王 錦 方慧英 胡陽秀

(1.安徽人口職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，安徽池州 247000；2.安徽人口職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，安徽池州 247000；3.安徽人口職業(yè)學(xué)院健康服務(wù)系，安徽池州 247000)

重度宮腔粘連TCRA術(shù)后1月宮腔鏡探查的臨床研究

王 錦1方慧英2胡陽秀3

(1.安徽人口職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，安徽池州 247000；2.安徽人口職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，安徽池州 247000；3.安徽人口職業(yè)學(xué)院健康服務(wù)系，安徽池州 247000)

目的 探討重度宮腔粘連TCRA術(shù)后1月宮腔鏡探查的綜合治療臨床療效。方法 選取2012年6月至2016年1月本院收治的56例重度宮腔粘連行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組術(shù)后人工周期連續(xù)治療3個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組在人工周期連續(xù)治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后1月再次行宮腔鏡探查。3個(gè)月后觀察比較兩組的子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)改善情況和宮腔形態(tài)的變化。結(jié)果 兩組患者的術(shù)前一般資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)改善情況和宮腔形態(tài)改善的總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 重度宮腔粘連TCRA術(shù)后1月再次宮腔鏡探查的綜合治療，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)、改善月經(jīng)情況，并有效預(yù)防術(shù)后再粘連。

重度宮腔粘連；宮腔鏡；宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)

宮腔粘連(IUA)是由各種原因引起的子宮內(nèi)膜損傷和感染導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化，最終形成宮頸管、子宮內(nèi)膜和子宮肌層粘連。目前IUA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)[1](TCRA)。但是，重度IUA行TCRA術(shù)后宮腔再粘連率較高[2]。因此，如何預(yù)防重度IUA術(shù)后宮腔再粘連成為一個(gè)難題?，F(xiàn)回顧性分析我院開展的重度IUA患者TCRA術(shù)后1月再次行宮腔鏡探查的綜合治療在預(yù)防重度IUA術(shù)后再粘連中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2016年1月本院收治的重度IUA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有宮腔手術(shù)史，術(shù)前月經(jīng)均正常，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、經(jīng)量過少、習(xí)慣性流產(chǎn)及繼發(fā)不孕等臨床癥狀；經(jīng)超聲、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查確診(歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)IV～V度[3])。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌疾病及生殖器官畸形等其他原因所致的經(jīng)量減少或閉經(jīng)；子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌??；有手術(shù)禁忌證和人工周期治療禁忌證。共有56例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組28例，對(duì)照組28例，兩組患者在年齡、月經(jīng)情況、人流次數(shù)、宮腔操作次數(shù)及術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度等臨床資料方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 56例均為擇期手術(shù)，兩組患者TCRA術(shù)前一日陰道后穹隆放置米索前列醇擴(kuò)張宮頸，采用德國STORZ宮腔鏡及相關(guān)器械?；颊呷“螂捉厥唬捎脷夤軆?nèi)插管全麻，擴(kuò)張宮頸后置入宮腔鏡，用宮腔鏡針狀或環(huán)狀電極電切致密的粘連組織，直至宮腔鏡下基本正常，雙側(cè)輸卵管開口顯示清晰為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)畢宮腔內(nèi)注入幾丁糖類防粘連劑(賽必妥)，兩組均在術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊尿管，1周后取出。術(shù)后第2日起口服戊酸雌二醇6 mg/d，連續(xù)21天，最后10天加服孕激素。對(duì)照組術(shù)后予雌、孕激素人工周期連續(xù)治療3個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組在第一次人工周期月經(jīng)干凈后3天，即TCRA術(shù)后1月，再行宮腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)新的粘連即行粘連分離術(shù)，再探術(shù)后繼續(xù)人工周期治療2月。兩組術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 兩組患者在TCRA術(shù)后隨訪3個(gè)月后復(fù)查陰道超聲和宮腔鏡，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：①子宮內(nèi)膜厚度：月經(jīng)干凈后3～7天行陰道超聲檢查，比較排卵期子宮內(nèi)膜厚度。②月經(jīng)量改善情況：月經(jīng)量較術(shù)前明顯增多或術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)者均判定為有效。③宮腔形態(tài)變化：根據(jù)宮腔鏡復(fù)查情況分為：治愈：宮腔形態(tài)恢復(fù)正?；蚧菊?，雙側(cè)宮角與輸卵管開口可見；改善：宮腔粘連較術(shù)前下降1～2個(gè)等級(jí)；無效：宮腔粘連與術(shù)前無差別或再次粘連?？傆行?(治愈+改善)/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后3 個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度比較 實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度為(8.53±2.62) mm；對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度為(6.62±1. 41)mm，實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.151 ,P=0.301)。

2.2 術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)改善情況比較 實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)量增多22例，月經(jīng)恢復(fù)4例，無明顯改善2例，其中仍閉經(jīng)1 例，有效率26/28 (92.86%)；對(duì)照組月經(jīng)量增多17例，月經(jīng)恢復(fù)2例，無明顯改善9例，其中仍閉經(jīng)2例，有效率19/28(67.86 %)。兩組月經(jīng)改善有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.135，P=0.034)。

2.3 術(shù)后3 個(gè)月宮腔形態(tài)變化 實(shí)驗(yàn)組宮腔形態(tài)改善的總有效率為25/28(89.29%)，對(duì)照組總有效率為17/28(60.71%)，實(shí)驗(yàn)組宮腔形態(tài)改善的總有效率大于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.283，P=0.037)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)改善情況及宮腔形態(tài)變化的比較

注：與對(duì)照組比較，χ2=5.135，＊P=0.034；χ2=6.283，#P=0.037

3 討 論

近年來，隨著人流術(shù)、刮宮術(shù)等宮腔侵入性操作的增多以及各種生殖道感染的增多，IUA 的發(fā)生率也在逐漸上升。IUA已是婦科的常見疾病，目前公認(rèn)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是治療宮腔粘連最有效的方法[4]。然而，TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)存在新的分離創(chuàng)面，且宮腔是一個(gè)前后壁緊貼的潛在性腔隙，術(shù)后很容易再次粘連，因此，重度IUA 術(shù)后預(yù)防再粘連成了關(guān)鍵性的問題，臨床上采取了一系列輔助治療措施預(yù)防術(shù)后再粘連。目前國內(nèi)外常用的輔助措施[5-6]有放置宮腔內(nèi)裝置阻隔宮腔前后壁接觸(如放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊尿管)、人工周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、宮腔內(nèi)應(yīng)用支持屏障材料( 如使用透明質(zhì)酸或醫(yī)用幾丁糖) 、抗感染治療等方法。由于重度IUA在宮腔鏡下多采用針狀或環(huán)狀電極電切，對(duì)周圍子宮內(nèi)膜損傷較大，導(dǎo)致術(shù)后缺乏足夠正常的子宮內(nèi)膜覆蓋，因此術(shù)后1～2個(gè)月易再次宮腔粘連；但此時(shí)再形成的粘連多為膜狀粘連，易于分離，對(duì)于膜狀粘連可用微型分離剪在宮腔鏡直視下銳性分離，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較小且不易形成瘢痕組織。有研究[7-8]表明TCRA術(shù)后以每月重復(fù)宮腔鏡檢查為主的綜合治療可以有效預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連。本研究中采用術(shù)后放置球囊尿管、雌、孕激素人工周期治療結(jié)合術(shù)后1月宮腔鏡再探查方法，來預(yù)防宮腔再次粘連，與每月重復(fù)宮腔鏡檢查為主的綜合治療具有相同的效果，均能有效的避免術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)象。采用此方法具有一定的優(yōu)勢(shì)，球囊充水3～4 ml，可以在宮腔中起到一定的隔離作用，使子宮前后、上下、左右側(cè)壁能夠有效的分離，由于球囊十分柔軟，對(duì)宮壁不會(huì)產(chǎn)生任何傷害；另外，其擴(kuò)張支架面積可以控制，具有較廣泛的空間，使子宮內(nèi)膜沿著球囊表面生長，充分引流宮腔內(nèi)分泌物及積血，促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)。隨訪表明，兩組患者均有術(shù)后3個(gè)月的宮腔再次粘連，但是實(shí)驗(yàn)組患者的子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)情況均明顯好于對(duì)照組，再次粘連的患者也明顯少于對(duì)照組。這表明TCRA術(shù)后1月宮腔鏡再次探查及粘連分離，可降低新的粘連形成，改善宮腔的形態(tài)。

到目前為止，尚缺少有效的手段預(yù)防TCRA術(shù)后的再次粘連，因此對(duì)于重度IUA的治療應(yīng)是綜合性治療。TCRA術(shù)、術(shù)后預(yù)防再粘連和促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)三者是相輔相成的，對(duì)于重度IUA患者應(yīng)根據(jù)具體病情，制定個(gè)體化的治療方案更為合理。

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安徽省高等學(xué)校省級(jí)質(zhì)量工程重點(diǎn)項(xiàng)目(2016jxtd044)；安徽高校人文社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(SK2017A0979)；安徽人口職業(yè)學(xué)院教研項(xiàng)目(Jy2016004)。

王錦(1974—)，女，本科，高級(jí)講師，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床和教學(xué)工作。

R713.4

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1004-7115(2017)07-0799-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.029

2017-04-03)