王家興，林龍英，李 捷，楊 志，張 杰(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川 攀枝花，617023)

·論 著·

腹腔鏡下膽道一期縫合的臨床分析

王家興，林龍英，李 捷，楊 志，張 杰
(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川 攀枝花，617023)

目的：探討腹腔鏡膽道一期縫合與腹腔鏡膽道探查T管引流的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：回顧分析2013年6月至2014年12月收治的105例肝外膽道結(jié)石患者的臨床資料，52例行腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)的患者為觀察組，53例行腹腔鏡膽道探查T管引流的患者為對(duì)照組。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后第1天、第2天、第3天的腹腔引流量。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)殘余結(jié)石。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后第1天、第2天、第3天腹腔引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后發(fā)生3例膽漏，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生4例膽漏，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：與腹腔鏡下膽道探查T管引流相比，膽道一期縫合盡管操作較困難、風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者有一定的選擇性，但具有費(fèi)用低、住院時(shí)間短、避免放置T管后的不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，患者選擇恰當(dāng)并由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生操作，手術(shù)是安全、可行的，可在有條件的醫(yī)院推廣。

膽道結(jié)石；膽道一期縫合；T管引流；腹腔鏡檢查

隨著飲食生活習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石及膽道結(jié)石的患者越來(lái)越多，給患者的工作及生活帶來(lái)了極大的不便與煩惱，有的甚至危及患者生命，在腹腔鏡未出現(xiàn)前，開腹膽總管探查術(shù)是主要的手術(shù)方式，手術(shù)安全、可行，但切口大，操作不方便，術(shù)后康復(fù)慢，且影響美觀，尤其肥胖患者。近十年，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及日漸成熟，加之膽道鏡、胃鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)外科醫(yī)生開始大膽嘗試采用微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟(jì)的術(shù)式治療膽總管結(jié)石[1]。目前腹腔鏡膽道探查術(shù)已成為治療單純膽道結(jié)石的常規(guī)手術(shù)，但在腹腔鏡下行膽總管切開取石術(shù)后，對(duì)于放置T管的必要性、重要性一直存有爭(zhēng)議。2013年6月至2014年12月我院收治肝外膽道結(jié)石患者105例，分別采取腹腔鏡下膽總管探查一期縫合與T管引流術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)彩超、磁共振胰膽管造影或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影確診的肝外膽道結(jié)石患者，能耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)，既往無(wú)膽道手術(shù)史，不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。2013年6月至2014年12月我科共篩選出符合條件的患者105例，按患者意愿分別采用腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)(觀察組)與腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)(對(duì)照組)。其中觀察組52例，對(duì)照組53例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組采用全身麻醉，三孔法或四孔法施術(shù)，臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，劍突下穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，分別于鎖骨中線、腋前線穿刺5 mm Trocar為副操作孔(后作為T管及引流管的位置)?；颊呷∽髠?cè)臥位，頭高腳低20～30度，氣腹壓力維制在12～14 mmHg。需要膽囊切除的患者，解剖膽囊三角、膽總管，分離肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、膽囊管，分別鉗夾膽囊動(dòng)脈及膽囊管，但先不切除膽囊，以便牽拉暴露膽總管。無(wú)需切除膽囊的患者，用無(wú)齒鉗牽拉膽囊，暴露肝十二指腸韌帶，解剖肝總管及十二指腸上段膽總管，用專用切割刀切開膽總管1.0 cm左右，注意切開膽總管時(shí)不要用電刀切割，這樣會(huì)引起膽總管內(nèi)膜燒傷，以免引起術(shù)后膽道狹窄，先用紗條擠壓膽道下端，取出游離的結(jié)石，再用膽道鏡探查，用網(wǎng)籃或抓鉗取盡膽道結(jié)石，對(duì)于難取的結(jié)石，可用鈥激光及液電碎石，膽道鏡反復(fù)探查三次以上，但膽道鏡不要反復(fù)多次通過(guò)十二指腸乳頭，確認(rèn)取盡結(jié)石即可，以免引起十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后膽漏發(fā)生率增加。對(duì)于一期縫合的患者，選用4～5/0可吸收線，全層間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，針距0.1～0.2 cm，保證黏膜對(duì)黏膜，漿膜不內(nèi)翻，相當(dāng)于血管的吻合方法，術(shù)后用紗條擠壓膽總管，確認(rèn)無(wú)膽漏，術(shù)后Winslow孔放置引流管。對(duì)于放置T管的患者，方法基本同上(圖1)。術(shù)后每天膽漏超過(guò)100 ml的患者，可放置鼻膽管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組腸道蠕動(dòng)恢復(fù)正常時(shí)間，術(shù)后第1天、第2天、第3天腹腔引流管引流量，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

105例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)殘余結(jié)石。兩組術(shù)中出血量(P=0.648)、手術(shù)時(shí)間(P=0.623)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(P=0.000)、術(shù)后第1天腹腔引流量(P=0.000)、術(shù)后第2天腹腔引流量(P=0.000)、術(shù)后第3天腹腔引流量(P=0.000)、術(shù)后住院時(shí)間(P=0.000)及住院費(fèi)用(P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后發(fā)生3例膽漏，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生4例膽漏，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.715)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

我們知道，傳統(tǒng)膽道探查手術(shù)經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，是安全可靠的手術(shù)方式，但創(chuàng)傷大、康復(fù)慢是其致命弱點(diǎn)，尤其肥胖患者，操作極為不便，術(shù)后切口容易發(fā)生感染也是不容易忽視的一大弊病，近10年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，再加之內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡膽道探查術(shù)已成為治療單純膽道結(jié)石的常規(guī)手術(shù)，然而腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后，放置T管是必須的嗎？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，大家一直存有爭(zhēng)議。部分專家[2]認(rèn)為，放置T管有其自身優(yōu)點(diǎn)，首先腹腔鏡下膽管切開取石、T管引流術(shù)是傳統(tǒng)開腹膽道探查手術(shù)方式的延續(xù)，是非常安全可靠的手術(shù)方法。其次放置T管可引流減壓，在防止膽漏方面起到了重要作用，且為一些急診術(shù)后殘石患者，經(jīng)T管造影及經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石提供了很好的通道。膽道多發(fā)結(jié)石、膽道炎性水腫較重或有十二指腸乳頭水腫的患者放置T管是較安全的方法，對(duì)這類患者我們建議放置T管。另一些專家[3-4]認(rèn)為，首先由于T管的放置，膽汁大量丟失，大部分患者消化功能受影響，輕者會(huì)引起患者食欲不振、精神不佳，重者會(huì)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢；其次T管本身是一種異物，且與外界相通，放置T管，膽道感染的機(jī)會(huì)增加；此外，我們知道腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔的干擾較小，術(shù)后手術(shù)區(qū)域的炎癥水腫較輕，因此腹腔粘連輕，對(duì)T管包裹也較慢。常規(guī)開腹手術(shù)2周后即可造影、拔除T管。腹腔鏡手術(shù)由于T管竇道形成的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后拔T管的時(shí)間一般4周以上較為安全。延長(zhǎng)帶管時(shí)間，一方面會(huì)給患者帶來(lái)生活及工作的不便，另一方面會(huì)給患者帶來(lái)一定的心理壓力，增加患者痛苦。這部分專家認(rèn)為由于帶管時(shí)間的增加，給患者帶來(lái)的不便及心理壓力在一定程度上使腹腔鏡膽道探查術(shù)的微創(chuàng)意義有所降低。據(jù)我們觀察，放置T管，術(shù)后膽漏的發(fā)生并未減少，如早期T管周圍膽漏、早中期T管脫落，且T管造影后引起膽管炎，患者不適、發(fā)熱也時(shí)有發(fā)生，拔除T管的過(guò)程中，少數(shù)患者可引起膽汁性腹膜炎，這也是我們應(yīng)重視的問(wèn)題[5]。

腹腔鏡下膽總管一期縫合具有很多優(yōu)點(diǎn)，不僅住院時(shí)間短、費(fèi)用低、康復(fù)快、創(chuàng)傷小、無(wú)需帶T管，而且也避免了在造影及拔管過(guò)程中帶來(lái)的發(fā)熱、腹膜炎等并發(fā)癥；對(duì)于術(shù)后膽漏、縫合不佳導(dǎo)致膽管狹窄等并發(fā)癥，未見明顯增加，此術(shù)式避免了膽汁大量丟失，消化功能未受影響，不會(huì)影響脂肪食物的吸收，更不易引起酸堿平衡紊亂，患者的痛苦及心理壓力大大減輕，住院時(shí)間縮短，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益[6]。通過(guò)比較，雖然一期縫合較T管引流具有更多優(yōu)勢(shì)，但其有自身的局限性，部分患者適于一期縫合，T管引流對(duì)部分患者仍有必要放置，極少數(shù)患者更需要傳統(tǒng)手術(shù)治療，手術(shù)指征的把握一定要嚴(yán)格：(1)黃疸不明顯，限于膽紅素在中度以下；(2)B超、磁共振胰膽管造影未見膽管狹窄，結(jié)石局限在肝外膽管；(3)膽管炎癥水腫不明顯，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留；(4)無(wú)十二指腸乳頭水腫及狹窄；(5)術(shù)前檢查無(wú)胰腺炎及化膿性膽管炎；(6)近期無(wú)重大上腹部手術(shù)史；(7)患者心肺功能無(wú)明顯異常，能勝任腹腔鏡手術(shù)[7]。行膽總管一期縫合術(shù)的52例患者中，3例發(fā)生膽漏，分析原因可能是早期腹腔鏡技術(shù)不熟練，縫合水平較差、打結(jié)不緊、針的距離太寬；或膽道鏡反復(fù)檢查，十二指腸乳頭由于刺激發(fā)生急性炎癥水腫，造成膽道壓力升高，是導(dǎo)致術(shù)后前期膽漏的主要原因。因此術(shù)中取石使用膽道鏡時(shí)應(yīng)遵循以下原則[8]:(1)為避免膽管黏膜損傷水腫，應(yīng)做到輕柔、準(zhǔn)確、熟練。(2)膽道鏡以看見十二指腸乳頭為原則，不能反復(fù)、粗暴、強(qiáng)行通過(guò)十二指腸乳頭。(3)不能強(qiáng)行拖拉一些大的結(jié)石，必要時(shí)可借助鈥激光及液電碎石。確保取凈結(jié)石，是行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)的關(guān)鍵與前提。(4)術(shù)后放置胃管減壓，待肛門排氣后進(jìn)食，如患者無(wú)明顯腹脹，也可不放置胃管；使用抗生素防止感染；為使膽總管括約肌松馳，降低膽總管內(nèi)壓力，防止膽漏，術(shù)后可用阿托品或654-2解痙治療，時(shí)間3～5 d，待肛門排氣后可用33%硫酸鎂利膽治療，時(shí)間3～5 d[9]。為防止術(shù)后膽漏，常規(guī)在Winslow孔放置腹腔引流管是必要的，術(shù)后前3天應(yīng)嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、量。如有異常，視情況及時(shí)處理，次日復(fù)查膽紅素及血淀粉酶。術(shù)后前3天可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍80 mg、654-2 20 mg，可緩解Oddi括約肌痙攣、水腫，這樣可減少、預(yù)防膽漏的發(fā)生。對(duì)于淀粉酶升高的患者，可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰腺炎。如每天漏出的膽汁較多，時(shí)間較長(zhǎng)，也可考慮放置鼻膽管引流。對(duì)于膽道多發(fā)結(jié)石、膽道炎性水腫較重或有十二指腸乳頭水腫的患者，放置T管是較安全的方法，我們建議放置T管。對(duì)于膽囊三角結(jié)構(gòu)不清、局部炎癥水腫重的患者，中轉(zhuǎn)開腹是必要的，這不是手術(shù)的失敗，應(yīng)將手術(shù)安全放在首位[10]。

對(duì)于一期縫合的患者，如何減少膽漏的發(fā)生、膽道狹窄，手術(shù)技巧尤為重要。(1)切開膽總管時(shí)不要用電刀，這樣會(huì)引起膽總管內(nèi)膜燒傷，術(shù)后瘢痕很容易引起膽道狹窄，建議用專用切開刀(圖2)。(2)選用4～5/0可吸收線可減少膽道異物殘留、術(shù)后膽道結(jié)石的再發(fā)(圖3)。(3)全層間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，針距控制在0.1～0.2 cm，邊距控制在0.1～0.2 cm，保證黏膜對(duì)黏膜，漿膜不內(nèi)翻，相當(dāng)于血管的吻合方法(圖4)。(4)術(shù)后用干凈紗條擠壓膽總管，確認(rèn)無(wú)膽漏?？p合講究穩(wěn)、準(zhǔn)，對(duì)于成熟的外科腔鏡醫(yī)師，腹腔鏡可放大3～4倍，只要遵守縫合原則，出現(xiàn)膽漏、膽管狹窄的概率很低，后者也與術(shù)者的操作熟練程度、縫合水平有關(guān)。

圖1 腹腔鏡下T管放置完成 圖2 專用切開刀切開膽總管前壁

圖3 縫合膽總管前壁 圖4 膽總管前壁縫合完成

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)不僅減輕了患者的痛苦，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，而且避免了放置T管所致的各種并發(fā)癥，使大部分患者受益，只要適應(yīng)證掌握得當(dāng)，手術(shù)是安全、可行的，但術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡技術(shù)，在有條件的醫(yī)院可推廣此技術(shù)。

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(英文編輯：程玉剛)

Clinicalanalysisofthelaparoscopicprimarysutureofthebileduct

WANGJia-xing,LINLong-ying,LIJie,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGeneralHospital,Panzhihua617023，China

Objective:To study the advantages and disadvantages between the laparoscopic primary suture of the bile duct and T tube drainage after bile duct exploration.Methods:The clinical data of 105 patients with extrahepatic biliary calculi from Jun.2013 to Dec.2014 were retrospectively analyzed,including 52 cases of the primary suture of the bile duct (observation group) and 53 cases of T tube drainage (control group).The intraoperative blood loss,operation time,postoperative intestinal peristalsis recovery time,postoperative hospital stay,hospitalization expenses,complications,drainage volume of abdominal cavity on the 1st,2nd and 3rd day after operation between the two groups were observed.Results:All laparoscopic surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy or residual stone.There were no statistically significant differences in the intraoperative blood loss or operation time.The differences were statistically significant in the postoperative intestinal peristalsis recovery time,the volume of abdominal drainage on the postoperative 1st,2nd and 3rd day,postoperative hospital stay and hospitalization expenses.No serious postoperative complications occurred in the two groups such as bleeding or pancreatitis.Biliary leakage was found in 3 cases of observation group and 4 cases of control group (P>0.05).Conclusions:Compared with laparoscopic T tube drainage after bile duct exploration,the primary suture of the bile duct is more difficult with higher risk.But laparoscopic primary suture of the bile duct has advantages of lower cost,shorter hospitalization time,no adverse reaction of T tube placement,thus for selected patients the operation is safe and feasible by experienced laparoscopic surgeons,and can be promoted in the qualified hospital.

Biliary calculi;Primary suture of bile duct;T tube drainage;Laparoscopy

1009-6612(2017)06-0433-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.433

王家興(1976—)男，四川省攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科、微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

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2016-08-16)