指出經(jīng)筋附著連接于骨骼，結(jié)聚于關(guān)節(jié)，起約束骨骼，主司關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，筋肉組織以其剛勁柔韌之性充實(shí)于體表，保護(hù)人體受外來壓力或沖擊造成的損傷，使整個軀體得以保持一定的形態(tài)和位置，維持人體的正常運(yùn)動。

2腰腿痛與經(jīng)筋的關(guān)系

腰腿痛是指腰部、腰骶部、骶髂區(qū)、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢痛疼痛、馬尾神經(jīng)癥狀，屬于中醫(yī)“坐臀風(fēng)”、“痹證”范疇。夏老在長期的臨床工作中，通過詳細(xì)問診并對就診資料收集整理之后發(fā)現(xiàn)以下兩大類型的腰腿痛病癥最為多見。

2.1外感風(fēng)寒濕邪所致的腰腿痛病癥大多數(shù)患者描述腰腿痛于陰雨天時加重，夏老師認(rèn)為此類腰腿痛病理機(jī)制主要因外感風(fēng)、寒、濕邪，凝滯肌肉經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，肌肉經(jīng)筋痙攣，日久形成為“結(jié)塊”阻滯經(jīng)絡(luò)使其不通，形成不通則痛的經(jīng)結(jié)病灶點(diǎn)。此時，醫(yī)者通?？稍诨颊叩捏w表觸及痛性結(jié)節(jié)、條索及瘢塊等筋結(jié)病灶點(diǎn)。

2.2急慢性損傷所致的腰腿痛病癥經(jīng)筋病的常見病因之一為急性損傷如：跌、擦、摔、碰、撞、擊等傷及腰腿部筋肉，可出現(xiàn)不同程度的肌筋受傷，出現(xiàn)“瘀積”的病理改變；另一常見病因?yàn)槁詣趽p，多見于有長期不良工作及生活習(xí)慣者，例如：辦公室人員或是其他從事需久站、久坐工作的患者。由于長時間的處于靜態(tài)體立，可發(fā)生靜態(tài)性腰背部肌筋損傷，經(jīng)脈經(jīng)筋氣血運(yùn)行不暢或阻滯，不通則痛，不榮則痛，痙攣則痛。常表現(xiàn)為有酸痛、脹痛、重滯、困倦、疲乏、發(fā)麻、痹痛、乏力感，及不同程度的關(guān)節(jié)功能運(yùn)動障礙等主要常見臨床癥狀。檢查觸診時多可在關(guān)節(jié)周圍或是肌肉淺層觸及條索樣結(jié)節(jié)、痙攣性結(jié)節(jié)、痛性小結(jié)，邊緣界限清楚，多呈硬結(jié)狀，按壓時異常敏感，甚或壓痛十分明顯。

3經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療腰腿痛

3.1主張理筋與整復(fù)并重治療腰腿痛夏老師提倡推拿醫(yī)師在臨床中治療腰腿痛宜遵循“治病求本”、“標(biāo)本緩急”的指導(dǎo)思想。肢體的運(yùn)動依賴于筋骨的協(xié)調(diào)運(yùn)動，筋與骨在生理上有著密切的聯(lián)系，筋的主要功能是聯(lián)屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體。傷筋時可使骨縫處于交鎖錯位，反之骨縫之錯位亦可以改變筋的正常生理位置而使筋損傷，所謂“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”針對目前對脊柱源性疾患的治療中重整復(fù)、輕理筋的誤區(qū)，特別主張理筋與整復(fù)并重。如果只強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位，而忽視對筋傷即肌肉損傷、韌帶損傷的治療，將對疾病的恢復(fù)和預(yù)后不利。夏老在臨床中應(yīng)用經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療腰腿痛疾病時認(rèn)真觀察，注意掌握標(biāo)本轉(zhuǎn)化的規(guī)律，方能正確地不失時機(jī)地進(jìn)行有效的治療。如骶髂關(guān)節(jié)損傷中的主要問題是“關(guān)節(jié)錯位”與“韌帶、肌肉損傷”，夏老師認(rèn)為“關(guān)節(jié)錯位”為標(biāo)，“韌帶、肌肉損傷”為本；如老年人的腰椎骨性關(guān)節(jié)炎，主要是腰椎退變，以此同時腰肌也退變，故治療的重點(diǎn)應(yīng)先予改善腰肌的功能，在病灶部位施以滾法、按揉法等較為柔和的手法治療后，則疼痛會明顯減輕。治療最終必須回到修復(fù)軟組織的損傷上來。

3.2遵循辨證論治以“經(jīng)筋病灶”“阿是穴”為主診治腰腿痛辨證論治是中醫(yī)理論體系的精髓，是中醫(yī)學(xué)診療疾病的思維方法，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本原則。強(qiáng)調(diào)辨證一定要辨明病機(jī)病位，明確其傷于筋還是傷于骨，注重整體與局部的關(guān)系，做好既看到局部，又要明了全身機(jī)能，全面治理。診療施治時，作全面細(xì)致的觸診檢查，以“經(jīng)筋病灶”、“阿是穴”為主診治腰腿痛。唐代孫思邈首先提出“阿是穴”，《千金要方》灸例第六“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故日阿是穴也”，其不僅用于經(jīng)筋病的治療，而且也用于經(jīng)筋疾病的診斷。推拿醫(yī)生宜重視診斷與治療協(xié)同進(jìn)行，在病變腰腿部探尋筋經(jīng)病灶點(diǎn)、硬結(jié)、條索狀物，在壓痛點(diǎn)施以“解結(jié)”推拿手法為主，在腰腿部尋找到硬結(jié)、條索狀物施以彈撥、按揉手法，反復(fù)施術(shù)使壓痛點(diǎn)疼痛緩解，硬結(jié)條索狀物變軟、變細(xì)。有的放矢，節(jié)約時間與精力，取得事半功倍的療效。是對《靈樞·經(jīng)筋》篇提出“以知為數(shù)，以痛為輸”經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療的繼承與進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用。

3.3主張分期辨證施治各型腰腿痛病癥在各型腰腿痛筋經(jīng)病癥的發(fā)病過程中，不同病發(fā)病時期各有不同的病理改變，臨床治療腰腿痛時要注意分期辨證施治。治療時尤其強(qiáng)調(diào)手法貴精不貴多，手法要求精煉，不要繁雜，重點(diǎn)突出，明確各期治療重點(diǎn)。

3.3.1早期腰腿痛筋經(jīng)病癥 早期的腰腿痛筋經(jīng)病癥主要是屬于功能性的損傷，臨床表現(xiàn)為：病程短，在筋經(jīng)病灶點(diǎn)僅有酸脹、困倦、疲乏、發(fā)麻、痹痛、乏力感及不同程度的功能障礙，無痛性痙攣病灶或結(jié)節(jié)病變等病理性器質(zhì)性損傷。其主要致病因素多為應(yīng)急性牽拉、歪、扭等外傷，導(dǎo)致腰腿部經(jīng)脈經(jīng)筋發(fā)生反應(yīng)性攣縮、扭曲，出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢或是阻滯，而出現(xiàn)腰腿部疼痛與不適。此期治療著力點(diǎn)在于修復(fù)，故手法的柔和滲透很重要，切忌再用暴力施治，適合在病灶局部使用按揉法為主。

3.3.2中期腰腿痛筋經(jīng)病癥 中期的腰腿痛筋經(jīng)病癥多屬于器質(zhì)性改變，臨床表現(xiàn)為：病程長、反復(fù)多次發(fā)作，在筋經(jīng)病灶點(diǎn)出現(xiàn)痛性痙攣病灶或結(jié)節(jié)病變等器質(zhì)性改變。長期反復(fù)勞損使經(jīng)筋組織出現(xiàn)痛性痙攣病灶或結(jié)節(jié)病變等器質(zhì)性改變，即痛性結(jié)節(jié)、條索及瘢塊等，稱之為結(jié)筋病灶點(diǎn)，經(jīng)筋病灶點(diǎn)卡壓經(jīng)脈使其不通，形成不通則痛的病理機(jī)制。此期治療著力點(diǎn)在于“解結(jié)”，解痙止痛、活血通絡(luò)，氣血運(yùn)行通暢，經(jīng)筋得榮，痙攣得解，肌肉恢復(fù)平衡、功能正常疼痛得以改善。適合用彈撥法在病變經(jīng)筋病灶操作，具有施治目標(biāo)明確，直達(dá)病所，效力集中，消灶力強(qiáng)的優(yōu)勢，彈撥手法后局部施以按揉、攘法、擦法，以緩解彈撥手法對局部的刺激。

3.3.3后期腰腿痛筋經(jīng)病癥 后期的腰腿痛筋經(jīng)病癥多屬于筋經(jīng)器質(zhì)性改變合并骨的錯位，臨床表現(xiàn)為：病程長、反復(fù)多次發(fā)作，功能活動明顯受限，在筋經(jīng)病灶點(diǎn)除出現(xiàn)痛性痙攣病灶或結(jié)節(jié)病變等器質(zhì)性改變之外合并有骨的生理位置、生物力學(xué)的改變。其主要致病因病機(jī)是長期的筋傷必然會影響到骨與關(guān)節(jié)導(dǎo)致“骨錯縫、筋出槽”等解剖位置異常，使經(jīng)筋長期持續(xù)處于非生理性牽拉狀態(tài)，肌肉、筋膜、韌帶撕裂以致出現(xiàn)脈絡(luò)損傷、氣滯血瘀、腫脹疼痛，從而影響肢體關(guān)節(jié)活動。治療的重點(diǎn)應(yīng)考慮筋骨兼顧，筋重于骨的思路，首先是松解腰骶部痙攣肌肉，可用攘法、按揉法、彈撥法施于腰腿部痙攣肌肉，達(dá)到改善局部血液循環(huán)，肌肉松解、平衡的效果，適當(dāng)配合應(yīng)用整復(fù)類手法，調(diào)整錯位椎體。

4病案列舉

王某，女，56歲，2015年11月19日就診。病史：患者訴因彎腰時間過久后感腰骶部疼痛1天，自行貼膏藥后疼痛無緩解，疼痛加重，腰部活動受限。遂到醫(yī)院就診，現(xiàn)癥見：腰骶部疼痛伴雙臀部疼痛，痛如針刺，痛處拒按，腰部活動不利、翻身彎腰困難，不能久行久站久坐，納可，眠差，二便調(diào)。

查體：腰椎活動受限，腰椎生理曲度變淺，兩側(cè)腰肌緊張，右側(cè)為甚，腰椎向右側(cè)彎，L5-S1棘突間及右旁壓痛可觸及明顯的肌痙攣，叩擊痛，無放射痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，挺腹試驗(yàn)陽性，“4”字試驗(yàn)弱陽性，骨盆分離擠壓試驗(yàn)弱陽性，屈頸試驗(yàn)陰性。腰椎X片示：腰椎向右側(cè)彎，T4、L5輕度骨質(zhì)增生，L5-S1關(guān)節(jié)間隙稍變窄。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。

診斷：中醫(yī)診斷：腰痹（瘀血阻絡(luò)證）；西醫(yī)診斷：腰椎后關(guān)節(jié)紊亂

治療方案：①推拿治療施攘法、拿法、按揉法施于腰骶部軟組織，以L5、S1棘突間及右旁探尋到的筋經(jīng)病灶點(diǎn)、硬結(jié)、條索狀物，在壓痛點(diǎn)施以“解結(jié)”推拿手法為重點(diǎn)治療，按揉腰陽關(guān)、十七椎下、秩邊、環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、委中、承山、昆侖等穴，施腰部搖法，最后使用平推法作用于腰部，透熱為度；②配合中藥熱敷。方藥組成：威靈仙30 g，豨簽草30 g，紅花10 g，桂枝15 g，細(xì)辛10 g，桑枝15 g，伸筋草15 g，防風(fēng)15 g，海風(fēng)藤15 g，當(dāng)歸15 g，干姜15 g，秦艽15 g，木瓜15 g，千年健15 g，乳香30 g，沒藥30 g，獨(dú)活20 g等。方義：方中威靈仙、稀簽草等為主藥，海風(fēng)藤、桂枝、伸筋草、紅花等為次藥，諸藥相伍，共奏祛風(fēng)濕、溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之功。

2015年11月24日復(fù)診，癥見：腰骶部疼痛伴雙臀部疼痛明顯減輕，腰部活動增大、活動翻身已可，仍不能久行久站，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。守上方治療，并囑患者適當(dāng)加強(qiáng)腰部功能鍛煉，治療3次后，患者痊愈。

病案分析：患者因長時間彎腰勞作后，損傷局部筋脈，腰骶部肌肉緊張痙攣，腰椎后關(guān)節(jié)紊亂，治療的重點(diǎn)應(yīng)考慮筋骨兼顧，筋重于骨的思路，首先是松解腰骶部痙攣肌肉，可用攘法、按揉法、彈撥法施于腰臀部痙攣肌筋之處，達(dá)到改善局部血液循環(huán)，肌肉松解，平衡的效果。其次是糾正腰椎后關(guān)節(jié)位置，可選用推蕩法、按揉法配合下肢后伸、外展等被動運(yùn)動，適當(dāng)調(diào)整腰椎后關(guān)節(jié)位置，最后平推腰骶部結(jié)束治療。

5結(jié)語

夏老師認(rèn)為經(jīng)筋理論體系是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，在眾多古代文獻(xiàn)中均有記載，為提高臨床治療疑難雜癥療效起到了重要的臨床指導(dǎo)作用，進(jìn)一步研究探索其醫(yī)學(xué)價值，對人類健康有巨大影響。利用經(jīng)筋理論指導(dǎo)推拿臨床，對于提高推拿治療效果，尤其是在治療慢性勞損所致的“骨錯縫、筋出窠”等筋傷類疾病損傷時療程短，病人的痛苦少，且維持時間較長，取得了滿意的療效，值得推廣和普及。但，就目前而言眾多醫(yī)者經(jīng)筋理論與筋療法尚未有深刻的認(rèn)識與研究，未能將多種經(jīng)筋療法廣泛應(yīng)用于臨床。故進(jìn)一步全面深入地探討和闡釋經(jīng)筋理論，將有利于指導(dǎo)經(jīng)筋疾病的臨床治療，更好地繼承和發(fā)揚(yáng)具有獨(dú)特理論體系推拿學(xué)科，為廣大腰腿痛患者減輕病痛，提高生活質(zhì)量。

（收稿日期：2016-11-28）