王喜仁 張靜

個案分析

尿路感染患者尿標(biāo)本中分離出1株阿薩希絲孢酵母菌

王喜仁 張靜

Trichosporn asahii was isolated from a patient with urinary tract infection

Wang Xiren1, Zhang Jing2.1Central Laboratory, Weihai Municiple Hospital, 264200 Weihai, Shandong, China 2Department of Infectious Disease ,WeiHai Municiple Hospital, 264200 Weihai, Shandong, China

阿薩希絲孢酵母（Trichosporon asahii）的分離率及發(fā)病率均較低，近期從1位老年女性尿路感染患者的尿標(biāo)本中分離到1株，但未證實(shí)為感染菌，現(xiàn)報告如下。

1 病程情況

1.1 現(xiàn)病史 患者女性，80歲，主因發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛5 d入院。該患者為漢族，農(nóng)民，久居本地，無疫區(qū)疫情接觸史；入院5 d前因生氣后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈，感尿頻（每日8～10次），尿急、尿痛，無肉眼血尿，無腰部不適，偶有咳嗽，無心悸、氣短，無惡心嘔吐，無胸痛胸悶。至村衛(wèi)生室給予藥物治療，效果不佳。本院門診以尿路感染收治入院，患者病后精神狀態(tài)一般，食欲尚可，大便正常。

1.2 既往史 健康狀況差，既往有冠心病病史50年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

1.3 體格檢查 脈搏80次/min，呼吸頻率20次/min，體溫37.8℃，血壓145/115 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；意識清，精神可，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音；心率（HR）80次/min，心律不齊，偶可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，無心包摩擦音；肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。

2 影像學(xué)檢查

2015年9月8日 胸線片示：雙肺紋理增多，右肋骨變異。心電圖示：竇性心律，室性早搏，左心室高電壓，ST段改變。

2015年9月8日 泌尿系彩超示：雙腎、輸尿管未見明顯異常。肝膽胰脾彩超示：脾臟稍大，肝膽胰脾未見明顯異常。心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)（EF）58%，肺動脈收縮壓34 mmHg，左房輕度增大，二尖瓣反流（少量），升主動脈輕度擴(kuò)張，主動脈瓣退行性變，左心舒張功能減退。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2015年9月7日血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC） 9.85×109/L，中性粒細(xì)胞（NEUT）83.41%，淋巴細(xì)胞（LYM）8.72%，單核細(xì)胞（MONO）7.6%，嗜酸性粒細(xì)胞（EO）0.2%，嗜堿性粒細(xì)胞（BASO）0.0%，紅細(xì)胞（RBC）3.67×109/L，血紅蛋白（Hb）99 g/L，血小板計數(shù)（PLT）220×109/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）83 mm/hr，C-反應(yīng)蛋白（CRP）＞200 mg/L；尿常規(guī)：WBC 182/μL，RBC 22/μL，尿蛋白質(zhì)（+-），其余項目值正常；血葡萄糖5.4 mmol/L，肝腎功能正常。降鈣素原（PCT）0.42 μg/L。

4 診療經(jīng)過

主因發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛5日入院。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，給予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療，并于入院第2日留取中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，初步診斷為： ①尿路感染； ② 高血壓??； ③冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。＿呃髁肘c/他唑巴坦鈉抗感染治療治療3日，患者未再發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛癥狀，飲食睡眠好，病情穩(wěn)定。入院第5日尿細(xì)菌培養(yǎng)示阿薩希絲孢酵母菌，考慮到患者經(jīng)抗細(xì)菌治療效果好，阿薩希絲孢酵母很可能為污染菌，暫不考慮其為致病菌，繼續(xù)哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療。入院第七日復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.7×109/L，NEUT 67.9%，LYM 28.4%，ESR 67 mm/hr，CRP降至21.22 mg/L，PCT降至0.06 μg/L，炎癥指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)，期間患者未再發(fā)熱，連續(xù)4 d無尿頻、尿急、尿痛癥狀；復(fù)查尿常規(guī)示W(wǎng)BC 1.8/μL，RBC 3/μL，通知出院。出院后改為口服頭孢克羅。

5 病例分析

5.1 主管醫(yī)師分析 患者為老年女性，既往有冠心病、高血壓病病史，此次因發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛5 d入院，查體無泌尿系感染體征，輔助檢查血常規(guī)示NEUT升高，尿常規(guī)示RBC、WBC升高，考慮診斷尿路感染成立。尿路感染多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者；革蘭氏陰性（G-）桿菌為常見的致病微生物，其中以大腸埃希氏菌最為常見，其次為肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌屬等。該患者有典型的尿路刺激癥狀，伴有發(fā)熱，結(jié)合血尿常規(guī)結(jié)果，診斷明確，考慮為社區(qū)感染，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療，經(jīng)治療后患者體溫降至正常，尿路刺激癥狀減輕、消失，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及炎癥指標(biāo)等均明顯好轉(zhuǎn)，考慮治療有效。期間尿培養(yǎng)結(jié)果回報示阿薩希絲孢酵母菌，菌量1×107cfu/L，考慮到菌群數(shù)較低，患者無真菌感染的高危因素，且治療后患者臨床癥狀等已明顯改善，該菌可能為標(biāo)本污染所致，非致病菌，未進(jìn)行治療方案的調(diào)整?；颊哂心蝾l、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，需與尿道綜合征相鑒別，后者女性多見。有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，但該患者有明顯的感染中毒癥狀，可排除該病。

5.2 檢驗(yàn)醫(yī)師分析 本病例標(biāo)本接種于血平板和科馬嘉顯色平板，24 h血平板上白色的菌落約1.5～2 mm，圓形，表面干燥無光澤，表面粗糙；72 h菌落直徑增大至4～5 mm，中心突起顏色乳白，絨毛明顯，未出現(xiàn)經(jīng)典的花瓣狀形態(tài)，科馬嘉顯色平板上菌落呈藍(lán)色，菌落形態(tài)同血平板，見圖1。革蘭染色可見菌絲、關(guān)節(jié)孢子和芽生孢子，菌絲分隔，大多不分枝；關(guān)節(jié)孢子豐富，棒狀或桶狀，兩端鈍圓，見圖2。菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的APl20C AUX鑒定條，48 h觀察結(jié)果，生物編碼為2744774，為阿薩希絲孢酵母。該患者入院尿常規(guī)檢查細(xì)菌總數(shù)很少（7個/μL），與患者院外已有抗菌藥物應(yīng)用史有一定關(guān)系，且患者尿頻，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，細(xì)菌數(shù)減少，因此尿常規(guī)中細(xì)菌數(shù)正常并不能完全排除細(xì)菌感染。血平板培養(yǎng)48 h無細(xì)菌生長，也可能與入院后及時使用有效的抗菌治療有關(guān)。

注：A為血平板24 h菌落；B為血平板72 h菌落；C為科馬嘉顯色平板24 h菌落圖1 阿薩希絲孢酵母菌落形態(tài)

阿薩希絲孢酵母菌存在于自然環(huán)境中，偶然分離于正常人體的皮膚、呼吸道和消化道等內(nèi)，在一定的條件下可引起致病，例如腫瘤放化療致免疫缺陷、器官移植、大量應(yīng)用免疫抑制劑或腎上腺糖皮質(zhì)激素等，使機(jī)體免疫力下降可致發(fā)?。?-2］。也有免疫力正常患者出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)性感染病例的報道［3］。本例既往無此類免疫缺陷性基礎(chǔ)疾病，未使用免疫抑制劑，也未有尿道插管的高危性?；颊呃夏昱?，尿標(biāo)本并非醫(yī)護(hù)人員采集，中段尿的留取可能不規(guī)范。因此，需慎重進(jìn)行抗真菌治療。

注：a為菌絲體，長短不一，大多分隔不分枝；b為關(guān)節(jié)孢子，棒狀或桶狀，兩端鈍圓；c為芽生孢子圖2 阿薩希絲孢酵母革蘭染色

6 小結(jié)

尿路感染是泌尿外科的常見病之一，大多數(shù)引起尿路感染的細(xì)菌是來源于腸道的共生菌群［4］。這些細(xì)菌侵入泌尿道后引起尿路感染，其中最常見的就是大腸埃希菌,在尿培養(yǎng)結(jié)果報告之前，可根據(jù)大腸埃希菌經(jīng)驗(yàn)用藥。阿薩希絲孢酵母是絲孢酵母屬（以往稱毛孢子菌屬）中的一種，該菌主要累及皮膚、指甲，其感染和傳播較為少見，2001年楊蓉婭等［5］報道了國內(nèi)首例由阿薩希絲孢酵母菌所致的全身系統(tǒng)性、播散性感染。近年來也有不少報道該菌引起尿路感染的病例［3，6］，多從血液病、免疫缺陷、惡性腫瘤、粒細(xì)胞減少患者標(biāo)本中分離得到，是一種條件致病菌，分離到此類細(xì)菌需要考慮患者的免疫狀態(tài)，免疫力缺陷患者和長期插導(dǎo)尿管的患者發(fā)生感染的可能性較大。需要強(qiáng)調(diào)的是，尿標(biāo)本的正確留取非常重要，應(yīng)遵循尿標(biāo)本留取規(guī)范［7］，減少皮膚定值菌的污染，對于生活不能自理的老年人或臥床患者，盡可能由醫(yī)護(hù)人員采集。

1 楊啟賢．臨床真菌學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：83～87．

2 宋志芳，俞康龍，單紅衛(wèi)，等.腎移植術(shù)后難治性發(fā)熱病原菌與療效分析［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（4）：204-206.

3 夏邦世，林奇龍，沈忠海，等.阿薩希絲孢酵母致導(dǎo)管相關(guān)尿道感染三例［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32（2）：231-232.

4 Naber KG， Schito G， Botto H， et al. Surveillance study in europe and brazil on clinical aspects and antimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis （ARESC）： implications for empiric therapy ［J］. Eur Urol，2008，54（5）：1164-1175.

5 楊蓉婭，敖俊紅，王文嶺，等.阿薩希絲孢酵母引起播散性毛孢子菌病國內(nèi)首例報告［J］.中華皮膚科雜志，2001，34（5）：329-332.

6 蔣琳華.阿薩希絲孢酵母菌導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染臨床分析［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（14）：2102-2103.

7 中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會．臨床微生學(xué)尿培養(yǎng)操作規(guī)范．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（10）：1085-1087．

（本文編輯：李銀平）

264200 山東威海，威海市立醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室（王喜仁），感染性疾病科（張靜）

王喜仁，Email：wangxiren1@sina.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.01.018

2017-01-20）