廖遠泉

講 座

日本“POCT”在臨床診斷和治療中的意義

廖遠泉

所謂“POCT”，是醫(yī)護工作者在醫(yī)療現(xiàn)場應(yīng)用小型的、便攜式、可以即時獲得檢驗結(jié)果的儀器進行檢測；或者是在醫(yī)院診室之外的任意場所實施的多種檢測項目的臨床檢查。為了實現(xiàn)上述的目標，使得更多的患者在場所得到確診，使用操作簡單、檢測快捷的“POCT”，就成為臨床診斷和治療中的重要“武器”。應(yīng)當強調(diào)的是，“POCT”的儀器及試劑應(yīng)是由體積小巧、攜帶方便的檢測裝置組成，而且要具有與之相適應(yīng)的操作規(guī)程及管理體制。介紹日本實施“POCT”的有關(guān)經(jīng)驗，供同道參考。

即時檢驗； 現(xiàn)場實時檢驗； 快速診斷

臨床檢查的基本要求是“任何時間、任意場所、檢測快速”。近年來，在多種多樣的臨床檢查中，臨床現(xiàn)場的即時檢驗（POCT）正日益受到廣泛關(guān)注。所謂“POCT”的定義或涵義是指醫(yī)護工作者在受檢者身旁進行的檢查，它縮短了檢測時間，并且有利于受檢者得到及時診斷，因此被稱為“即時檢查”。為臨床醫(yī)師進行診斷和治療及時提供有用的、準確可靠的檢測結(jié)果，是臨床檢驗工作者的使命。這就要求POCT的檢測儀器具有體積小、重量輕、可攜帶的特點，是醫(yī)院的檢查室或者中心實驗室應(yīng)用于臨床檢查的大型分析儀器的補充。POCT的出現(xiàn)，預(yù)示著在病房或者診療所、家庭住宅等進行臨床檢測時代的到來。此外，適用于快速診斷的一系列配套試劑盒亦相繼被開發(fā)應(yīng)用。因此，應(yīng)用快速診斷儀器以及試劑盒在醫(yī)療現(xiàn)場的臨床檢查正在迅速普及。在實施場所及正確的使用方法方面，要求“POCT”應(yīng)適用于更加廣泛的場所、多種病例。

1 POCT的內(nèi)涵/定義及其臨床應(yīng)用指南

POCT的概念起源于歐美，伴隨著檢測儀器的發(fā)展，從1990年末就得到了迅速普及。雖然我國（指日本）也對POCT給予了十分關(guān)注，但在醫(yī)療環(huán)境方面與POCT迅速普及的諸多國家還是存在某些差別。從“POCT”的內(nèi)涵/定義是什么?的討論開始，日本臨床檢查自動化學(xué)會的產(chǎn)學(xué)共同POC促進委員會在2004年9月就策劃制定了日本POCT的臨床指南。

所謂“POCT”的內(nèi)涵/定義是指醫(yī)護工作者在受檢者身旁進行的檢查，縮短了檢測時間，以及貼近受檢者有利于其身體活動；有助于迅速、恰當?shù)脑\療、護理，疾病的預(yù)防、健康的促進，以便進一步提升醫(yī)療的質(zhì)量和受檢者的生活質(zhì)量（QOL）及滿意度。而且，作為補充手段的“POCT”，其儀器、試劑應(yīng)該是體積小巧、攜帶方便、運輸便捷，完整的、系統(tǒng)的檢測裝置；或者與“POCT”的儀器、試劑相適應(yīng)地、配套的、有關(guān)聯(lián)的檢測裝置亦被稱之為“POCT”［1］。

“POCT”定義的要點，不管所檢查的項目、場所或檢測者，從縮短檢查時間（TAT），或者充分發(fā)揮在現(xiàn)場檢查的有利因素，應(yīng)擬定與之相適應(yīng)的操作規(guī)程及管理體制。且不必移動患者或受檢體，醫(yī)護工作者可以靈活機動地完成多種項目的臨床檢查，可以說是“綜合的檢查室”或“患者中心的檢查室”。

因而，臨床指南關(guān)于“POCT”的定義中對檢查的范圍和項目沒有作出明確規(guī)定。心電圖、超聲波等機體功能檢查、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及非手術(shù)患者的檢查等，也不必考慮是否符合“POCT”的定義。

初版的POCT臨床指南存在的不全面之處較多，需要討論，希望予以修訂。因此，自《POCT臨床指南ver 1.0》出版發(fā)行4年之后，在2008年9月又出版發(fā)行了《POCT臨床指南第2版》?！禤OCT臨床指南第2版》的目錄見表1。

制定POCT臨床指南的目的是使所有臨床檢查者都具有共同的認識，可以向受檢者提供可信賴的檢驗結(jié)果；此外，制定臨床指南的目的也是為了提高認識和促進實踐。

應(yīng)用血糖及尿液檢測試紙以方便受檢者自己進行血糖和尿液的檢測，是POCT與醫(yī)院中心實驗室檢測方法的主要區(qū)別，《POCT臨床指南第2版》中已將其內(nèi)容包括在內(nèi)。同時，在家庭住宅及工作場所等有醫(yī)護工作者參與的場所進行OTC檢驗、血壓測定、皮下脂肪等檢查，也是POCT與醫(yī)院中心實驗室檢驗/診療室檢查的主要區(qū)別。另外，在家庭等場所由被檢查者/受檢者自行采取檢測樣本送往醫(yī)院進行檢測也歸為這類。

表1 “POCT”臨床指南第2版目錄［2］

2 關(guān)于POCT在快速診斷中的實用性

在醫(yī)療現(xiàn)場有意識地根據(jù)POCT所獲得的、必要的檢測資料/數(shù)據(jù)，結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，可為臨床醫(yī)師提示早期診療的思路。特別是在緊急情況下的現(xiàn)場檢測、傳染病的快速診斷、在家庭住宅的檢查以及在災(zāi)害現(xiàn)場的檢測等。目前，在醫(yī)院內(nèi)從臨床醫(yī)師開檢驗申請單開始，到檢測資料/數(shù)據(jù)被應(yīng)用于臨床診斷，即使有緊急檢查室的醫(yī)院也需要一定的時間。因而，比較而言，POCT的現(xiàn)場即時檢驗的結(jié)果可以在數(shù)十分鐘之內(nèi)取得，這是POCT臨床價值的明顯優(yōu)勢所在。

POCT具有的最大優(yōu)點是使臨床診斷和治療質(zhì)量得到提升。由于POCT可以迅速得到檢驗結(jié)果，是臨床醫(yī)師對患者及時診斷、作出臨床處置不可缺少的措施。另外，因為有了初級護理人員在實地醫(yī)療現(xiàn)場的參與，才能夠直接獲得臨床診斷和治療必要的檢查資料和數(shù)據(jù)，是診療所醫(yī)生辦公室/實驗室（POL）能夠采用的有效手段。

一般而言，用于POCT的儀器設(shè)備具有以下特點： ① 在不具備排水、排放氣體的基礎(chǔ)設(shè)施及電氣設(shè)施等情況下，能夠進行臨床檢查； ② 檢測的儀器設(shè)備是緊湊型的，實施檢查的場所不需要有寬闊的面積設(shè)置； ③ 儀器操作簡便，經(jīng)過簡單訓(xùn)練就可以實施測定； ④ 測定所使用的試劑及消耗品等保存比較容易，且穩(wěn)定性也高； ⑤ 儀器可以在較短的時間內(nèi)完成測定； ⑥ 可以對儀器進行校準操作。由于具備這些特點，在病房、手術(shù)室、診所、家庭住宅或醫(yī)療現(xiàn)場等可以充分發(fā)揮POCT系列儀器設(shè)備的現(xiàn)場即時檢查功能。

免疫層析法多用于抗原抗體反應(yīng)的檢測，具有：① 判讀反應(yīng)結(jié)果需要的時間短（幾十分鐘以內(nèi)）； ② 操作簡便；③ 不需要特別的儀器裝置； ④ 用肉眼就可判讀試驗結(jié)果；⑤ 容易采取檢驗標本； ⑥ 不必對檢驗標本做檢驗前的預(yù)處理； ⑦ 敏感性、特異性好等顯著特點。因此，POCT目前已經(jīng)成為臨床診斷和治療中重要的“武器”?，F(xiàn)在，免疫層析法已深入臨床醫(yī)學(xué)檢驗，涉及到病毒、細菌、衣原體、螺旋體、原蟲等感染疾病的檢測；心肌、心臟疾病標志物，藥物、激素、腫瘤標志物，過敏癥等廣泛領(lǐng)域。關(guān)于POCT在臨床診斷和治療中的意義，具體的實例簡單地介紹如下。

2.1 緊急情況時的臨床檢查

緊急情況時的臨床檢查，是指意識不清的患者在救護車被運送過程中、或者是住院治療的患者當病情發(fā)生急劇變化的情況下，為了能夠盡早控制病情，采取合適的治療措施等緊急情況時的臨床檢查。因此，要爭取在極短時間內(nèi)獲得用于及時治療的患者的檢查資料及數(shù)據(jù)；為進一步明確療效，可以在短時間內(nèi)實施再一次檢查，被認為是其具有的顯著特點。

動脈血的血氣分析、紅細胞比容測定等實驗結(jié)果顯示了機體/組織從缺氧狀態(tài)下恢復(fù)的指標，意味著急救試驗。這些檢查項目是以呼吸、血液循環(huán)為中心，以保障生命安全為目的的急救檢查。而且在這種狀態(tài)下的檢查必須分秒必爭，臨床醫(yī)師也是根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果開始急救治療，利用檢查資料明確急救處置結(jié)果的同時，繼續(xù)做進一步地急救處置，以使患者的生理狀態(tài)得到恢復(fù)，努力維持患者的生命。因此，實施急救處置時，必須立即進行有針對性的檢查；同時，要求急救檢查應(yīng)該具有特別快速及簡便性，希望POCT檢測的儀器可以進行血清分離、或者能夠應(yīng)用全血測定。

此外，POCT檢測在很大程度上應(yīng)該可以影響早期診斷急性心肌梗死（AMI）患者的預(yù)后。免疫層析法檢測試劑盒檢測的是肌鈣蛋白-T（TnT）和心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）兩種心肌標志物，根據(jù)其值的變化能指導(dǎo)急救治療，特別是在第一次或第二次急救措施中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

2.2 感染性疾病的快速診斷

感染性疾病病原體的診斷，尤其是在初診階段有必要做出明確診斷。因此，作為微生物學(xué)檢驗，應(yīng)在診療時間內(nèi)通過快速檢查獲得對早期治療有用的病原學(xué)檢測報告。相比較而言，免疫層析儀器及其用于感染性疾病快速檢驗診斷的試劑、試劑盒則容易實現(xiàn)這一要求。

與細菌培養(yǎng)需要較長的時間完全不同，現(xiàn)場即時檢驗獲得的快速檢查結(jié)果可以直接用于治療。目前，POCT在臨床現(xiàn)場已開始用于流行性感冒、肺炎、小兒感染性疾病、性傳播疾病（STD）等的快速診斷試劑盒，對感染性疾病可疑案例進行快速檢測，比在典型病例的診斷上尋求明確診斷可能更具有臨床意義，也考慮到減輕感染者經(jīng)濟負擔并遵從最低限的理念。但應(yīng)注意的是，使用快速診斷試劑盒檢測的同時，不能僅基于臨床表現(xiàn)就開抗菌藥物的處方，初診明確診斷時才可以進行抗菌藥物的治療。此外，如病毒等進行檢驗，在采用聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）技術(shù)進行快速檢測時，還必須有防止醫(yī)院內(nèi)感染的措施。

應(yīng)用快速檢驗診斷試劑盒檢查方法簡單，但試劑價格高，所以檢測成本代價高而成為其一大缺陷。但是，免疫層析法應(yīng)用于感染性疾病的快速診斷，彌補了因為試劑成本高而影響POCT所具有的使用價值。

2.3 家庭醫(yī)療及救災(zāi)時的醫(yī)療檢查

日本的醫(yī)療主要靠自主開業(yè)醫(yī)師家庭醫(yī)療出診的形式來完成，近年來正在探索一種特殊化的新的家庭醫(yī)療模式。

集成電路（IC）技術(shù)與信息技術(shù)（IT）的快速發(fā)展，患者健康檢測信息，如體溫、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、心電圖波形等都可以通過電話連線患者住宅傳遞到中心醫(yī)院或者護士站。

在患者家庭內(nèi)，由于便攜式血液分析儀及快速診斷試劑盒的應(yīng)用，能夠在現(xiàn)場采集檢驗標本的同時即時獲得檢驗結(jié)果。而且，具有小型、輕量化及可移動特點的影像學(xué)診斷裝置的出現(xiàn)使得在住宅里也可以進行超聲波和X-射線的檢查。這樣，通過家庭醫(yī)療就可以判斷患者是否有必要住院繼續(xù)進一步治療，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

此外，隨著家庭醫(yī)療的普及，糖尿病患者可以在家庭應(yīng)用自我血糖監(jiān)測儀（SMBG）對胰島素治療監(jiān)測；需要氧療的患者采用脈沖血氧定量儀、支氣管哮喘患者采用氧高峰流量計、心血管意外患者采用可移動心電圖監(jiān)測儀等。這些手段使得患者的QOL有了顯著提升。在歐美等國家，POCT的相應(yīng)儀器設(shè)備已經(jīng)用于抗凝治療患者國際標準化比值（INR）的自我監(jiān)測中。

家庭醫(yī)療的開展充分發(fā)揮了POCT相應(yīng)儀器設(shè)備的有利特點。當災(zāi)害發(fā)生時，可以在臨時設(shè)置的檢查所內(nèi)開展POCT檢測。同時也對感染性疾病或心血管疾病等急診患者治療的同時，也重視對慢性疾病患者的有序管理，以及因為糖尿病、腎功能不全等所引起的急性癥狀的臨時處置。

3 POCT應(yīng)用于診療的支援系統(tǒng)

POCT相應(yīng)儀器設(shè)備根據(jù)其每一件儀器的檢測目的，應(yīng)該能夠構(gòu)筑成一“小型實驗室”。希望由很多的“小型實驗室”形成可以進行緊急檢查的“衛(wèi)星實驗室”，這樣約80%的緊急檢查可被現(xiàn)行的POCT儀器設(shè)備所覆蓋。實際上POCT儀器設(shè)備被應(yīng)用的場所，主要是出診或是在病房內(nèi)、檢查室之外。POCT儀器設(shè)備所設(shè)置的“小型實驗室”不僅僅限于平常的臨床檢查，還應(yīng)該可以作為臨床檢查的信息系統(tǒng)（LIS）的一部分，每一件POCT的儀器設(shè)備不應(yīng)該只是普通設(shè)置的“小型實驗室”，而是要建成正確使用網(wǎng)絡(luò)化的POCT臨床檢查管理協(xié)調(diào)系統(tǒng)。

4 結(jié)論

在臨床檢查中是集中進行檢測？還是應(yīng)用POCT儀器以及相應(yīng)快速診斷試劑盒實施于快速檢驗？要根據(jù)其各自的優(yōu)缺點，以及POCT管理/協(xié)調(diào)者使用的具體情況來確定?，F(xiàn)實情況是既要有適應(yīng)臨床檢查室的檢測，也適應(yīng)POCT所進行的臨床檢查。通過POCT檢查，臨床檢測報告很快的回饋給患者，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，也抑制了醫(yī)療費的增長。因此，POCT儀器及其快速診斷試劑盒應(yīng)用于臨床檢查有助于提高經(jīng)濟效率。

表2 POCT技術(shù)在快速診斷中的實用性［3］

目前，POCT技術(shù)已取得了很大的進步，今后在家庭或者患者的床邊實施臨床檢測，使信息數(shù)字化傳遞、數(shù)據(jù)處理、質(zhì)量管理、遠程檢查、遠程診斷等都可以得到普及。相信在不遠的將來，POCT技術(shù)完全可能作為臨床醫(yī)學(xué)檢驗的一個分支。

志謝 本文主要參考日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)熱海醫(yī)院谷直人教授《臨床檢查》原著編譯。謹志謝忱

1 谷直人. POCTとは何，診療にぉける意義は？日本《臨床檢查》2010，54（1）：11-16.

2 中井利昭，松尾右二，谷直人，他. POCTガィドライン 第2版.日本臨床檢查自動化學(xué)會會誌，2008，33（suppl2）：1-46.

3 Price CP， Christenson RH， AAFC Chemistry. Evidence-based laboratory medicine： principles, practice, and outcomes. AACC Press, 2007：47.

（本文編輯：李銀平）

Significance of Japanese "POCT" in clinical diagnosis and treatment

Liao Yuanquan . Department of Clinical Laboratory, Jingxian People's Hospital of Anhui, Xuancheng 242500, Anhui, China

242500 安徽宣城，安徽省涇縣醫(yī)院檢驗科

廖遠泉，Email：liaoyuanquan@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.01.017

2016-02-20）