丘勁華，程叢林，張蓓蕾

（1.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建廈門 361022；2.福建正泰司法鑒定中心，福建廈門 361005）

X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥死亡1例

丘勁華1，2，程叢林2，張蓓蕾2

（1.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建廈門 361022；2.福建正泰司法鑒定中心，福建廈門 361005）

法醫(yī)病理學(xué)；遺傳性疾病，X連鎖；X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥；EB病毒

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

陳某，男，14個(gè)月，因“發(fā)熱5d，發(fā)現(xiàn)腹脹伴腹瀉2d”至某三級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)院擬“急性腹膜炎、腹脹原因待查”收住院。入院后輔助檢查示：肝功能嚴(yán)重異常，血清總蛋白明顯降低（總蛋白38g/L，白蛋白21.0g/L），外周血白細(xì)胞明顯增高（30.9×109/L），淋巴細(xì)胞比例增高（63.5%），血小板減少（37×109/L），血紅蛋白降低（57g/L），血清EB病毒抗體陽(yáng)性。家族史：父母均身體健康，為非近親結(jié)婚，有一個(gè)哥哥在5歲時(shí)因“肝硬化終末期，多器官功能衰竭”死亡。

當(dāng)日17時(shí)患者出現(xiàn)呼吸、心率加快，病情危重，轉(zhuǎn)入兒科重癥加護(hù)病房治療。次日13：15，患者心率34次/min、呼吸12次/min，予以搶救，經(jīng)搶救無效于16：58宣布臨床死亡。死亡診斷：（1）肝功能衰竭；（2）肝、脾腫大；（3）急性重型肝炎？（4）低蛋白血癥；（5）血小板減少癥；（6）黃疸；（7）失血性貧血；（8）代謝性酸中毒；（9）低鈉血癥；（10）敗血癥？（11）遺傳代謝性疾??？

因其在院內(nèi)治療過程中迅速死亡，家屬認(rèn)為醫(yī)院治療不當(dāng)，要求尸檢。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死亡后3d對(duì)陳某進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查未見機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息征象。

尸體解剖：肝質(zhì)量595.0 g，大小為20.0 cm× 13.4 cm×5.5 cm；脾質(zhì)量186.5 g，大小為15.0 cm× 8.3 cm×3.0 cm；胃周及腸系膜淋巴結(jié)異常增生腫大，質(zhì)軟，最大者直徑2.0 cm。胸腺質(zhì)量22.4 g，大小為8.0cm×6.3cm×0.5cm。其余器官未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：肝內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)病灶，病灶邊界清楚，以門管區(qū)為中心向肝小葉浸潤(rùn)，破壞小葉周邊肝細(xì)胞，殘留肝細(xì)胞脂肪變性，肝索存在，肝竇內(nèi)見散在淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示CD20陰性、CD3陽(yáng)性、TdT陰性、MPO散在陽(yáng)性。據(jù)此結(jié)果分析，肝內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞。腸系膜淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，大量淋巴細(xì)胞增生，增生的淋巴細(xì)胞以大淋巴細(xì)胞為主；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示CD20陽(yáng)性（圖1A），呈現(xiàn)淋巴小結(jié)的結(jié)構(gòu)，CD3彌漫陽(yáng)性（圖1B），TdT陰性，MPO散在陽(yáng)性。據(jù)此結(jié)果分析，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)基本存在，大量T淋巴細(xì)胞增生。脾竇擴(kuò)張淤血，竇內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，脾小體變??；胃、小腸、結(jié)腸的黏膜層和黏膜下層大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；胸腺皮質(zhì)消失，髓質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，淋巴細(xì)胞增生；肺、腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞增生；其余器官未見明顯異常。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：符合X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥，伴彌漫性肝細(xì)胞損傷。

圖1 腸系膜淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)染色結(jié)果×40

1.3 鑒定意見

陳某符合X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥（X-linked lymphoproliferative disease，XLP）并發(fā)急性肝功能衰竭而死亡。

2 討論

XLP為性連鎖隱性遺傳性疾病，是一種罕見的免疫缺陷性疾病，發(fā)病率僅為1∶100萬男性，其發(fā)病機(jī)理為X染色體SH2D1A基因突變，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)EB病毒感染的免疫力缺陷，與免疫功能正常人群EB病毒感染后發(fā)生短暫的自限性淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)不同，XLP患者感染EB病毒后出現(xiàn)失控性自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）和T淋巴細(xì)胞增生，浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等器官，引起復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)該病臨床表現(xiàn)，可歸納為以下幾型：（1）爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥；（2）丙種球蛋白異常；（3）惡性淋巴瘤；（4）再生障礙性貧血；（5）血管炎和肺淋巴瘤樣肉芽腫病。上述各型表型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可幾種同時(shí)出現(xiàn)[2]。診斷該病的客觀標(biāo)準(zhǔn)包括家族史、臨床表現(xiàn)以及免疫學(xué)和分子遺傳學(xué)檢查，而遺傳基因的檢查對(duì)最終的確診起著至關(guān)重要的作用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：（1）明確診斷。男性患者出現(xiàn)XLP的一種或多種臨床表型，加上SH2D1A基因缺陷；（2）可以診斷。男性患者出現(xiàn)XLP的一種或多種臨床表型，在其兄弟、姨表親、叔叔或侄子中至少有一人出現(xiàn)XLP的臨床表現(xiàn)（并不清楚SH2D1A基因的情況）；（3）可疑診斷。男性患者出現(xiàn)XLP的一種或多種臨床表型，而家族中并沒有其他人出現(xiàn)同樣的癥狀（并不清楚SH2D1A基因的情況）。

本案中陳某臨床治療經(jīng)過兇險(xiǎn)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾明顯腫大，肝功能嚴(yán)重異常，血清總蛋白明顯降低（總蛋白38 g/L，白蛋白21.0 g/L），外周血白細(xì)胞明顯增高（30.9×109/L），淋巴細(xì)胞比例增高（63.5%），血小板減少（37×109/L），血紅蛋白降低（57g/L），血清EB病毒抗體陽(yáng)性。同時(shí)，調(diào)閱其胞兄的病歷資料，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，肝、脾腫大，肝功能異常，外周血白細(xì)胞增高（18.0×109/L），淋巴細(xì)胞比例增高（81.0%），血小板減少（24×109/L），血紅蛋白減少（81g/L），終因“肝硬化終末期，多器官功能衰竭”（臨床診斷）于5歲時(shí)死亡，但死后未進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。兄弟兩人的主要臨床表現(xiàn)十分相似。本例組織病理學(xué)檢驗(yàn)見其肝、脾、淋巴結(jié)、胸腺、胃腸黏膜等處大量淋巴細(xì)胞增生，且主要為CD3陽(yáng)性的T淋巴細(xì)胞（為發(fā)育成熟的淋巴細(xì)胞），大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞，進(jìn)一步證實(shí)其所出現(xiàn)的一系列臨床癥狀均源于失控的淋巴細(xì)胞增殖。

XLP預(yù)后差，病死率高，Seemayer等[4]報(bào)道236例XLP病例的病死率為75%，其中70%在10歲前死亡，只有2例存活到40歲。目前，臨床有一些對(duì)癥治療的方案，但唯一有希望的治療方法是在出現(xiàn)典型的癥狀之前（或EB病毒感染前），進(jìn)行異體造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）或骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）[3]。因此，該病必須早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，特別是對(duì)于家族性死亡的病例，需及時(shí)、盡早尸檢診斷，以有效避免該遺傳病的再次發(fā)生。

本例陳某臨床表現(xiàn)符合XLP中爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥表型，且其胞兄亦出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果亦符合XLP病理特點(diǎn)，但并不清楚SH2D1A基因的情況，因此符合“可以診斷”的標(biāo)準(zhǔn)。最終，鑒定意見為陳某符合XLP并發(fā)急性肝功能衰竭而死亡。

XLP存在復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，其中以爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥型臨床經(jīng)過尤為兇險(xiǎn)，診療過程中多無法及時(shí)診斷，且對(duì)癥治療方案多無明顯效果，患者可迅速死亡，極易引起醫(yī)療損害而需要法醫(yī)學(xué)鑒定。筆者認(rèn)為遇到懷疑XLP進(jìn)行鑒定時(shí)需把握下列幾個(gè)要點(diǎn)：（1）該病發(fā)病機(jī)理為病毒感染引起淋巴細(xì)胞過度增殖，浸潤(rùn)多個(gè)器官，需做CD20、CD3、TdT、MPO等抗體的免疫組織化學(xué)染色，以鑒定增殖淋巴細(xì)胞的類型，排除其他血液系統(tǒng)疾病；（2）該疾病屬性連鎖隱性遺傳性疾病，應(yīng)盡量詢問、調(diào)查被鑒定人相關(guān)親屬的資料，以確定其是否與遺傳相關(guān)，須與散發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別；（3）由于基層法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)多不具備相關(guān)分子生物學(xué)檢查手段，無法從基因突變上作出明確診斷，還需依據(jù)尸體檢驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合具體臨床表現(xiàn)綜合考慮。

[1]楊軍，李成榮.X連鎖淋巴組織增殖性疾病研究進(jìn)展[J].中華兒科雜志，2004，42（8）：634-636.

[2]尹志華，甘潤(rùn)良.X-連鎖的淋巴細(xì)胞異常增生癥（XLP）[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分冊(cè)，2001，24（2）：92-96.

[3]張凱瑞，高原.X-連鎖的淋巴細(xì)胞異常增生癥1例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（20）：134-135.

[4]Seemayer TA，Gross TG，Egeler RM，et al.X-linked lymphoproliferative disease：twenty-five years after the discovery[J].Pediatr Res，1995，38（4）：471-478.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.030

1004-5619（2017）03-0327-02

2016-02-22）

（本文編輯：鄒冬華）

丘勁華（1980—），男，主要從事病理學(xué)教輔工作和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：qjhshiwo@163.com