涂復(fù)興

（岳陽市二人民醫(yī)院普外科，湖南岳陽430600）

PICCO技術(shù)在嚴(yán)重膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用

涂復(fù)興

（岳陽市二人民醫(yī)院普外科，湖南岳陽430600）

目的分析嚴(yán)重膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中應(yīng)用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)臨床效果。方法78例嚴(yán)重膿毒癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各39例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇治療，治療組加以PICCO監(jiān)護(hù)儀輔助指導(dǎo)治療。觀察兩組患者死亡率和排尿量及乳酸水平、呼吸機(jī)使用時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果經(jīng)治療后，患者復(fù)蘇12 h后，兩組患者中心靜脈氧飽和度指數(shù)和乳酸水平及排尿量、使用呼吸機(jī)時(shí)間、死亡率、監(jiān)護(hù)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。復(fù)蘇12 h后，治療組患者的ET-1、CK-MB、cTnI水平明顯低于對(duì)照組，PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的APACHEII評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組均出現(xiàn)明顯變化，與治療前比較(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)ICCO監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療嚴(yán)重膿毒癥休克患者，能及時(shí)地糾正患者臨床癥狀，防止出現(xiàn)盲目補(bǔ)液帶來的損害。

早期目標(biāo)導(dǎo)向；PICCO容量性指標(biāo)；膿毒癥休克；液體復(fù)蘇

膿毒癥主要因創(chuàng)傷和燒傷及感染等危重癥患者所產(chǎn)生的并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生全身組織灌注不足和血壓下降等情況的一種全身炎性反應(yīng)綜合征。目前臨床主要采用液體復(fù)蘇治療。PICCO技術(shù)是常用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一種微創(chuàng)方法，其主要容量性指標(biāo)主要為靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)[1]。此次研究中，探討與分析我院采用PICCO監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)實(shí)施液體復(fù)蘇治療的患者應(yīng)用效果，旨在為膿毒癥的臨床治療提供借鑒資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年3月～2014年7月期間我院收治的78例嚴(yán)重膿毒癥患者，患者均滿足嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除妊娠或哺乳期婦女和股動(dòng)脈置管禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和治療組，各39例。對(duì)照組男21例，女18例；年齡43～78歲，平均年齡(63.2± 5.7)歲；感染情況：肺部感染17例、腹腔感染12例、其他為10例。治療組男24例，女15例；年齡45～81歲，平均年齡(60.5±6.0)歲；感染部位：肺部感染21例、腹腔感染14例、其他為4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療；并按患者的中心靜脈壓力變化情況來進(jìn)行補(bǔ)液治療。維持患者中心靜脈壓保持在8～12 mmHg；當(dāng)患者中心靜脈壓＜8 mmHg時(shí)，需積極采用補(bǔ)液的方式進(jìn)行治療，當(dāng)患者中心靜脈壓＞12 mmHg時(shí)，需控制補(bǔ)液量，維持患者動(dòng)脈壓力＞65 mmHg[3]。首次治療的液體補(bǔ)充量為3 000～4 000 mL。同時(shí)采用腎上腺素0.05～1.0 μg/(kg·min)和多巴胺4～20 μg/(kg·min)以及多巴酚丁胺2～10 μg/(kg·min)等藥物治療。收縮壓控制在90～100 mmHg，脈壓＞30 mmHg。

治療組于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)PICCO監(jiān)護(hù)儀相關(guān)指標(biāo)來實(shí)施補(bǔ)液治療。當(dāng)患者血管外肺水(EVLW)以及胸腔內(nèi)血容量(ITBV)分別＜14 mL/kg、＜1 000 mL/m2時(shí)，需積極實(shí)施補(bǔ)液[3]。當(dāng)PICCO所檢測(cè)指標(biāo)顯示患者胸腔內(nèi)血容量＞生理指標(biāo)時(shí)，而患者血管外肺水＜生理指標(biāo)，則對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行限制。當(dāng)患者收縮壓＜80 mmHg時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)血管活性藥物治療[4]。當(dāng)患者血管外肺水＞生理指標(biāo)時(shí)，需控制補(bǔ)液量，并采用利尿劑對(duì)患者相關(guān)癥狀治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察與比較兩組患者復(fù)蘇后中心靜脈氧飽和度指數(shù)和乳酸水平及排尿量、血清肌酸激酶同工酶（CKMB）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、使用呼吸機(jī)時(shí)間、死亡率、監(jiān)護(hù)時(shí)間。評(píng)價(jià)兩組患者治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-II)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的中心靜脈氧飽和度指數(shù)、乳酸水平及排尿量比較經(jīng)治療后，患者在復(fù)蘇12 h后，兩組患者的中心靜脈氧飽和度指數(shù)和乳酸水平以及排尿量進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇12 h后中心靜脈氧飽和度指數(shù)和乳酸水平及排尿量比較情況(x±s)Table1 Compare with the central venous oxygen saturation index,the level of lactic acid,urine output in the two groups(x±s)

2.2 兩組患者的ET-1、CK-MB、cTnI、PaO2/FiO2比較復(fù)蘇12 h后，治療組患者的ET-1、CK-MB、cTnI水平明顯低于對(duì)照組，PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的ET-1、CK-MB、cTnI、PaO2/FiO2比較(x±s)Table2 Compare with the levels of ET-1,CK-MB,CTnI and PaO2/ FIO2in the two groups(x±s)

2.3 兩組患者臨床治療時(shí)間及預(yù)后情況比較對(duì)照組：使用呼吸機(jī)時(shí)間為(20.7±7.2)d、死亡率為12.82%(5/39)、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間為(10.3±3.0)d與治療組呼吸機(jī)時(shí)間為(12.6±4.3)d、死亡率為2.56%(1/39)、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間為(6.5±2.3)d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；說明采用PICCO技術(shù)用于指導(dǎo)臨床治療膿毒癥，其可縮短患者呼吸機(jī)使用和監(jiān)護(hù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者死亡率。見表3。

表3 兩組患者臨床治療時(shí)間及預(yù)后情況比較(x±s)Table 3 Compare with the treatment time and prognosis in the two groups(x±s)

2.4 兩組患者治療前、后APACHEII評(píng)分情況比較治療前，兩組患者的APACHEII評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組評(píng)分均明顯下降(P＜0.05)，治療組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前、后APACHEII評(píng)分情況(x±s,分)Table4 Compare with theAPACHEII score of before and after treatment in the two groups(x±s,scores)

3 討論

近年來，相關(guān)學(xué)者提出以尿量和中心靜脈血氧飽和度及乳酸等為評(píng)價(jià)目標(biāo)的早期目標(biāo)性液體復(fù)蘇治療，提高膿毒癥患者復(fù)蘇治療成功率，降低患者死亡率[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者實(shí)施液體復(fù)蘇后，在早期能夠有效地改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[9]。然而快速補(bǔ)液與持續(xù)輸液效果相差較大，快速補(bǔ)液能夠有效地評(píng)估患者對(duì)容量負(fù)荷所產(chǎn)生的反應(yīng)，并指導(dǎo)實(shí)施液體治療，其的治療效果要明顯優(yōu)于持續(xù)靜脈補(bǔ)液治療。通過有效地監(jiān)測(cè)患者的臨床生命體征和中心靜脈壓以及尿量來評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)則存在一定局限性。在對(duì)患者實(shí)施早期液體復(fù)蘇則更為注重存在可監(jiān)測(cè)和可評(píng)估性的目標(biāo)來指導(dǎo)實(shí)施治療。

PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)已應(yīng)用于臨床[6]。然而其所監(jiān)測(cè)的容量指標(biāo)則受到正壓通氣和心肺順應(yīng)性改變的影響性比較小，如：曾元英等[7]通過對(duì)比Swan-Ganz導(dǎo)管和無創(chuàng)的超聲法,發(fā)現(xiàn)PICCO導(dǎo)管法測(cè)量能檢測(cè)出血容量快速變化，且創(chuàng)傷小且具可重復(fù)性。PICCO監(jiān)測(cè)具有微創(chuàng)和低風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)還減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，如：王靜等[8]通過對(duì)比Swan-Ganz導(dǎo)管法測(cè)量重癥血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)PICCO導(dǎo)管法具有經(jīng)濟(jì)、高效、低創(chuàng)傷和低穿刺并發(fā)癥的作用。心血管功能損傷、心肌功能損傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)是膿毒癥導(dǎo)致多器官功能不全綜合癥的重要指標(biāo)[9]。ET-1是內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)，是評(píng)估血管損傷的重要指標(biāo)[10]。CK-MB和cTnI是評(píng)價(jià)心肌損傷的重要指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果表明，治療組患者復(fù)蘇12 h后的CK-MB、ET-1、cTnI水平明顯低于對(duì)照組，PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明，PICCO導(dǎo)管法相比常規(guī)液體復(fù)蘇，能夠降低膿毒癥患者心血管損傷和心肌損傷。液體復(fù)蘇影響膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[3]，應(yīng)用PICCO可以全面監(jiān)測(cè)膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有效的知道早期液體復(fù)蘇、保障組織器官的灌注，避免輸入液體過多和血管收縮藥物的過度應(yīng)用，如：伊敏等[12]通過PICCO膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在心功能損害的膿毒癥休克患者應(yīng)用正性肌力藥物,而不是僅應(yīng)用血管收縮藥升高血壓。中心靜脈血氧飽和度和乳酸含量嚴(yán)重影響膿毒癥患者的預(yù)后[13]，本研究發(fā)現(xiàn)在患者液體復(fù)蘇12 h后，兩組患者在乳酸水平和中心靜脈血氧飽和度以及排尿量等進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，兩組患者的APACHEII評(píng)分得到明顯改善，可顯著改善患者臨床癥狀。

綜上所述，臨床應(yīng)用PICCO監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療嚴(yán)重膿毒癥休克患者，其能指導(dǎo)臨床合理治療，同時(shí)防止出現(xiàn)盲目補(bǔ)液而帶來的損害。

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The effect of PICCO technology on patients with severe sepsis in early goal-directed therapy

Tu Fu-xing
（Department of General Surgery，Yueyang Second People's Hospital,Yueyang，Hunan，430600，China）

Objective To observe and analyze effect of pulse indicator continuous cardiac output monitoring on patients with severe sepsis early goal-directed therapy(PICCO).Methods 78 cases of severe sepsis patients were randomly divided into control group and treatment group，each group of 39 cases.The control group used conventional fluid resuscitation therapy and treatment group used the PICCO monitor to guide clinical resuscitation.Observation and comparison the two groups of patients with mortality,urine output,lactic acid level,mechanical ventilation time and other indicators.Results After the treatment,the recovery of patients with 12 h,the central venous oxygen saturation index,the level of lactic acid, urine output,the respirator time,mortality and monitoring time were statistically significant differences in two groups of patients(P＜0.05).12 h after recovery,ET-1,CK-MB,cTnI levels in treatment group were significantly lower than the control group,however,PaO2/FiO2levels were significantly higher than the control group(P＜0.05).Before treatment,no statistically significant differences in APACHEII score in both groups;but,after treatment,two groups were changed obviously,compared with that before treatment(P＜0.05).Conclusion PICCO monitor guiding fluid resuscitation in severe sepsis shock patients can timely corrected in patients with clinical symptoms,and prevent damage appears blind fluid.

Early goal-directed;PICCO index;Septic shock;Fluid resuscitation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.005