莫被“第一”遮望眼

近日，江蘇省一家三甲醫(yī)院發(fā)消息稱，該院做的一例手術(shù)效果刷新了國(guó)內(nèi)有文字記載最好紀(jì)錄。如今，時(shí)常見到“國(guó)內(nèi)第一”“世界首例”的技術(shù)或手術(shù)報(bào)道，第一個(gè)敢吃螃蟹的醫(yī)院或醫(yī)生總是引來(lái)很多關(guān)注。

然而，醫(yī)療不同于其他行業(yè)的一點(diǎn)是，所有新的嘗試都要在人體上實(shí)施，新技術(shù)蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)誀奚颊呱鼮榇鷥r(jià)。

究竟是什么造就了對(duì)“第一”的熱捧？在眼花繚亂的新技術(shù)面前，又如何辨別這些“第一”的真正價(jià)值呢？本刊邀請(qǐng)山西省腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡·微創(chuàng)外科中心醫(yī)生陶凱、山西省抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)主任委員董劍宏、上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)膽道學(xué)組委員湯朝暉三位專家進(jìn)行討論。

國(guó)內(nèi)醫(yī)療界“第一情結(jié)”情起結(jié)落

文/陶凱 董劍宏

爭(zhēng)做“第一”的現(xiàn)象是改革開放以來(lái)在以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的社會(huì)發(fā)展中，產(chǎn)生的副產(chǎn)品。本來(lái)“第一”“首例”“首家”……是積極的詞匯，但在國(guó)內(nèi)卻慢慢變了味道，包括醫(yī)療界在內(nèi)的很多行業(yè)在追求發(fā)展的道路上回到了“大躍進(jìn)”時(shí)期的老路。近來(lái)更是被國(guó)外媒體冠以“弱國(guó)心態(tài)”的帽子。

當(dāng)然，醫(yī)療行業(yè)追求進(jìn)步、不斷進(jìn)取、造福人類的初衷是應(yīng)該鼓勵(lì)的，但如今在爭(zhēng)創(chuàng)“世界第一”“國(guó)內(nèi)首例”的背后更多的是缺乏信心和利益至上的表現(xiàn)。比較典型的現(xiàn)象是：喜歡夸大自己的成就和優(yōu)點(diǎn)，不喜歡提及自己的缺點(diǎn)和不足；介意別人的批評(píng)，不能冷靜反思；追逐利益。

在醫(yī)療界眾多“第一”中更多見的是利益至上、急功近利型。這些機(jī)構(gòu)或個(gè)人希望以國(guó)內(nèi)甚至世界領(lǐng)先的SCI、課題、新技術(shù)等，給自己帶來(lái)名譽(yù)利益或者經(jīng)濟(jì)利益，其實(shí)這種發(fā)展路子是不可取的。

醫(yī)學(xué)是一門有缺陷的科學(xué)，需要不斷積累、探索。這一性質(zhì)決定了必須以嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、慎之又慎的態(tài)度面對(duì)脆弱的生命。若一味地追求新技術(shù)、追逐影響因子、追逐大課題、追逐“第一”必然會(huì)使醫(yī)療偏離它的初衷，必然會(huì)導(dǎo)致一些本該在扎實(shí)的技術(shù)力量和前期研究基礎(chǔ)上、在保障患者安全的前提下才能逐漸開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目盲目實(shí)施，必然會(huì)帶來(lái)資源的浪費(fèi)甚至是患者經(jīng)濟(jì)和身體的損害。

此種現(xiàn)象更深層次的原因是監(jiān)管體制的缺失、制度的不完善。這就使得鼓吹“第一”“首例”，甚至“全球之最”者肆無(wú)忌憚、大行其道，從而導(dǎo)致在本該以“患者利益”“生命利益”至上的醫(yī)療行業(yè)中，一些單位和個(gè)人拋棄了“患者”，拋棄了“生命”，選擇了“利益”。有些醫(yī)生盲目追求手術(shù)時(shí)間，或者擅自擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，往往造成“手術(shù)成功，患者死亡”的悲劇。

近段時(shí)間有些企業(yè)和網(wǎng)站整天樂(lè)于評(píng)選所謂的中國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院、百?gòu)?qiáng)專業(yè)、頂級(jí)醫(yī)院、頂級(jí)醫(yī)生，而我們的一些學(xué)術(shù)雜志、醫(yī)院和醫(yī)生也沉迷于此中，不免落入俗套，搞“最著名專家沙龍”，出點(diǎn)彩。

縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河，正是一代代醫(yī)者們的激情與不斷突破、創(chuàng)新推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，但同時(shí)也一直充斥著關(guān)于“第一”褒與貶的爭(zhēng)論。

醫(yī)學(xué)最初的抱負(fù)是堅(jiān)持人的尊嚴(yán)，然而，總體來(lái)說(shuō)，純粹意義上擁有真正治療手段、能夠有效治病救人的醫(yī)學(xué)，存在時(shí)間并不長(zhǎng)。醫(yī)療技藝自誕生之日起便受形而上學(xué)和宗教的影響，在魔法實(shí)踐和脆弱的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之間搖擺。有很多抱著各種利益、政治和宗教目的的“第一”或者首創(chuàng)的派系使得人類面對(duì)疾病的處境并沒有發(fā)生明顯變化，這樣的情況一直從史前持續(xù)到19世紀(jì)?！皭圪u弄”“江湖術(shù)士”“神棍”等慢慢開始用來(lái)形容醫(yī)生，從17世紀(jì)開始，這些醫(yī)生的名聲變得很臭，在有權(quán)勢(shì)人心目當(dāng)中信譽(yù)極低。

但在這個(gè)長(zhǎng)河當(dāng)中，一直有一股清流在頑強(qiáng)不息地與之斗爭(zhēng)：希波克拉底（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父）、赫洛菲勒（第一次人體解剖）、阿尼奧西德（第一個(gè)女醫(yī)生）、蓋侖，包括使醫(yī)學(xué)治病救人的效率得以顯著改進(jìn)的三個(gè)人物：愛德華·詹納（疫苗）、路易·巴斯德（滅菌法）、格哈德·多馬克（磺胺類抗生素）。醫(yī)學(xué)正是經(jīng)過(guò)十幾個(gè)世紀(jì)的艱難發(fā)展才有了今天的成績(jī)，而這些先驅(qū)也才慢慢地被人們所熟知、所認(rèn)可。從某種意義上說(shuō)，數(shù)千年來(lái)醫(yī)學(xué)最大的智慧，就表現(xiàn)在希波克拉底的謹(jǐn)慎態(tài)度上：“Primum non nocere, deinde curare”（首要之務(wù)是不可傷害，然后才是治療）。

讀史使人明智，在現(xiàn)在高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)和海量信息的浪潮中，在面對(duì)神圣的生命時(shí)，醫(yī)者更應(yīng)該靜下心來(lái)回顧醫(yī)學(xué)科學(xué)建設(shè)和成熟的緩慢過(guò)程中所帶來(lái)的啟迪，思考如何在進(jìn)步的意愿和對(duì)人的尊重之間、在團(tuán)結(jié)一致的責(zé)任以及人性的“慈善”之間保持平衡。所有這些問(wèn)題雖歷久彌新，希波克拉底誓言雖然歷經(jīng)二十四個(gè)世紀(jì)的風(fēng)風(fēng)雨雨，卻仍然不失其現(xiàn)實(shí)意義便是一個(gè)證明。也希望肩負(fù)生命重托的醫(yī)者繼承祖先們的知識(shí)和文化遺產(chǎn)，以“首要之務(wù)是不可傷害，然后才是治療”為準(zhǔn)則，腳踏實(shí)地、回歸初衷、永遠(yuǎn)發(fā)展造福于患者的知識(shí)和實(shí)踐。

山西省抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)主任委員董劍宏

臨床所需的“第一”是實(shí)質(zhì)性創(chuàng)新

文/湯朝暉

2016年11月，四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤學(xué)家盧鈾領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)開展了全球首例基因編輯人體臨床試驗(yàn)，在世界范圍內(nèi)首次把經(jīng)CRISPR Cas9基因編輯技術(shù)修飾過(guò)的細(xì)胞注入常規(guī)治療無(wú)效的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者體內(nèi)，以期對(duì)癌細(xì)胞發(fā)起攻擊；同年12月，國(guó)際首例應(yīng)用“MaReCS（等位基因映射識(shí)別胚胎平衡易位攜帶狀態(tài)）”成功阻斷染色體平衡易位向子代傳遞的健康試管嬰兒在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院誕生，標(biāo)志著我國(guó)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)取得了重大突破性進(jìn)展，有望為全球數(shù)千萬(wàn)例平衡易位攜帶者家庭改寫生育結(jié)局。

毋庸置疑，每一項(xiàng)“首例”都是激動(dòng)人心的獨(dú)創(chuàng)和進(jìn)步，代表著醫(yī)療領(lǐng)域的新成就。同時(shí)，不可否認(rèn)的是，這又僅僅是個(gè)開始，諸多首例須后續(xù)大樣本的臨床病例驗(yàn)證并遵循規(guī)范，且每項(xiàng)首例的開展及醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用，都應(yīng)以患者獲益為最高目標(biāo)和最終目的。

然而，隨著各醫(yī)院、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)盲目追求“首例”“第一”，各種亂象也不禁而出。

“首例”開展引發(fā)SCI亂象

發(fā)表SCI論文作為衡量人才的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，這種考核機(jī)制催生了不少只會(huì)寫SCI文章卻不怎么會(huì)看病的Paper Doctor。而“首例”的原創(chuàng)性不僅可以博人眼球而且使得發(fā)表SCI論文更易，畢竟任何期刊都希望發(fā)表對(duì)新事物、新領(lǐng)域、新問(wèn)題進(jìn)行開創(chuàng)的文章，國(guó)際核心期刊更是如此。

2016年發(fā)生的引爆學(xué)術(shù)圈的“韓春雨”事件給我們敲響了警鐘，至今，NgAgo系統(tǒng)可重復(fù)性仍無(wú)定論。而同年發(fā)生的百余篇來(lái)自國(guó)內(nèi)作者的國(guó)際論文輪番被撤事件，再次表明我國(guó)學(xué)術(shù)界、科學(xué)界仍然面臨著學(xué)風(fēng)浮躁、學(xué)術(shù)失范的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

科學(xué)道德和科學(xué)誠(chéng)信建設(shè)是持久戰(zhàn)，要長(zhǎng)時(shí)效、廣覆蓋、重實(shí)效。相關(guān)部門要認(rèn)識(shí)到，不同的學(xué)科之間、理論和臨床之間，應(yīng)該有不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而不能混淆在一起，統(tǒng)統(tǒng)強(qiáng)調(diào)論文。

專利轉(zhuǎn)化率低“首例”難以孵育成形

我國(guó)頒布《專利法》僅30多年，至今已連續(xù)5年發(fā)明專利申請(qǐng)量雄踞全球首位，2015年更是首次突破100萬(wàn)件大關(guān)。高興之余，我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到，單純專利數(shù)量的增長(zhǎng)，并不能作為國(guó)家、企業(yè)或高校創(chuàng)新水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)，更重要的是專利轉(zhuǎn)化率。具體到醫(yī)療領(lǐng)域，真正有用的專利應(yīng)該是能夠轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床、造福于醫(yī)務(wù)工作者和患者的專利。

從研發(fā)成功距離轉(zhuǎn)化應(yīng)用到臨床仍有很長(zhǎng)的路要走。然而，部分醫(yī)院或科研機(jī)構(gòu)將專利申請(qǐng)作為粉飾門面的工具，專利申請(qǐng)人將專利作為晉升職稱的籌碼。在這樣的異化中，專利失去了其本來(lái)的價(jià)值和意義。國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理機(jī)關(guān)甚至一度提出要清理“垃圾專利”，問(wèn)題的普遍性及嚴(yán)重性值得我們反思，亟待政府、高校、企業(yè)和社會(huì)各方協(xié)同努力。

上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)膽道學(xué)組委員湯朝暉

鼓勵(lì)實(shí)質(zhì)性創(chuàng)新將“首例”進(jìn)行普及

要鼓勵(lì)實(shí)質(zhì)性、可轉(zhuǎn)化的創(chuàng)新，不能為了創(chuàng)新而創(chuàng)新。以術(shù)中止血技術(shù)的發(fā)展為例，幾乎所有的外科手術(shù)都無(wú)法避免術(shù)中出血，如何準(zhǔn)確無(wú)誤地實(shí)施止血、盡可能減少患者出血是每位外科醫(yī)生必須熟練掌握的基本操作。傳統(tǒng)的方法包括結(jié)扎、縫合、紗布填塞止血，隨著技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，切割速度快、止血效果好、適應(yīng)手術(shù)范圍廣、操作簡(jiǎn)單且安全方便的高頻電刀出現(xiàn)了，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者患者的失血量及輸血量，從而降低了并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用。這些具有革命意義的創(chuàng)新，為臨床醫(yī)生和患者患者帶來(lái)了諸多受益。

醫(yī)療不同于其他行業(yè)的一點(diǎn)是，所有新的嘗試都要在人體上實(shí)施。因此，在完成技術(shù)層面的突破之后，必須制定規(guī)范性的操作指南。2017年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織制訂了《造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范（2017年版）》等15個(gè)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范，并制定了相應(yīng)技術(shù)的質(zhì)量控制指標(biāo)。相關(guān)規(guī)范的出臺(tái)，是促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、保證患者生命安全的重要保障。

臨床真正所需的“第一”，應(yīng)定義為能夠成功進(jìn)行普及的“第一”，并有效減少附帶效應(yīng)的實(shí)質(zhì)性創(chuàng)新。在眼花繚亂、層出不窮的醫(yī)療新技術(shù)面前，我們必須理性地看待“國(guó)內(nèi)第一”“世界首例”現(xiàn)象，正確引導(dǎo)科學(xué)的發(fā)展，追求但不能激進(jìn)。同時(shí)，須完善倫理和臨床指南規(guī)范，提高專利轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床的比例。

編輯/本刊記者 宋攀