文/本刊記者 吳佳男

日間手術(shù)：多重瓶頸下的自我修煉之路

文/本刊記者 吳佳男

日間手術(shù)嘗試已久，廣泛效應(yīng)卻尚未形成。在如今“硬性指標(biāo)”已然下達(dá)，醫(yī)院自身基礎(chǔ)日益雄厚的情況下，打破醫(yī)保等若干瓶頸，并非想象中的那么難。

“可及，公平和有效——日間手術(shù)促進(jìn)健康全覆蓋”，這是5月8日召開(kāi)的第12屆國(guó)際日間手術(shù)大會(huì)的主題。

“當(dāng)前，發(fā)達(dá)國(guó)家的日間手術(shù)開(kāi)展得較好，但發(fā)展中國(guó)家，也要‘可及’，不發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家患者也應(yīng)當(dāng)享受到新模式的服務(wù)。”中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席、華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任馬洪升告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。

相對(duì)于“可及，公平和有效”的未來(lái)愿景，提及多年、實(shí)踐多年的日間手術(shù)在過(guò)去十幾年的整體收效并不盡如人意。不過(guò)，可以欣喜看到的是，自2015年至今僅兩年時(shí)間，已典型頻出，眾多醫(yī)院的日間手術(shù)中心涌現(xiàn)——數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)已有396家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置日間手術(shù)中心，同比增加近300家，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例達(dá)11%。

除政策推動(dòng)，醫(yī)院動(dòng)因何在？相關(guān)瓶頸是否已打通？廣泛推廣是否正當(dāng)時(shí)？

日間手術(shù)因?yàn)橐蟾?、安全風(fēng)險(xiǎn)大以及配套不完備，近年來(lái)開(kāi)展得并不普遍。

初衷甚好 政策滯后

“日間手術(shù)量占全院擇期手術(shù)總量約1/4，隨訪滿(mǎn)意度平均值超過(guò)99%，患者住院時(shí)間減少約80%，住院費(fèi)用節(jié)約約20%……”這是華西醫(yī)院2016年年底的數(shù)據(jù)。

“6.77天的平均住院日，超越2015年的7.19天和2014年的6.94天，創(chuàng)三年以來(lái)新低?！边@是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“邵逸夫醫(yī)院”）公布的2016年平均住院日數(shù)據(jù)。

“這是現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展方向。”邵逸夫醫(yī)院院長(zhǎng)蔡秀軍告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，在邵逸夫醫(yī)院，各臨床科室有一個(gè)目標(biāo)：在保證醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，每年減少0.5天住院時(shí)間?！坝胁糠只颊咧鲃?dòng)要求‘過(guò)度醫(yī)療’、社會(huì)救助支持體系還不完善，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)并非易事?！?/p>

依托于邵逸夫醫(yī)院在日間病房建設(shè)方面的優(yōu)勢(shì)，浙江省武義縣一院成立了“邵逸夫醫(yī)院浙中微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心”，在縣級(jí)醫(yī)院率先開(kāi)展血管、甲乳胸等部分亞專(zhuān)科日間手術(shù)試點(diǎn)，僅在2016年1月至9月完成的微創(chuàng)手術(shù)例次已達(dá)1397臺(tái)次，超過(guò)2015年全年的1318臺(tái)次。

開(kāi)展日間手術(shù)的好處毋庸置疑。

眾所周知，無(wú)論國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，規(guī)范開(kāi)展的日間手術(shù)可以縮短住院等候時(shí)間、治療時(shí)間，可降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用，亦可令醫(yī)院更高效使用有限的衛(wèi)生資源，使更多的患者得到治療，提高醫(yī)院的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。而在國(guó)內(nèi)，更因明顯降低醫(yī)療費(fèi)用這一點(diǎn)，大大緩解醫(yī)保壓力——統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)和住院費(fèi)用，日間手術(shù)整體費(fèi)用可降低20%～30%。

既然如此，為何國(guó)內(nèi)醫(yī)院在這一方面進(jìn)展緩慢？業(yè)界專(zhuān)家表示，這與此前政策的滯后以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇多種瓶頸后的“通盤(pán)構(gòu)思”有關(guān)。“相對(duì)于日間手術(shù)可能帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及和政府機(jī)關(guān)打交道的麻煩，某些院長(zhǎng)會(huì)覺(jué)得多建病房和讓醫(yī)生加班加點(diǎn)更好操作?！眳f(xié)和醫(yī)院急診中心一位陳姓副主任對(duì)記者直言不諱。

不過(guò)，他也表示，相對(duì)于前些年的零星試點(diǎn)或默認(rèn)，近兩年出臺(tái)的相關(guān)“指導(dǎo)意見(jiàn)”，表明國(guó)家逐漸“關(guān)照”到了日間手術(shù)這一“惠醫(yī)利民”的術(shù)種，“相信一段時(shí)間以后，狀況會(huì)漸漸有所改變?！?/p>

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出國(guó)家要在規(guī)范日間手術(shù)基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)等診療技術(shù)范圍。此《意見(jiàn)》出臺(tái)后，專(zhuān)家普遍認(rèn)為，日間手術(shù)已經(jīng)從國(guó)家層面納入了醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容。

2016年5月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部公布了《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，要求“逐步擴(kuò)大納入新農(nóng)合支付的日間手術(shù)范圍，適當(dāng)提高日間手術(shù)等門(mén)診診療報(bào)銷(xiāo)比例”。

今年1月16日，全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局公布的“2017年工作要點(diǎn)”中，包括分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、日間手術(shù)、電子證照等被重點(diǎn)提及。

盡管近年來(lái)有了相關(guān)政策予以支持，但接受記者采訪的多家醫(yī)院均委婉地表達(dá)了一個(gè)觀點(diǎn)：相對(duì)于國(guó)家新醫(yī)改的“良苦用心”，包括醫(yī)保同步，各級(jí)監(jiān)管和指導(dǎo)部門(mén)的大力配合“很重要”，要以系列的、具體的辦法對(duì)接醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)這一現(xiàn)實(shí)需求。

難題多重 突破思維

在打通醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)這一塊，華西醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院和四川省德陽(yáng)人民醫(yī)院均經(jīng)歷了多輪“拉鋸”和溝通。

“社保部門(mén)最初的擔(dān)心是我們把不應(yīng)該做的做了?！瘪R洪升告訴記者，華西醫(yī)院2009年就開(kāi)始運(yùn)行日間手術(shù)系統(tǒng)，起初監(jiān)管比較嚴(yán)，溝通過(guò)程也比較復(fù)雜，甚至雙方簽訂了一個(gè)“私下”協(xié)議：手術(shù)費(fèi)用打包，超出不報(bào)銷(xiāo)。“我們的日間手術(shù)臨床路徑一開(kāi)始就做到了清楚，和醫(yī)保部門(mén)達(dá)成了共識(shí)。經(jīng)過(guò)一年多的運(yùn)行，他們發(fā)現(xiàn)沒(méi)那么麻煩，醫(yī)保支出還少了，就放開(kāi)了。”運(yùn)行7年來(lái)，華西醫(yī)院與社保單位沒(méi)有糾紛發(fā)生，合作愉快。

“我們?cè)谶@一塊，也不是一步推進(jìn)的?！鄙垡莘蜥t(yī)院質(zhì)管部主任蔡斌告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，2016年之前，邵逸夫醫(yī)院就在與浙江省社保部門(mén)“一直溝通”，將日間手術(shù)的管理模式、支付體系、費(fèi)用對(duì)比數(shù)據(jù)提交，社保部門(mén)再下來(lái)調(diào)研。“其實(shí)他們最開(kāi)始的擔(dān)憂(yōu)也正常，畢竟?fàn)窟B的事情很多。”

“和醫(yī)保達(dá)成默契，占到我們前期工作的三分之一?！钡玛?yáng)市人民醫(yī)院日間手術(shù)中心主任黃衛(wèi)告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。相對(duì)于“北上廣”等地，多個(gè)省市門(mén)診報(bào)銷(xiāo)還有“門(mén)檻”，越過(guò)這個(gè)“門(mén)檻”，地方醫(yī)院可能要努力更多?！耙婚_(kāi)始都會(huì)很費(fèi)勁，關(guān)鍵在于能否遇到開(kāi)明的對(duì)接機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人?！?/p>

參照華西醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，湘雅醫(yī)院近兩年日間手術(shù)發(fā)展迅速。

搞定醫(yī)保，是日間手術(shù)開(kāi)展的重要一步，但對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，順暢地開(kāi)展日間手術(shù)，醫(yī)院綜合醫(yī)技水平和整體運(yùn)營(yíng)能力也同等重要。在馬洪升看來(lái)，開(kāi)展日間手術(shù)當(dāng)下要解決的第一個(gè)問(wèn)題確實(shí)是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，包括德陽(yáng)市人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等，可采用“預(yù)住院”模式。但接下來(lái)的兩個(gè)重要問(wèn)題，則與醫(yī)院的自身實(shí)力和綜合運(yùn)作能力密切相關(guān)。

“有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)我，我的病床都收不滿(mǎn)，為什么還要開(kāi)展日間手術(shù)？”華西醫(yī)院近兩年開(kāi)展了多期“日間手術(shù)規(guī)范化管理與實(shí)踐”培訓(xùn)班，面對(duì)學(xué)員的提問(wèn)，馬洪升回答了第二個(gè)問(wèn)題，“床位多了，可以縮減，但這并不意味著手術(shù)床位減了。多出來(lái)的床位，可以給透析等慢性病?！瘪R洪升認(rèn)為，有空床并不是拒絕開(kāi)日間手術(shù)的理由。

第三個(gè)問(wèn)題是調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性?！搬t(yī)生此前會(huì)考慮患者一天就出院，回家后會(huì)擔(dān)心后遺癥。但醫(yī)院會(huì)有隨訪系統(tǒng)和綠色通道，醫(yī)生不必考慮這個(gè)問(wèn)題。”運(yùn)行多年，華西醫(yī)院建立了一套較為成熟的隨訪系統(tǒng)，醫(yī)生24小時(shí)跟進(jìn)?！安贿^(guò)做日間手術(shù)，確實(shí)需要醫(yī)生‘藝高人膽大’，否則那種心理壓力一般人受不了。”

華西醫(yī)院對(duì)日間手術(shù)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制較為成熟。“肯定比常規(guī)手術(shù)績(jī)效多不少，對(duì)科室和個(gè)人都不錯(cuò)?！瘪R洪升委婉地告訴記者。

“宣傳日間手術(shù)的好處是必要的，其實(shí)無(wú)論患者還是醫(yī)生，思維一轉(zhuǎn)天地寬?！秉S衛(wèi)告訴記者，德陽(yáng)市人民醫(yī)院自2014年創(chuàng)建日間手術(shù)中心開(kāi)始，就加大了宣傳力度，門(mén)診大廳的手冊(cè)、電子屏，反復(fù)播放著日間手術(shù)的宣傳資料。“要讓患者知道，擔(dān)心是多余的?！?/p>

多措齊下 自強(qiáng)為先

日間手術(shù)的安全問(wèn)題，在華西醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等醫(yī)院基本解決，卻又是更多尚未成熟，甚至尚未開(kāi)展醫(yī)院的難題之一。

華西醫(yī)院日間手術(shù)中心幾年前便制定了完整的日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全保障措施，其中包括醫(yī)生、患者、手術(shù)術(shù)式準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，入院前麻醉、出復(fù)蘇室、出院等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以及住院期間、出院后應(yīng)急預(yù)案和出院后隨訪計(jì)劃等。

“成熟一個(gè)開(kāi)展一個(gè)”，是華西醫(yī)院日間手術(shù)準(zhǔn)入的核心原則。從“集中收集中治”到“分散收分散治”，再到“集中收分散治”，是隨著該醫(yī)院日間手術(shù)量的逐步遞增探索而得出的結(jié)論?！艾F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院適合‘集中管理分散收治’，如果新修日間手術(shù)中心，投入很大，還不如共用手術(shù)室和病房?！?/p>

華西醫(yī)院日間手術(shù)的一個(gè)重要做法是患者入院前完成術(shù)前檢查后，經(jīng)門(mén)診麻醉醫(yī)師評(píng)估，達(dá)到日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的，方可去日間手術(shù)接待中心預(yù)約。

日間手術(shù)延伸服務(wù)模式，是華西醫(yī)院近期探索的重要方向。對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需身體或心理照護(hù)的病人，將被轉(zhuǎn)回到離住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。截至目前，成都市5個(gè)主城區(qū)中的3個(gè)區(qū)都已與華西醫(yī)院構(gòu)建了日間手術(shù)轉(zhuǎn)診關(guān)系，共涉及39個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

“不光日間手術(shù)，我們醫(yī)院百分之九十的手術(shù)前都會(huì)做麻醉會(huì)診。”蔡斌表示，邵逸夫醫(yī)院術(shù)前的麻醉會(huì)診領(lǐng)先于國(guó)內(nèi)?！皞鹘y(tǒng)醫(yī)院一般是在拿到手術(shù)預(yù)約單后麻醉師才去，不光效率低，安全風(fēng)險(xiǎn)也大。我們現(xiàn)在是唯一一家配合日間手術(shù)，將麻醉放到了術(shù)前準(zhǔn)備之前的醫(yī)院?！?/p>

邵逸夫醫(yī)院日間手術(shù)的另一亮點(diǎn)是形成了閉環(huán)：評(píng)估關(guān)聯(lián)、預(yù)約關(guān)聯(lián)、日間手術(shù)優(yōu)先?！艾F(xiàn)在我們已開(kāi)發(fā)了日間手術(shù)APP，患者可以看到醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的介紹，可以自主選擇團(tuán)隊(duì)，還可以做手術(shù)問(wèn)卷，適合的才上。”

蔡斌還告訴記者，目前浙江省衛(wèi)生計(jì)生委正在就名為《浙江省日間手術(shù)專(zhuān)用病歷規(guī)范》意見(jiàn)稿向各界征求意見(jiàn)，近期將可出臺(tái)。“簡(jiǎn)化了病歷，會(huì)大大減少醫(yī)生的負(fù)荷。這個(gè)意見(jiàn)吸取了邵醫(yī)的一些好的做法，日間手術(shù)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)做到30%都很難，國(guó)外卻已經(jīng)到80%，差距到底在哪兒？”蔡斌最后發(fā)問(wèn)。

差別，在于除前行者之外，更多醫(yī)院的及時(shí)跟上。根據(jù)近期國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)意見(jiàn)，日間手術(shù)將首先在三級(jí)醫(yī)院大范圍展開(kāi)。

據(jù)記者了解，包括華西醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等，早已突破了此前幾年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年首批推出56個(gè)適用于日間手術(shù)的病種；而截至2016年底，我國(guó)已有396家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置日間手術(shù)中心，同比增加近300家，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)11%。

“在臨床路徑方面，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)與地方出現(xiàn)沖突，因?yàn)槎家就粱?，各地不?huì)完全一樣。”蔡斌表示，要做日間手術(shù)的醫(yī)院，關(guān)鍵是強(qiáng)化內(nèi)功，及時(shí)對(duì)外“接洽”。

“醫(yī)院做日間手術(shù)，要避免‘自?shī)首詷?lè)’?！秉S衛(wèi)表示，日間手術(shù)的廣泛開(kāi)展，是系統(tǒng)工程，要國(guó)家支持，醫(yī)生愿意干，確保質(zhì)量。“以德陽(yáng)本地來(lái)說(shuō)，如果醫(yī)療水平和科室協(xié)作不夠，軟件配套不足，是不敢搞的，沉淀不到位不行，必須綜合審視自身的手術(shù)水平、科室水平和康復(fù)水平?！?/p>

按蔡斌的話說(shuō)則是，“先做好流程和閉環(huán)，成熟了再做，不可能一口吃成一個(gè)胖子。”