馬躍海，胡 瑩，李秋華，劉兆喆

中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術治療中老年惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫臨床療效研究

馬躍海1，胡 瑩2，李秋華1，劉兆喆3*

目的 研究中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術治療中老年惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的臨床療效。方法 選取2016年1-12月我院收治的惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫患者58例，隨機分為治療組和對照組，每組29例。對照組予淋巴引流技術，配合局部肢體功能鍛煉；治療組予中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合淋巴引流技術，配合局部肢體功能鍛煉。治療2個療程后，比較兩組患者的總有效率及患肢周徑、癥狀評分。結(jié)果 治療組總有效率為82.8%，略高于對照組的 65.5%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組的患肢周徑與對照組相比明顯減小，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，治療組癥狀評分(3.65±1.86)低于對照組(4.76±2.02)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術治療惡性腫瘤下肢淋巴水腫的臨床療效確切。

淋巴水腫；惡性腫瘤；中藥；淋巴引流技術

0 引言

惡性腫瘤手術損傷或者放療等諸多相關因素破壞淋巴管網(wǎng)，導致淋巴液在淋巴管中回流不暢，滯留于下肢皮膚及組織中，引起下肢淋巴水腫[1]，水腫長期不消并進行性加重，活動逐漸受到限制，皮膚組織纖維化，進而下肢活動嚴重受影響，大關節(jié)活動障礙，形成象皮腫甚至導致殘疾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本研究嘗試采用中藥內(nèi)服外治同時聯(lián)合淋巴引流治療技術，治療中老年惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年1-12月遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治的中老年惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫患者58例，均為女性，隨機分為治療組和對照組，每組29例。治療組：年齡45～68歲，平均(58.82±6.22)歲，病程1～9年，子宮頸癌術后18例，子宮內(nèi)膜癌術后6例，卵巢癌術后5例，輕度水腫10例，中度水腫15例，重度水腫4例。對照組：年齡46～70歲，平均(59.58±7.23)歲，病程2～8年，子宮頸癌術后16例，子宮內(nèi)膜癌術后7例，卵巢癌術后6例，輕度水腫8例，中度水腫16例，重度水腫5例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《內(nèi)科腫瘤學》相關診斷標準[3]。根據(jù)國際淋巴協(xié)會制定的淋巴水腫的診斷標準[4]，將淋巴水腫的程度分為3級：輕度(Ⅰ級)：對水腫肢體加壓可出現(xiàn)凹陷，肢體抬高時水腫大部分消失，無纖維化樣皮膚損害。中度(Ⅱ級)：加壓時，水腫肢體不出現(xiàn)凹陷，肢體抬高時水腫部分消失，有中度纖維化。重度(Ⅲ級)：出現(xiàn)象皮腫樣皮膚變化。

1.3 納入標準 ①經(jīng)病理學明確診斷為惡性腫瘤，腫脹范圍限于下肢；②患肢皮膚腫脹，伴不同程度的關節(jié)運動障礙；③年齡45～70歲；④患者及家屬自愿參加研究,簽署知情同意書；⑤卡式評分≥60分，患者生存期半年以上；⑥無嚴重心肝腎功能疾患；⑦無局部破潰。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準；②患者下肢皮膚感染破潰；③合并腎病綜合征、左心衰等嚴重臟器功能障礙，導致下肢水腫；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.5 治療方法 對照組應用淋巴引流技術，治療組給予中藥內(nèi)服外用聯(lián)合淋巴引流技術。淋巴引流技術包括[5]：皮膚護理，手法淋巴引流，彈性壓力包扎，功能鍛煉。利用手法按摩，打通各個體表淋巴引流區(qū)間的交通支，使患肢的淋巴通過交通支從健側(cè)淋巴系統(tǒng)回流。將潤膚液均勻地涂抹在患側(cè)肢體上，使患肢皮膚保持光滑柔順，使其能夠承受加壓包扎負擔。利用按摩手法從下肢的遠心端(足部)開始，驅(qū)使淋巴液向近心端流動，通過健側(cè)腹股溝淋巴系統(tǒng)和腋窩淋巴系統(tǒng)回流。經(jīng)過治療滯留的組織水腫液得到疏通和排除，患肢變得松軟，體積縮小。在這個過程中手法要輕柔，避免過度用力。手法引流結(jié)束后，在患肢穿上筒狀繃帶，并在筒狀繃帶外面纏繞一層棉墊，保護皮膚，防止皮膚破損，隨后采用低彈性的繃帶對患肢進行梯度壓力包扎，患肢整個治療過程約30～40 min，每日1次，20次為1個療程，共2個療程。并參照相關手法[6]，沿足厥陰心包經(jīng)循行方向，自下而上推患肢3遍，按揉行間、中封、太沖、中都、膝關、蠡溝、陰包、曲泉、足五里、陰廉穴位，每穴1 min，每日1次?；贾委熯^程約30～40 min，每日1次，20次為1個療程，共行2個療程治療。治療后患者包扎繃帶，散步、踢腿及爬樓梯等功能鍛煉，同時保持皮膚的清潔護理。中藥內(nèi)服：因患者陽氣虧虛，脈絡損傷，血瘀痰凝為基本病機，采取溫陽利水、調(diào)暢氣血，化瘀通絡的作用、祛痰化濕治療方針。方藥組成：附子10 g、當歸10 g、川芎10 g、白芍12 g、熟地12 g、桃仁12 g、紅花9 g、半夏15 g、茯苓20 g、枳殼15 g、芒硝5 g，每日1劑,水煎2次,取汁200 mL，分2次口服，起到溫經(jīng)通脈，調(diào)暢氣血，化痰通絡的作用。并在手足三陽經(jīng)四肢循行處及足太陽膀胱經(jīng)背部循行處，予以中藥藤療治療，藤療處方如下：生黃芪30 g、黃芩10 g、桑枝20 g、紅花10 g、赤芍12 g、當歸12 g、川芎10 g、丹參20 g、地龍10 g、澤瀉10 g、牛膝10 g、葛根20 g、秦艽10 g、甘草6 g、蒲公英10 g。每日1劑,水煎取汁200 mL，早晚熏洗,20 d為1個療程,共治療2個療程?；颊呋贾委熜Ч疽鈭D，見圖1。

圖1 綁帶包扎治療示意圖

1.5 觀察指標 ①緩解率[7]。完全緩解：水腫癥狀及體征完全消失，功能恢復正常；部分緩解：水腫癥狀及體征部分消失，功能恢復正常；無緩解：原水腫部位無變化或者略為加劇。緩解率=(完全緩解數(shù)+部分緩解數(shù))/總患者數(shù)。②周徑比較：使用周徑測量法，應用軟尺，在治療前后取5個不同位置用卷尺測量患側(cè)肢體周徑，分別取腳背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm處。③癥狀評分比較：局部癥狀包括：疼痛、肢體困重感、麻木，癥狀評分參考 WHO 疼痛分級及《中藥新藥臨床療效評價標準》制定評分量表[8]，見表1。

表1 局部癥狀評分量表

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較 治療后,治療組療效優(yōu)于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.248,P=0.134>0.05)。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較(例)

2.2 兩組周徑比較 治療前，兩組周徑比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后，治療組在腳背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm處周徑，與治療前及對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組癥狀評分比較 治療后，治療組評分與治療前及對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后下肢周徑比較(cm)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后癥狀評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

惡性腫瘤手術損傷或者放療后破壞淋巴管網(wǎng)，淋巴液在淋巴管中回流不暢，在下肢皮膚及組織中滯留，導致下肢淋巴水腫[9]。中老年患者體質(zhì)虛弱，合并淋巴水腫，則更加影響其生活及活動，目前常用的治療方法有手術及保守治療。但手術重新構建淋巴回流，因為適應證的要求較高，一般用于術后早期治療，且手術的難度較大，并在術中易損傷組織，另外，外科生理性淋巴引流術、腫脹吸脂術等手術治療方法，可能會因為患者再次遭受手術創(chuàng)傷，從而出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，而其他諸如按摩、機械壓迫、烘綁或者熱療等長期使用會加重組織纖維化，遠期效果不佳，患者的依從性也較差[10-12]。

應用淋巴引流技術手法治療，方法安全，無損傷，無副作用，療效可靠[13]，治療前后做好皮膚護理，保障皮膚清潔，避免感染，并且注意避免在患肢進行靜脈穿刺及輸液，測血壓等護理操作，防止加重癥狀[14]。祖國醫(yī)學指出，氣血虧虛，瘀血阻滯于內(nèi)，脈絡損傷，陽氣不足，水液氣化失宜，溢于肌膚，形成水腫[15]，治療上應用活血化瘀、溫陽利水為治療原則。同時配合淋巴引流技術，包括皮膚護理，手法淋巴引流，彈性壓力包扎，功能鍛煉等，諸多方法配合應用，療效顯著。本研究顯示，治療組顯效15例,有效9例,無效5例,總有效率為82.8%。對照組顯效7例,有效12例,無效10例,總有效率為65.5%。兩組相比較,治療組總有效率略高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義。治療后，治療組患者的周徑與治療前及對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計學意義，治療組患肢周徑癥狀改善明顯。癥狀評分比較上，治療后，治療組評分與治療前相比，有統(tǒng)計學意義，且低于對照組(P<0.05)，表明中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術治療惡性腫瘤下肢淋巴水腫的臨床療效確切。

綜上所述，中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術治療惡性腫瘤下肢淋巴水腫有較好的臨床療效。

[1] 劉寧飛.淋巴水腫診斷與治療[M].北京:科學出版社,2014:36.

[2] 程曉東，謝幸.婦科惡性腫瘤手術后淋巴回流障礙的預防與處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(9):652-653.

[3] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:674.

[4] 劉大海,劉卓,韓冬梅.淋巴管靜脈吻合術治療下肢中度淋巴水腫的治療效果初探[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2016,2(3):215-217.

[5] 汪立，陳佳佳，于子優(yōu)，等.手法淋巴引流綜合消腫療法治療盆腔惡性腫瘤根治術后下肢淋巴水腫[J]. 組織工程與重建外科雜志,2016,12(3):186-188.

[6] 安紅麗,陳紅根,陳華.中藥熏洗聯(lián)合推拿按摩治療乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫35例臨床觀察[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2016,48(12):59-60.

[7] 孫小紅,孔為民,馬正君.行為干預對婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用[J].首都醫(yī)科大學學報,2016,37(6):826-829.

[8] 丁艷艷,王文萍.加味五苓散治療惡性腫瘤雙下肢水腫療效觀察[J].江西中醫(yī)藥,2016,47(9):61-63.

[9] Oremus M,Dayes,Walker K,et al. Systematic review:conservative treatments for secondary lymphedema[J].BMC Cancer,2012,12:6.

[10]Sapountzis S，Ciudad P，Lim SY，et al. Modified Charles procedure and lymph node flap transfer for advanced lower extremity lymphedema[J].Microsurgery，2014,34(6)：439-447.

[11]Lasinski BB，Mckillip Thrift K，Squire D，et al. A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011[J].PMR，2012，4(8)：580-601.

[12]黃久佐，俞楠澤，趙茹，等.淋巴管靜脈吻合治療肢體獲得性淋巴水腫臨床效果[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2016,7(3):195-198.

[13]李科,劉寧飛,付蘭芬,等.烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫[J].組織工程與重建外科雜志,2014,10(2):92-95.

[14]Chang CJ,Cormier JN. Lymphedema interventions:exercise,surgery,and compression devices[J].Semin Oncol Nurs，2013，29(1):28-40.

[15]陳佳靜，葉小舟，張媞.溫針灸改善乳癌術后慢性淋巴水腫隨機對照臨床研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2016,18(10):133-135.

Clinical efficacy of traditional Chinese medicine internal and external treatment combined with lymphatic drainage technology in the treatment of middle and aged malignant tumor patients complicated with postoperative lower limb lymphedema

MA Yue-hai1, HU Ying2, LI Qiu-hua1, LIU Zhao-zhe3

(1. The Second Hospital of Liaoning University of Chinese Medicine，Shenyang 110034,China；2. Shengjing Hospital of China Medicine University，Shenyang 110004,China；3. General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110016,China)

Objective To study the clinical efficacy of traditional Chinese medicine internal and external treatment combined with lymphatic drainage technology in the treatment of middle and aged malignant tumor patients complicated with postoperative lower limb lymphedema.Methods Totally 58 malignant tumor patients with postoperative lower limb lymphedema from January to December in 2016 were randomly divided into treatment group and control group,29 cases in each group.Control group was given lymphatic drainage technology,cooperating with local limb function exercise.Treatment group was given traditional Chinese medicine internal and external treatment combined with lymphatic drainage technology,at the same time cooperating with local limb function exercise,both groups were treated for 2 courses.The total effective rate,limb week diameter and symptom scores of two groups were compared.Results The total effective rate of treatment group was slightly higher than that of control group (82.8% vs. 65.5%),but there was no statistical difference (P>0.05).The limb week diameter of treatment group was slimmer than that of control group (P<0.05).After 2 courses of treatment,the symptom score of treatment group (3.65±1.86) was lower than that of control group (4.76±2.02),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Traditional Chinese medicine internal and external treatment combined with lymphatic drainage has good efficacy in the treatment of malignant tumor complicated with lower limb lymphedema.

Lymphedema；Malignant tumor；Traditional Chinese medicine (TCM)；Lymphatic drainage technology

2017-02-17

1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110016

國家自然基金資助項目(81273927)；2014年遼寧省中醫(yī)藥臨床專(學)科能力建設項目

10.14053/j.cnki.ppcr.201705008

*通信作者