付艷忠，蘇威強(qiáng)，王銀中

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院普外科，河南焦作454000）

脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥的療效分析

付艷忠，蘇威強(qiáng)，王銀中

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院普外科，河南焦作454000）

目的分析脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥的臨床效果。方法選取本院自2012年1月～2016年2月收治的門脈高壓癥患者96例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果在進(jìn)行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)中止血率為95.7%。圍手術(shù)期的死亡率為5.2%，急診手術(shù)死亡率為11.8%，擇期手術(shù)死亡率為1.9%，預(yù)防手術(shù)圍手術(shù)期死亡率為0.0%。結(jié)論脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)門脈高壓癥的臨床治療效果良好，術(shù)后并發(fā)癥少，是較為理想的手術(shù)治療方法。

脾切除；離斷術(shù)；門脈高壓

門靜脈的血流量加大或者血脈的血流遇阻會(huì)引發(fā)門靜脈的系統(tǒng)壓力上升，從而引發(fā)門脈高壓。門脈高壓在臨床上并無明顯癥狀，通常是在出現(xiàn)上消化道出血、腹水等并發(fā)癥時(shí)才查出患有門脈高壓癥。門脈高壓病理機(jī)制復(fù)雜，死亡率較高[1]。在門脈高壓癥的治療中分流術(shù)和離斷術(shù)是較為傳統(tǒng)的方式，然而術(shù)后再次出血的幾率較大，有一定的局限性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進(jìn)步，由裘法祖提出的脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)能夠有效止血，增加入肝血流量，減少術(shù)后并發(fā)癥，顯著降低死亡率，值得臨床推廣[2]。本文就脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥的療效做出相關(guān)闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院自2012年1月～2016年2月收治的門脈高壓癥患者96例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。96例中男74例，女22例；年齡31～64歲，平均（47.0±4.7）歲；96例中肝炎肝硬化78例，酒精性肝硬化11例，隱源性肝硬化7例；81例有消化道出血史，經(jīng)過胃鏡檢查所有病例都有脾腫大、肝硬化、門靜脈增大的癥狀。在治療之前，用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有病例進(jìn)行肝功能評(píng)估分級(jí)，其符合中A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的病例有29例，符合B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的病例有51例，符合C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的病例有16例；96例中進(jìn)行急診手術(shù)治療的有17例，擇期手術(shù)治療的有52例，預(yù)防性手術(shù)治療的有27例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有病例均進(jìn)行了心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能、胸片等常規(guī)術(shù)前檢查，對(duì)于年齡超過60周歲的患者進(jìn)行了心臟彩超檢查。所有病例胃鏡、CT血管三維成像檢查，胃鏡檢查輔助診斷患者靜脈曲張。CT血管三維成像輔助術(shù)前評(píng)估工作。對(duì)于肝炎性肝硬化患者進(jìn)行病毒滴度，若病例正處于病毒活動(dòng)期則及時(shí)采取抗病毒治療，直至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在手術(shù)之前積極進(jìn)行貧血、低蛋白血癥的糾正，給予保肝治療，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。

1.3 手術(shù)方法96例患者均進(jìn)行了氣管插管靜脈復(fù)合麻醉法麻醉?；颊呷∮覀?cè)臥位，將患者左側(cè)進(jìn)行墊高40o處理，根據(jù)不同病例脾腫大的具體情況和患者體型來選擇手術(shù)切口位置，通常選擇在左上腹肋緣下方進(jìn)行斜切口，切口的長(zhǎng)度通常約為12～18 cm。切口完成之后對(duì)患者的腹腔、盆腔情況進(jìn)行探查，掌握患者的脾臟位置、脾臟的大小，脾臟與周邊組織的粘連情況。打開患者胃結(jié)腸韌帶組織，在其胃網(wǎng)膜的動(dòng)脈交際點(diǎn)的無血管之處，沿著患者胃部大彎向上游離脾胃韌帶組織，在游離韌帶時(shí)結(jié)扎離斷胃部短血管，直至完全游離胃底部。在胰腺的上部位置鈍性分離，找出脾動(dòng)脈位置，對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎操作，使患者的脾血得到回流，脾臟逐漸由腫大變小、之后游離患者的脾下極，將患者的脾結(jié)腸韌帶進(jìn)行結(jié)扎操作，把脾下極通過往上的翻轉(zhuǎn)，充分暴露脾腎的韌帶，并將暴露的脾腎韌帶進(jìn)行離斷。離斷脾腎韌帶之后對(duì)脾膈韌帶進(jìn)行離斷操作。對(duì)患者的胰尾和脾蒂進(jìn)行分離，分離操作之后將脾蒂附近血管外被摸組織進(jìn)行分離，將患者的脾臟移走，縫合脾床進(jìn)行止血處理。牽拉患者的胃體，從胃部小彎沿著胃壁分離，將患者冠狀靜脈的胃支部分進(jìn)行切斷并結(jié)扎處理，之后向上到賁門。用離斷法離斷患者膈下前漿膜至食管腹段、膈下His三角，漿患者的食管后壁和右側(cè)壁進(jìn)行鈍性的分離，將患者的賁門和食管下端中所有曲張的血管進(jìn)行離斷處理。將患者的高位食管支、左側(cè)膈下靜脈完全切斷，將患者的賁門食管下段部分和胃底進(jìn)行完全的游離操作。之后將患者的胃部大灣、胃部小彎和胃底的漿肌層進(jìn)行有間斷的縫合處理。沖洗患者的腹腔，縫扎止血，將左側(cè)膈下脾床位置放引流管，在左側(cè)腹壁進(jìn)行引流，對(duì)引流管進(jìn)行固定縫合結(jié)扎，保證手術(shù)無活動(dòng)性出血之后進(jìn)行逐層關(guān)腹。1.4術(shù)后護(hù)理所有病例在手術(shù)之后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理工作，嚴(yán)密觀察患者的生命體征和引流情況。手術(shù)之后對(duì)患者進(jìn)行1～3 d的抗生素治療，根據(jù)患者的病情決定是否延長(zhǎng)時(shí)間。定期對(duì)患者的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能進(jìn)行復(fù)查。在手術(shù)之前處于肝炎活動(dòng)期進(jìn)行了抗病毒治療的患者，在手術(shù)之后的第1天開始采取抗病毒的治療，在拔除胃管之后繼續(xù)口服抗病毒藥物。所有病例在排氣之后進(jìn)行流質(zhì)飲食，對(duì)于有腹水的患者進(jìn)行利尿治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并采用卡方進(jìn)行組間檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均進(jìn)行了脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療，其中急診手術(shù)有17例，占總數(shù)的17.7%；擇期手術(shù)治療的有52例，占總數(shù)的54.2%；預(yù)防性手術(shù)治療的有27例，占總數(shù)的28.1%。手術(shù)止血率為95.7%，其中急診手術(shù)的止血率為88.2%，17例急診手術(shù)病例中有15例止血成功；擇期手術(shù)止血率為98.1%，52例擇期手術(shù)病例有51例止血成功。圍手術(shù)期死亡率為5.2%，96例中有5例在圍手術(shù)期死亡；急診手術(shù)死亡率為11.8%，17例急診手術(shù)治療中有2例死亡；擇期手術(shù)死亡率為1.9%，在52例擇期手術(shù)治療中有1例死亡；預(yù)防手術(shù)治療中無死亡病例。見表1。對(duì)死亡病例的死亡原因總結(jié)，其中主要的死亡原因?yàn)橄赖脑俪鲅透骨粌?nèi)的再出血從而引發(fā)患者的肝衰竭。

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)和不同肝功能分級(jí)的止血率與死亡率[（%)n]

從表1可以看出擇期手術(shù)的止血率最高為98.1%，預(yù)防手術(shù)的死亡率較急診手術(shù)相比其死亡率更低（P＜0.05），其中擇期手術(shù)的死亡率與急診手術(shù)相比也更低（P＜0.05），同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下的肝功能分級(jí)的角度進(jìn)行研究，肝功能不同分級(jí)在止血率方面差異性不大，然而在死亡率上，肝功能A級(jí)的病例死亡率為0%，與肝功能B級(jí)病例死亡率相比差異大，然而A級(jí)和B級(jí)的肝功能與C級(jí)的死亡率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A級(jí)和B級(jí)顯著低于C級(jí)的12.5%的死亡率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)在門脈高壓癥中的應(yīng)用門脈高壓癥也就是身體門靜脈系統(tǒng)的壓力增大。門靜脈的組成是腸系膜靜脈與脾靜脈，腸系膜上的靜脈和脾靜脈把身體內(nèi)部的血液集中到身體的肝臟部位。門靜脈就在肝臟的肝門分兩部分，末端血液和肝動(dòng)脈中的血液集合，通過肝靜脈流入身體的下腔靜脈之中，從中可以發(fā)現(xiàn)肝臟的疾病對(duì)門脈高壓有明顯促進(jìn)作用。其中，肝硬化是門脈高壓的重要治病因素。門脈高壓癥并無明顯癥狀，常常是出現(xiàn)了胃底部的靜脈曲張、無痛性消化道出血、嚴(yán)重的腹水、脾臟腫大等并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。然而當(dāng)出現(xiàn)了明顯的并發(fā)癥，尤其是常見的并發(fā)癥消化道出血時(shí)，其出血量往往較大，首次消化道出血的死亡率很高，對(duì)門脈高壓癥的治療的主要方向是降低和預(yù)防患者的消化道出血，之后是對(duì)患者腫大的脾臟進(jìn)行恢復(fù)治療。

根據(jù)門脈高壓癥的病理特點(diǎn)，肝臟移植在門脈高壓癥中的治療有非常理想的效果，肝移植既可以降低門靜脈系統(tǒng)壓力，又能解決患者肝硬化疾病，然而由于肝移植的肝源極其短缺，肝移植費(fèi)用非常昂貴，無法取代傳統(tǒng)手術(shù)分流術(shù)和斷流術(shù)的作用。分流術(shù)和斷流術(shù)是門脈高壓癥手術(shù)治療方案中的常見方式，且由于斷流術(shù)能夠阻斷胃部短血管和胃冠狀靜脈血流，其適用性更強(qiáng)。

我國(guó)的裘法祖醫(yī)學(xué)專家提出了脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)來治療門脈高壓癥，經(jīng)過多年的臨床觀察和研究，其能夠顯著增高入肝的血流量，改善患者的肝功能，且有非常高效的止血效果，極大的改善患者的靜脈曲張癥狀，手術(shù)并發(fā)癥少，死亡率低，手術(shù)操作簡(jiǎn)便易推廣，受到臨床治療的歡迎。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在本次研究中，我們不僅得出了脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)在門脈高壓治療中有死亡率地、止血率高的良好應(yīng)用效果，還得出了手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于提高患者止血率和降低死亡率有著重要影響。在此次研究中，預(yù)防性手術(shù)和擇期手術(shù)的死亡率顯著低于急診手術(shù)死亡率，且相同肝功能水平在急診和擇期手術(shù)的死亡率也有顯著差異。肝功能C級(jí)的門脈高壓癥患者，通過急診手術(shù)治療的死亡率顯著高于擇期手術(shù)與預(yù)防性手術(shù)。

[1]魏勇,錢小星,周高潮,等.脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥急性上消化道大出血27例臨床治療體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2012（1）:38-40.

[2]王永軍.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥急性上消化道大出血62例臨床治療體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2010（10）:90-91.

[3]譚新華,莫世發(fā),肖維,等.完全腹腔鏡與開腹行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除治療門脈高壓癥的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015(12):1281-1285.

[4]余靈祥,張紹庚,郭曉東,等.2200例門靜脈高壓癥患者行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)的近期療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014(10):1883-1885+1860.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.081