濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 張 蘭，劉紀(jì)君，徐秀杰，田文超，徐曉亮，劉希杰，鄭步峰，耿 磊，傅廷亮

·病例報(bào)告·

小兒食物相關(guān)結(jié)石性腸梗阻的腹腔鏡診斷與治療：附4例分析

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 張 蘭，劉紀(jì)君，徐秀杰，田文超，徐曉亮，劉希杰，鄭步峰，耿 磊，傅廷亮

小兒腸梗阻的病因較多，食物相關(guān)的結(jié)石性腸梗阻所占比例較低，為2%～4%[1-2]，Yakan等[3]報(bào)告10年間治療小腸梗阻432例，其中14例(3.2%)為食物相關(guān)結(jié)石導(dǎo)致的腸梗阻。由于病史采集困難、癥狀與體征不典型，容易誤診誤治，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可引起嚴(yán)重后果[4]。胃腸道結(jié)石性腸梗阻的原因多樣，如病理性膽結(jié)石導(dǎo)致梗阻、鋇劑造影形成的腸梗阻。食物相關(guān)的結(jié)石報(bào)道較多的為柿子、軟棗(黑棗)、牛肉等形成的胃腸結(jié)石，少見原因有海帶、薯?xiàng)l、山楂、酸梨、杏子等。較少涉及腸道本身疾病，如腸道憩室、炎癥、手術(shù)史等相關(guān)的胃腸道結(jié)石及其導(dǎo)致的腸梗阻。治療方面多為探查及切開腸道取石，也有報(bào)道激光、內(nèi)鏡等非手術(shù)療法取石。我們近年收治4例食物相關(guān)的結(jié)石性小腸梗阻，均經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)診斷，小切口輔助下將結(jié)石碾碎或切除病變腸管。例1女，2歲。因腹脹出生時(shí)曾于外院行“經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)”。術(shù)后排便次數(shù)少，伴腸鳴。近1 d出現(xiàn)腹脹加重，嘔吐膽汁。查體：腹脹，上腹可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)。超聲檢查提示中腹部同心圓樣腫塊。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備行腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)空回腸交界處以上腸管肥厚擴(kuò)張，遠(yuǎn)側(cè)狹窄，大網(wǎng)膜成條索狀與小腸愈著并扭曲，遠(yuǎn)側(cè)小腸充血，有2 cm×1.5 cm的占位性病變(圖1)。小切口輔助行病變腸段切除、腸吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷：先天性多發(fā)性腸狹窄并李子核嵌頓(圖2)。追問病史，患兒7 d前曾吃過李子。例2女，13歲。因完全性腸梗阻5 d就診，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)小腸近端明顯擴(kuò)張并缺血，腸壁變脆。梗阻與遠(yuǎn)端萎癟處腸腔內(nèi)嵌頓石榴子植物種子樣結(jié)石核，結(jié)石邊緣銳利，成多刺狀，小切口輔助下將結(jié)石擠碎，推至結(jié)腸內(nèi)。追問病史，6 d前小兒吃石榴一個(gè)。例3男，7歲，外院行闌尾切除術(shù)后仍腹痛、嘔吐膽汁伴腹脹7 d，腹痛逐漸加重，全身情況變差。X線平片提示完全性腸梗阻。超聲檢查提示腸團(tuán)回聲呈同心圓狀，不除外腸套疊。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔多量膿液，腸壁有膿苔附著，遠(yuǎn)端回腸粘連，近端擴(kuò)張明顯，梗阻處有黑色團(tuán)塊狀物充滿腸腔內(nèi)，直徑約3 cm，長4 cm。腔鏡下松解腸粘連、清理膿液。小切口輔助下將腫塊處腸段提出切口，結(jié)石可手法粉碎，擠入遠(yuǎn)端小腸至結(jié)腸內(nèi)。術(shù)后排便中帶有多量炸肉塊狀物。追問病史，發(fā)病前曾一次性攝入大量炸肉串。例4男，3歲。不明原因腹痛，陣發(fā)性加重伴腹脹，嘔吐膽汁。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)空回腸交界處腸腔內(nèi)植物樣結(jié)石嵌頓，直徑約3 cm，長5 cm，表面結(jié)節(jié)狀。經(jīng)小切口輔助下提至切口處，經(jīng)手法擠碎腫塊，擠入結(jié)腸內(nèi)。術(shù)后追問病史，發(fā)病前一次性進(jìn)食過量花生巧克力球。

討 論 小兒食物相關(guān)結(jié)石性腸梗阻的臨床特點(diǎn)：不明原因的小兒腸梗阻，應(yīng)注意詢問有無一次性進(jìn)食含大量多籽果實(shí)、花生米、油炸大塊肉串等病史。如果患兒存在先天性或后天性腸狹窄、腹部手術(shù)史導(dǎo)致腸粘連或扭曲，容易導(dǎo)致植物果核或多量不易消化的食物在腸蠕動(dòng)作用下堆積成團(tuán)塊，導(dǎo)致結(jié)石性腸梗阻。石榴籽、帶殼葵花籽等形成的結(jié)石往往表面呈刺狀，容易嵌入腸壁內(nèi)，導(dǎo)致完全性腸梗阻，甚至腸壁壞疽、腹膜炎?；純罕憩F(xiàn)為腸梗阻的癥狀，腹脹明顯者常不易觸及包塊。超聲檢查有助于結(jié)石性腸梗阻原因的判斷。本組1例超聲檢查顯示腸管擴(kuò)張腸套疊樣圖像改變，Lee等[2]報(bào)告超聲檢查辨別食物相關(guān)的結(jié)石性小腸梗阻的準(zhǔn)確性，介紹腹部CT診斷的302例小腸梗阻病例，其中14例顯示在緊鄰梗阻的移行處有糞石樣物。超聲檢查顯示腫物后方有聲影、閃亮偽影，認(rèn)為是植物性結(jié)石的超聲征象，有助于植物性結(jié)石導(dǎo)致腸梗阻的早期診斷與治療選擇。

腹腔鏡探查對(duì)腹部外科疾病的診療應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡技術(shù)治療的疾病譜增大。對(duì)于不明原因的腸梗阻行腹腔鏡探查可避免不必要的盲目大切口及大范圍的探查手術(shù)，有效減少了對(duì)腸管的暴露，創(chuàng)傷減輕，術(shù)后康復(fù)快、腸粘連機(jī)會(huì)少。

食物相關(guān)結(jié)石性小腸梗阻的治療有非手術(shù)療法與手術(shù)療法，完全性腸梗阻、原因不明的腸梗阻非手術(shù)療法期間病情加重等急腹癥需要手術(shù)探查。本組4例表現(xiàn)為完全性腸梗阻，均經(jīng)腹腔鏡探查，例1腹腔鏡下不能與腫瘤等占位性病變區(qū)分，因存在慢性梗阻，小切口輔助下切除病變腸段，證實(shí)為先天性多發(fā)性腸狹窄并李子核嵌頓。如果病史較長，腸壁水腫、炎癥明顯，完全腹腔鏡技術(shù)治療食物相關(guān)結(jié)石性腸梗阻有損傷腸壁的危險(xiǎn)，建議小切口輔助下將腫物提至切口處或切口外，試行輕柔的手法擠碎結(jié)石，并依次擠入結(jié)腸內(nèi)。為避免粉碎結(jié)石時(shí)可能加重腸壁黏膜損傷，建議試行將異物擠至近端擴(kuò)張而相對(duì)健康的腸管中，將異物碾碎后擠入遠(yuǎn)端小腸，直至進(jìn)入結(jié)腸。需要注意有無多發(fā)異物、遠(yuǎn)端腸管有無扭曲或狹窄，進(jìn)行相應(yīng)處理。本組例3一周前有闌尾切除史，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)腸管間有膿苔，梗阻遠(yuǎn)端腸管粘連扭曲，需要在腔鏡下處理伴發(fā)的病變，也是腹腔鏡手術(shù)探查的優(yōu)勢(shì)。如果腸壁炎癥水腫或缺血，則考慮切開取異物，但存在污染腹腔及切口、吻合口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。此外需要與腫瘤(圖3、圖4)、息肉等疾病進(jìn)行鑒別，以便妥善處理。

圖1 小切口顯露存在占位的小腸圖2 術(shù)后病理大體觀：腸管兩處狹窄并李子核嵌頓于第二處狹窄處

圖3 小切口顯露病變腸段，示腸狹窄，近端擴(kuò)張肥厚圖4 術(shù)后大體標(biāo)本提示腸腔內(nèi)縮窄，病理證實(shí)為淋巴瘤

總之，腹腔鏡手術(shù)在小兒食物相關(guān)結(jié)石性腸梗阻的診療中具有較大優(yōu)勢(shì)，輔助小切口手術(shù)既可避免盲目探查又可減少完全腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致的腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[1] Puckett Y,Nathan J,Dissanaike S.Intussusception caused by dried apricot:A case report[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(12):1254-1257.

[2] Lee KH,Han HY,Kim HJ,et al.Ultrasonographic differentiation of bezoar from feces in small bowel obstruction[J].Ultrasonography,2015,34(2):427-432.

[3] Yakan S,Sirinocak A,Telciler KE,et al.A rare cause of abdomen:small bowel obstruction due to phytobezoar[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2010,16(5):459-463.

[4] Iwamuro M,Okada H,Matsueda K,et al.Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars[J].World J Gastrointest Endosc,2015,7(4):336-345.

1009-6612(2017)06-0479-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.479

傅廷亮，E-mail:drfutl@sina.com

2016-09-21)