賀國良　秦卓紅

摘要：目的探討破血醒腦湯結(jié)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療中重度腦出血的可行性及臨床療效。方法將42例中重度腦出血患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)血腫清除術(shù)；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用破血醒腦湯治療。治療1個療程后，統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果。結(jié)果1）神經(jīng)功能缺損評分治療組神經(jīng)功能評分下降程度與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2）日常生活能力量表治療組日常生活能力量表評分與對照組有極顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。3）2組治療后經(jīng)Ridit分析有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論運(yùn)用破血醒腦湯結(jié)合顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性中重度腦出血，能促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損程度，顯著改善患者日常生活能力，降低致殘程度。

關(guān)鍵詞：破血醒腦湯；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；中重度腦出血

中圖分類號：R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）03-0021-03

腦卒中是目前嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，且隨著人口老齡化其發(fā)病率還將繼續(xù)增高。腦出血占全部腦卒中的20%-30%，但其病死率和致殘率卻高居卒中首位，是卒中最嚴(yán)重的一種類型。本科應(yīng)用破血醒腦湯結(jié)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，治療中重度腦出血取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇 本課題病例均來源于長治市中醫(yī)院腦病科2015.01-2016.05住院患者，共44例。隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組22例，其中男13例，女9例，年齡42-71歲，平均年齡（56.65±8.15）歲；平均出血量（44.12±6.81）mL；神志清楚4例、意識模糊6例，昏睡5例，淺昏迷4例，中度昏迷3例，對照組20例，其中男11例，女9例，年齡45-73歲，平均年齡（53.17±5.34）歲；平均出血量（42.35±7.63）mL；神志清楚3例、意識模糊6例，昏睡3例，淺昏迷5例，中度昏迷3例，2組年齡、性別、平均出血量、意識障礙程度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例診斷均符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，發(fā)病時間均在48 h內(nèi)。（2）出血量大：血腫在殼核≥25 mL、腦葉≥30 mL、丘腦及小腦≥20 mL，有或沒有破人腦室；或血腫雖小于上述數(shù)值，但出血大部分破入腦室或原發(fā)腦室出血。（3）剔除已有證據(jù)出血原因?yàn)轱B內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)脈瘤、腦腫瘤及腦外傷的病例以及合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。①常規(guī)治療包括控制血壓、血糖，防治并發(fā)癥，對癥、支持治療，術(shù)后予以抗感染，顱內(nèi)壓高時酌情應(yīng)用脫水劑。②微創(chuàng)血腫清除術(shù)：應(yīng)用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，以CT片最大血腫層面的血腫中心為靶點(diǎn)，測出頭皮穿刺點(diǎn)，測算出該點(diǎn)至血腫中心的實(shí)際距離。選擇相應(yīng)長度的穿刺針，局部麻醉下經(jīng)手電鉆將顱內(nèi)血腫穿刺針穿透顱骨、硬腦膜后，拔出鉆芯套人塑料針芯，送至血腫中心，接好引流側(cè)管，拔出針芯，蓋上帽蓋，用5 mL注射器從引流側(cè)管抽吸血腫，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，沖洗液經(jīng)側(cè)管等量排出，直至排出液變清。固態(tài)血腫，將血腫粉碎針從頂孔插入針套內(nèi)，注入尿激酶3～4萬u，夾管2 h-4 h后，開放引流，根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果每日重復(fù)抽吸2-3次至血腫基本清除后拔除引流管。血腫大、前后徑過長或已經(jīng)形成腦疝，需盡快抽吸減壓者，選擇一個或多個靶點(diǎn)穿刺，進(jìn)行雙管或多管引流。

1.3.2治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用破血醒腦湯治療。破血醒腦湯基本方：酒大黃6 g，水蛭10 g，土鱉蟲10 g，膽南星15 g，桃仁10 g等，上方中藥煎藥機(jī)煎煮，每日l劑，每劑煎取300 mL，每次口服150 mL，日2次；意識障礙者胃管內(nèi)注入，每次100mL，日2次。21天為1療程。

2觀測指標(biāo)及療效判定

2.1一般觀察指標(biāo) 臨床癥狀，包括生命體征、意識和瞳孔等觀察，如發(fā)現(xiàn)病情異常變化，立即行CT檢查，必要時檢測凝血功能。

2.2療效指標(biāo) 包括Glasgow昏迷量表、神經(jīng)功能缺損程度評定、日常生活能力量表及血腫吸收情況。

2組治療前后分別行Glasgow昏迷量表、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力量表評定，觀察血腫吸收情況。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Glasgow昏迷量表、神經(jīng)功能缺損程度評定、日常生活能力量表及血腫吸收速度比較用t檢驗(yàn)，療效比較用Ridit分析。

4治療結(jié)果

4.1神經(jīng)功能缺損評分 見表1

5討論

腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，多因氣血逆亂、絡(luò)脈溢破，血溢于脈外，腦髓受損，元神被困，竅機(jī)閉塞，且“離經(jīng)之血即是瘀血”、“血不利則為水”，故痰瘀水飲互結(jié)是腦出血的主要病機(jī)，與西醫(yī)腦出血后血腫形成及腦水腫的病理機(jī)制是一致的。內(nèi)科保守治療對于小量出血可取得較好的療效，對于中重度的腦出血卻療效差，病死率和致殘率均甚高。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年國內(nèi)廣泛開展的一種清除顱內(nèi)血腫的新方法，利用YL一1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流，達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的，這種方法設(shè)備要求簡單，費(fèi)用低，床邊立即可施行。能迅速解除血腫占位和對鄰近腦組織的壓迫，解除顱內(nèi)高壓，挽救生命，但對凝血機(jī)制、自由基生成等導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷影響較小。

近年來大量的中醫(yī)研究也表明早期運(yùn)用活血化瘀中藥能促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收，減輕腦水腫?；钛鲋兴幙梢砸种颇讣澳告?zhǔn)椒磻?yīng)，以及由此繼發(fā)的氧自由基生成等繼發(fā)性細(xì)胞毒性損傷，加重腦水腫。但其研究的層次上多為中小量出血，在用藥時間、藥物及劑量等存在眾多的差別。破血破血醒腦湯是治療腦出血的經(jīng)驗(yàn)方，方中水蛭、土鱉蟲、乳香等破血逐瘀通絡(luò)，酒大黃、膽南星、石菖蒲、冰片化痰醒腦開竅，全方共奏破血醒腦開竅之功。驗(yàn)之于臨床能顯著促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收、減輕腦水腫，改善患者缺損程度，但對中重度腦出血的急性期療效不佳。結(jié)合顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)，不僅能迅速解除血腫占位效應(yīng)而致的顱內(nèi)壓增高，同時活血化瘀中藥可以抑制繼發(fā)性神經(jīng)毒損傷，減輕腦水腫，改善預(yù)后。本研究表明二者的結(jié)合能明顯改善神經(jīng)功能缺損評分，促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損程度，顯著改善患者日常生活能力，降低致殘程度，是治療中重度腦出血安全有效的治療方法，也提示出活血化瘀中藥對腦出血腦損傷有腦保護(hù)及修復(fù)損傷的作用，其機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

（收稿日期：2016-11-15）