沈輝，董雙雄，陳姚

（新疆克拉瑪依獨山子人民醫(yī)院，新疆維吾爾833699）

膿毒癥早期集束化治療中規(guī)范培訓對其治療依從性的影響

沈輝，董雙雄，陳姚

（新疆克拉瑪依獨山子人民醫(yī)院，新疆維吾爾833699）

目的研究膿毒癥早期集束化治療中規(guī)范培訓對其治療依從性的影響。方法收集2013年1月～2015年8月本院收治膿毒癥早期集束化治療患者200例，了解集束化治療的依從性。結果兩組患者的一般資料分析中，性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因均無統(tǒng)計學意義。對于3 h使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、3 h內留取病原菌標本、體復蘇6 h內EGDT達標、使用晶體液復蘇為主的發(fā)生率等，培訓后的數值與培訓前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論膿毒癥早期集束化治療中進行規(guī)范培訓能夠有助于其提高治療的依從性。

膿毒癥；早期集束化治療；規(guī)范培訓；依從性

膿毒癥是一種因嚴重創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克或大手術后所引起的全身炎癥反應綜合征，是導致危重患者死亡的重要原因，可發(fā)展為重度膿毒癥。血流動力學紊亂被認為是嚴重膿毒和膿毒性休克中出現的典型特征之一，實施早期的集束化治療有明確的目的，為了優(yōu)化血流動力學狀態(tài)和器官灌注，以及一定程度上逆轉器官的功能損害，而液體復蘇正是其中的關鍵點之一[1]。從2004年和2008年“嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南”中都能夠看出集束化治療所包含的重要意義[2]。所以本文將2013年1月～2015年8月本院收治膿毒癥早期集束化治療患者200例，了解集束化治療的依從性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2015年4月收治膿毒癥早期集束化治療患者200例。其中包括女110例和男90例，平均年齡(64.0±6.5)歲，對全部患者都依據的是2008年國際膿毒癥定義會議最新診斷標準。其中嚴重膿毒癥180例，感染性休克20例，肺部感染183例，腹部感染17例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法包括定點理論培訓以及會診指導等手段。收集2013年1月～2015年8月本院收治的膿毒癥早期集束化治療患者共200例，并對本院相關醫(yī)護工作者接受了該治療方案方面的培訓。對200例患者不僅進行了培訓前的回顧性調查，還對其進行了培訓后的前瞻性研究。收集他們的一般資料。將1天內的達標病例數記錄下來。最后分析醫(yī)護工作者對該治療方案所表現出的依從性情況。

1.2.2 依從性指標[3]1 h內結束乳酸測定、2 h內放置深靜脈、3 h內使用抗生素、使用廣譜抗生素、半天內乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L、3 h內留取病原菌標本、使用抗生素前留取病原菌標本、雙上肢留取病原菌標本、體復蘇6 h內EGDT達標、使用晶體液復蘇為主。

1.2.3 集束化治療方案（1）在診斷確定兩小時內放置深靜脈導管，同時對中心靜脈壓（Central venous pressure， CVP）進行檢測。（2）診斷確定3 h內使用廣譜抗菌藥物。（3）診斷成立6 h內早期導向治療（EGDT）應當達標。（4）診斷成立12 h內乳酸出現下降或者原乳酸不超過2 mmol/L。（5）使用抗菌藥物前留取病原微生物標本并且培養(yǎng)之。6 h EGDT標準為[4]：（1）CVP保持在8～12 mmHg范圍（使用呼吸機的情況下，其范圍為12～15 mmHg）；（2）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg和（或）收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）≥90 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學方法利用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料對比兩組患者的一般資料分析中，性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 患者培訓前后依從性比較對于3 h使用抗生素、體復蘇6 h內EGDT達標、使用碳青霉烯類抗生素、使用晶體液復蘇為主的發(fā)生率、3 h內留取病原菌標本等，培訓后的數值與培訓前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者培訓前后依從性比較[n(%)]

3 討論

膿毒癥是因全身性感染導致多器官功能損害為特征的臨床綜合征，其發(fā)病率及病死率均很高。近年來對膿毒癥的研究中，其發(fā)病率增加了91.3%，每年的增長速度已達到1.5%～8%。目前對膿毒癥的治療多主張積極有效抗感染，為治療膿毒癥重要措施之一，但由于多種抗生素的聯(lián)合使用導致細菌耐藥性情況嚴重，使膿毒癥的臨床治療效果并不樂觀。進行集束化治療的原因，不僅在于它有助于督促臨床醫(yī)生自覺落實重癥膿毒和膿毒性休克治療指南中的各項措施，并嚴格其治療行為，而且還在于其能夠提高指南的可行性及其依從性，最終起到落實指南和改善患者預后的雙重目的和相互統(tǒng)一[5]。在早期集束化的治療過程中，血流動力學監(jiān)測和治療起著不可或缺的作用，因該階段強烈的時間緊迫性，需在一兩個小時內成功放置中心靜脈導管，并實時監(jiān)測CVP和ScvO2等關鍵數值，還需要實施液體復蘇，在六小時內實現上述目標，同時需實施監(jiān)測和相應的調整治療，以保證血流動力學的穩(wěn)定性[6]。

通過盡早的集束化治療目標，主要在于改善嚴重膿毒和膿毒性休克患者的預后。Rivers的研究表明，若能在六小時內實施且順利完成早期目標性血流動力學支持治療，則患者的病死率會出現顯著的下降[7]。德國的一項單中心回顧性研究中，對30例感染性休克患者給予標準化治療后，該醫(yī)院的病死率也出現了顯著的下降[8]。美國一項研究表明，若將集束化治療作為膿毒性休克的標準化治療方案，患者一個月內的病死率由48.5%下降至31%。

所以本研究收集2013年1月～2015年8月本院收治膿毒癥早期集束化治療患者200例，了解集束化治療的依從性。研究結果指出，兩組患者的一般資料分析中，性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因均無統(tǒng)計學意義。對于3 h使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、3 h內留取病原菌標本、體復蘇6 h內EGDT達標、使用晶體液復蘇為主的發(fā)生率等，培訓后的數值與培訓前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，通過實施早期集束化治療方案方面的專門培訓，醫(yī)護人員對集束化治療的依從性顯著提高，嚴重膿毒和膿毒性休克的病死率也出現了明顯的下降，因此值得在臨床上推廣和應用。

[1]IzziardAS，RizzoniD，Agabiti-RoseiE，etal. Smallarterystructureandhypertension:adaptive changes and target organ damage[J].Journal of Hypertension,2005,23(23):247-250.

[2]侯有華.膿毒癥的診斷與治療新進展[J].安徽醫(yī)學,2011,08 (11):1205-1207.

[3]何健卓.血必凈對嚴重膿毒癥血流動力學影響及內皮功能相關性研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2014.

[4]戴新貴,付春來,蔡業(yè)平,等.規(guī)范化培訓對基礎醫(yī)院膿毒癥集束化治療依從性的影響[J].當代醫(yī)學,2015,21(20):12-13.

[5]代傳揚,謝興宇,江元瓊.嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者早期集束化治療依從性調查[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(4):417-419.

[6]OrlandiRR,KenndyDW.Revisionendoscopicfrontal sin us surgery.Otolaryngol[J].Clin North Am，2012,34 (1):77-90.

[7]Koreas GB.Combine traditionalChinese andWestern medicine clinical results[M].Rev EndocrMetaDisord,2013：73.