文/本刊記者 吳佳男

急診質(zhì)控新標準“呼之欲出”

文/本刊記者 吳佳男

遭遇緊急病情，北京市民第一個想到的幾乎都是協(xié)和急診。

“永遠缺少一張病床”、患者最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重……急診科多年來在工作中的這些難點和問題，有望在接下來的一兩年內(nèi)，通過質(zhì)控能力的提升而得到改善或緩解。

高效的科室質(zhì)量管理是醫(yī)院急診工作順利開展的首要前提，直接關(guān)系到患者的生命與健康，也體現(xiàn)醫(yī)院的整體科學(xué)管理和醫(yī)療技術(shù)水平。但眾所周知，多年來，不光中小型醫(yī)院的急診科問題積重，各大型城市的三甲醫(yī)院亦存在工作壓力大、醫(yī)務(wù)人員嚴重不足和安全危機等。

伴隨諸多社會因素和經(jīng)年未改院內(nèi)機制的是，所有醫(yī)院的急診科幾乎都成了“九心中心”：即急危重癥患者搶救中心、疑難患者聚集中心、慢性患者康復(fù)中心、待住院患者等候中心、終末患者關(guān)懷中心、老年患者滯留中心、酗酒患者暴力發(fā)泄中心、“三無”人員收留中心、各種社會問題糾結(jié)的中心。

不少專家和醫(yī)院院長此前曾發(fā)出呼吁：“打破急診醫(yī)療的發(fā)展不均衡態(tài)勢，建立一套新型、完善而高效的急診質(zhì)量控制體系已成為各相關(guān)衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)的重要課題。”

3月17日，依托中國質(zhì)量控制研究學(xué)會和中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟的監(jiān)督指導(dǎo)，“中國急診質(zhì)控聯(lián)盟”（以下簡稱“聯(lián)盟”）在北京成立，旨在“圍繞急診質(zhì)控適宜技術(shù)應(yīng)用、優(yōu)化急診流程等開展工作，為聯(lián)盟成員提供培訓(xùn)和交流機會，從而提升我國急診治療和質(zhì)控水平”?！奥?lián)盟”由中國醫(yī)療質(zhì)量控制研究學(xué)會、中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟（原“中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟”）和幾十家醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)等自愿組成，中國醫(yī)療質(zhì)量控制研究學(xué)會主席、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任于學(xué)忠擔任聯(lián)盟主席，中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟主席劉庭芳擔任聯(lián)盟首席顧問。

“聯(lián)盟的‘質(zhì)控標準’預(yù)計半年到一年時間完成，在一些醫(yī)院進行臨床驗證后會提交國家衛(wèi)生計生委相關(guān)部門審議。如能獲得通過，將意味著其成為國家標準?！庇趯W(xué)忠告訴《中國醫(yī)院院長》。

權(quán)威平臺引入先進工具

聯(lián)盟牽頭單位，協(xié)和醫(yī)院急診科始建于1983年，在國內(nèi)“首開先河”，也為眾所公認，而今走出了一條示范性的學(xué)科成長之路。

即便如此，在于學(xué)忠看來，如果把急診科擬人化，正如其“接待”的危重患者，多年來各大醫(yī)院急診體系自身“已負荷過重，有功能衰竭之憂”，協(xié)和急診科也不例外。

在“聯(lián)盟”成立大會上，于學(xué)忠表示，“只有具備較完善的質(zhì)量控制體系，才能保證急診醫(yī)療體系快速、高效地完成各種急、危、重癥患者緊急救治任務(wù)，提高急診醫(yī)療質(zhì)量管理，提升急診效率，減少患者的滯留，保證綠色通道暢通。同時也能健全醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范，避免醫(yī)療糾紛出現(xiàn)?！?/p>

將“質(zhì)控”的意義提升到如此高度，不只是協(xié)和醫(yī)院急診人的愿景，更在參與此次大會的數(shù)十家醫(yī)院急診科負責人中間達成共識。

“聯(lián)盟由協(xié)和急診科牽頭，具有重要意義。以三十家醫(yī)院為基地，從理論到實踐開展工作，聯(lián)盟的相關(guān)成果如能迅速、普遍推開，會是很了不起的貢獻。”劉庭芳表示。

“中國急診質(zhì)控中心的大本營在協(xié)和，聯(lián)盟的相關(guān)工作做起來會容易些?？梢灶A(yù)見，相關(guān)標準出來后，甚至有希望促進急診科醫(yī)務(wù)人員的待遇和職稱等有關(guān)法規(guī)的變化?！背鱿思痹\聯(lián)盟成立大會的青島市第三人民醫(yī)院急診科主任于增智也告訴《中國醫(yī)院院長》。

聯(lián)盟成立后，劉庭芳曾為以上提及的三十家大型醫(yī)院急診骨干做了培訓(xùn)?！芭嘤?xùn)后的討論環(huán)節(jié)中，很多人都認為，以前工作中很難找到‘抓手’，但現(xiàn)在有了聯(lián)盟這一平臺，用好一些新型工具，將來的工作和服務(wù)質(zhì)量會產(chǎn)生相當大的改變?！?/p>

劉庭芳提到的“新型工具”，主要指的是中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟的多個質(zhì)管體系。今年3月6日，“中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟”正式更名為“中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟”?！案拿谋尘笆侨ツ?0月出臺的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，其中重點提及要應(yīng)用醫(yī)療管理工具來保障醫(yī)療安全。而在這些工具中，品管圈工具是較常用的?！?/p>

力促中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟成為“急診聯(lián)盟”的監(jiān)督和指導(dǎo)單位的是于學(xué)忠。兩年前，協(xié)和醫(yī)院的護理部便在工作中廣泛運用品管圈工具進行精細化管理，于學(xué)忠偶然間了解后，深受啟發(fā)?！捌饭苋Φ暮芏喙ぞ咴谧o理上有用，在醫(yī)技層面也應(yīng)該有用?！庇趯W(xué)忠告訴記者，品管圈的引入，是自己牽頭創(chuàng)立“急診聯(lián)盟”的初衷和信心之一。

劉庭芳的話也印證了于學(xué)忠的判斷。“品管圈迄今辦了四次大賽，第一次時參與者中95%都是護理人員，醫(yī)生數(shù)幾乎為零；而去年的第四次大賽上，在護理總量增加的情況下，醫(yī)生參與度大幅上升，已占到50.5%。這一趨勢，讓于主任下定決心聯(lián)合品管圈發(fā)起了這個聯(lián)盟?！?/p>

注重“實操”與標準推廣

2015年3月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布過一版《急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標》，其中對急診科醫(yī)患比、急診科護患比、搶救床位病患比及I、II、III、IV級患者比率等12個重要指標進行了梳理，也明確了這些指標的定義、計算公式，但在某些專業(yè)人士看來，“指標”的主要意義在于為進一步加強急診質(zhì)量管理與控制，保證醫(yī)療質(zhì)量等創(chuàng)造了一定的政策條件，卻并非解決急診工作中疑難問題的“實操指南”——相比之下，“急診聯(lián)盟”在不久的將來推出的“質(zhì)控標準”顯然更具實操和指導(dǎo)意義。

于學(xué)忠告訴記者，聯(lián)盟目前最為重要的工作之一是收集和整理問題，之后進行排序和歸類，最后拿出針對性方案。“例如，中國人有‘先來后到’的思維習(xí)慣，但事實上按病情輕重分級卻是必要和合理的；分級之后，馬上要面對的則是什么級別的患者由哪類醫(yī)生進行診治等。此外，還要有院前和院內(nèi)患者的銜接和醫(yī)患溝通辦法等細則出來，這些都是重要課題。”

按此前規(guī)劃，“質(zhì)控標準”推出后，會有系列“硬性”和“軟性”標準。例如在“硬性標準”中，除強化此前2015年版“指標”的若干內(nèi)容，還將增加更多急診科的建設(shè)標準?！皶鶕?jù)醫(yī)院級別、每天急診患者數(shù)量、輕重患者占比等數(shù)據(jù)，制定出相應(yīng)急診療區(qū)的面積、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員配比等標準；軟性標準的制定，則會重點考慮醫(yī)院的診斷能力和誤診風險等?！?/p>

于學(xué)忠做了一個類比。“就像工廠的產(chǎn)品標準，距離標準越近，急診醫(yī)療質(zhì)量就越高。所以，一定要先有一個標準出來?！?/p>

除了“質(zhì)控標準”的制定，聯(lián)盟未來承擔的工作還有很多。

于學(xué)忠介紹，在臨床管理方面:一方面，聯(lián)盟將加強各成員單位急診科的建設(shè)和管理，優(yōu)化各單位急診流程，推廣最新技術(shù)，進行技術(shù)幫扶，相互協(xié)助診療危重癥及疑難病例；另一方面，將鼓勵扶持具有?？铺厣募痹\基地建設(shè)，協(xié)助組建局域性急診特色診療中心（如中毒、創(chuàng)傷等）。

在教學(xué)培訓(xùn)方面，將加強各成員的規(guī)范住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)，建立示范培訓(xùn)基地，推廣先進的培訓(xùn)經(jīng)驗，聯(lián)盟成員共享遠程及網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)等。

協(xié)和醫(yī)院急診科副主任朱華棟在接受媒體采訪時也曾表示，目前國內(nèi)急診學(xué)科的廣度和深度其實已趕上甚至逐步超過國外，但在標準化和規(guī)范化方面，還有很長一段路要走，國內(nèi)一些二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)以及一些偏遠地區(qū)的急診科的診療水平還比較落后，在這種背景下，協(xié)和醫(yī)院等大型醫(yī)療機構(gòu)以“聯(lián)盟”互助方式拉動此類醫(yī)療機構(gòu)的急診質(zhì)控能力，逐步縮小彼此間的差距就有了深遠意義。

除去院內(nèi)質(zhì)控，各大中小醫(yī)療機構(gòu)急診科面對的問題受制于諸多因素。

成效可期 先行一步

不過，雖然近來各界對聯(lián)盟的成立一片叫好聲，但也有若干聲音認為即便不久后有了較為科學(xué)的“質(zhì)控標準”并且廣泛被應(yīng)用，急診科處境也不可能完全擺脫積患嚴重的整體醫(yī)療大環(huán)境，迅速得到改觀。對此，于學(xué)忠也有著清楚的認識。

“例如，國家近年大力推行的分級診療是好事，但和急診工作如何更好地結(jié)合，就成了我們今年的一項重點研究課題。事實上，受分級診療影響最大的可能就是急診?！庇趯W(xué)忠認為，在一些情況下，急診患者人不僅不會減少，反而會增多。“比如在某些環(huán)節(jié)沒有打通時，患者看急診還是會不相信社區(qū)，仍然跑到大醫(yī)院的急診科大廳?！?/p>

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真也曾表示，急診科時下面臨的很多問題，和公眾長期以來對急診定義的誤解也有很大關(guān)系。“近半數(shù)的急診患者其實都不應(yīng)該在急診看病，應(yīng)該到急診的危重患者常年比例不到20%。急診就應(yīng)該與急救相關(guān)，主要是救命的診療?！?/p>

外界聲音還認為，僅靠急診“質(zhì)控標準”的提升和再造，同樣無法在短期內(nèi)解決急診醫(yī)護人員勞動強度大、精英不足、待遇偏低、職稱評定體系缺失以及衍生而來的“準醫(yī)鬧”等問題，而解決此類問題，需要更多政策、機制、公眾教育，乃至相關(guān)法規(guī)的緊密配合和及時跟上。

“聯(lián)盟現(xiàn)在做的一系列工作，會積累相當多的大數(shù)據(jù)，例如，多少患者是真正需要看急診的，有哪些就是奔著大醫(yī)院來的，這些數(shù)據(jù)我們在統(tǒng)計完成后，會不間斷地向上匯報，以輔助有關(guān)部門進行下一步的決策?！庇趯W(xué)忠表示。

盡管諸多問題的解決并非一朝一夕，劉庭芳和于學(xué)忠仍欣慰于中國整體醫(yī)療品質(zhì)近年來的巨大提升。作為聯(lián)盟的首席顧問，劉庭芳受國際醫(yī)療品質(zhì)協(xié)會（ISQua）之邀，將在今年10月參加在倫敦舉辦的國際醫(yī)療品質(zhì)大會。“這將是我們第一次代表國家以團隊身份出現(xiàn)在國際醫(yī)療質(zhì)量展示的舞臺上。”劉庭芳告訴本刊記者。

“無論如何，聯(lián)盟邁出了將中國急診質(zhì)量控制最新成果推上前臺的最重要一步?！边@也是參與了聯(lián)盟成立大會，接受記者采訪時醫(yī)院急診人說得最多的一句話。