郭永平，賈 葉

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.口腔科 015000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響

郭永平1，賈 葉2

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.口腔科 015000)

目的 探討左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響。方法 2010年5月至2015年6月在該院心內(nèi)科住院診斷為心力衰竭的患者 160例，分為干預(yù)組、對照組。干預(yù)組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予加用左西孟旦治療，對照組僅給予常規(guī)抗心力衰竭治療。所有患者住院次日清晨及出院前空腹采集靜脈血，檢驗(yàn)血清BNP、內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，住院次日給予完善心臟超聲檢查。所有患者均給予定期隨訪。結(jié)果 兩組患者治療后左心功能及神經(jīng)激素水平均較治療前改善。與對照組相比，左西孟旦組治療后左心功能恢復(fù)更好：左室射血分?jǐn)?shù)較對照組顯著升高、血清BNP水平較對照組顯著下降；左西孟旦組血清內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均較對照組下降更顯著。COX風(fēng)險比例回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整血壓、心率、疾病史、用藥史及吸煙飲酒史后，左西孟旦組死亡風(fēng)險較對照組降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。結(jié)論 左西孟旦治療心力衰竭不僅可在短期內(nèi)改善血清神經(jīng)激素水平、改善心功能，1年后仍可繼續(xù)改善心功能并改善預(yù)后、提高生存率。

左西孟旦；心力衰竭；左心功能；神經(jīng)激素；生存率

心力衰竭是所有心臟疾病的最終階段[1]，表現(xiàn)為心臟的進(jìn)行性擴(kuò)大伴隨心功能的進(jìn)行性下降，目前尚無有效治療可逆轉(zhuǎn)此過程，發(fā)展至終末期只能通過心臟移植治療挽救患者生命。心力衰竭目前主要通過藥物治療，藥物治療目的為延緩心力衰竭進(jìn)展速度及改善患者生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的藥物治療包括強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等[1]，可有效改善患者癥狀，但并不改善患者預(yù)后，且在長期應(yīng)用后易發(fā)生藥物耐受。左西孟旦是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的抗心力衰竭藥物，其為鈣離子增敏劑[2]，作用通過抑制磷酸二酯酶活性，使心肌鈣離子通過肌纖維膜通道的內(nèi)流增加[3]，產(chǎn)生正性肌力作用，另外還可作用于ATP敏感性的鉀通道，產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用[4]。目前關(guān)于左西孟旦對心力衰竭治療作用的研究眾多，結(jié)論不一[5]。本研究將探討左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響，明確其在臨床應(yīng)用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2015年6月在本院心內(nèi)科住院診斷為心力衰竭的患者 160例，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有機(jī)械梗阻性心臟?。?2)有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史；(3)有嚴(yán)重低血壓和心動過速病史；(4)有嚴(yán)重肝腎疾?。?5)患者或家屬拒絕使用。分為干預(yù)組和對照組，每組各80例。其中干預(yù)組80例，男56例(70.0%)，平均年齡(68.8±7.3)歲，對照組80例，男61例(76.3%)，平均年齡(67.5±9.8)歲。兩組研究對象基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。心力衰竭診斷由兩名心血管醫(yī)生獨(dú)立確定，按照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要標(biāo)準(zhǔn)。陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(>16 cm H2O)。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)。踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速(>120次/分)。主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5 d以上時間后體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。符合2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)及2項次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。本研究經(jīng)過本院倫理委員批準(zhǔn)。

表1 兩組研究對象基線資料比較

1.2 方法 干預(yù)組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予加用左西孟旦治療，左西孟旦治療量根據(jù)體質(zhì)量計算，不應(yīng)用負(fù)荷量，只給予維持量0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)患者情況逐步從低劑量調(diào)整至高劑量，1次治療維持24 h，住院期間給予治療2次，間隔1周。對照組僅給予常規(guī)抗心力衰竭治療。所有患者住院次日清晨空腹采集靜脈血，檢驗(yàn)血清BNP、內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ以及去甲腎上腺素，住院次日給予完善心臟超聲檢查。所有患者出院前再次復(fù)查血清BNP、內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平。按照入組時間，兩組患者分別于第1、3個月及滿1年時給予門診隨訪，復(fù)查心臟超聲及血清BNP水平。

2 結(jié) 果

2.1 心功能情況比較 兩組患者治療后隨訪心功能均較前有好轉(zhuǎn)趨勢，左室舒張末內(nèi)徑均有縮小趨勢、左室射血分?jǐn)?shù)均有增加趨勢、BNP均有降低。但干預(yù)組與對照組比較，心功能改善更明顯，雖然左室舒張末內(nèi)徑改善兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但左室射血分?jǐn)?shù)及BNP水平干預(yù)組改善更顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。同一時間點(diǎn)兩組比較，左室舒張末內(nèi)徑在基線、1個月、3個月及1年時均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)及BNP在基線水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在1個月、3個月及1年時左西孟旦組均表現(xiàn)更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 神經(jīng)激素水平比較 兩組治療后血清內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均較治療前顯著降低，兩組間比較顯示，治療前血清內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后干預(yù)組的血清內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均更低(P<0.01)。見表3。

表2 兩組研究對象心功能情況比較

表3 兩組研究對象神經(jīng)激素水平比較

2.3 預(yù)后情況比較 兩組患者生存率比較見圖1，隨訪1年后，干預(yù)組死亡患者5例，總病死率為6.3%，對照組死亡患者14例，總病死率為17.5%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)，干預(yù)組病死率顯著低于對照組。采用COX風(fēng)險比例回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整血壓、心率、疾病史、用藥史及吸煙飲酒史后，干預(yù)組死亡風(fēng)險較對照組降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。

圖1 兩組患者生存率比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：(1)兩組患者經(jīng)治療后隨訪心功能均較前有好轉(zhuǎn)趨勢，但干預(yù)組較對照組左室射血分?jǐn)?shù)及BNP水平改善更顯著；(2)兩組患者經(jīng)治療后神經(jīng)激素水平均較前下降，但干預(yù)組較對照組下降更顯著；(3)干預(yù)組隨訪1年死亡風(fēng)險較對照組降低。

既往有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用左西孟旦治療心力衰竭患者較安慰劑或多巴酚丁胺對照組可有效增加心搏量、增加心排血量、降低肺毛細(xì)血管楔壓、增加患者活動耐量等[6-8]，與本研究結(jié)果相符。本研究即證明了干預(yù)組較對照組心功能好轉(zhuǎn)更顯著。另有研究證明，左西孟旦治療失代償性心力衰竭時可顯著降低循環(huán)中的BNP和NT-proBNP,以及促炎因子、可溶性細(xì)胞凋亡介質(zhì)等[9-12]，亦與本研究結(jié)果相符，本研究結(jié)果觀察到隨訪1年間里干預(yù)組BNP下降均較對照組趨勢更顯著。

本研究顯示，應(yīng)用左西孟旦治療后較對照組顯著降低神經(jīng)激素水平，這與既往研究相符[13-15]。心力衰竭時神經(jīng)激素水平升高與不良預(yù)后相關(guān)[16]。心力衰竭時發(fā)生容量負(fù)荷過重，可激活腎臟的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，造成血管緊張素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等釋放增多[16]，以保證重要臟器的灌注。但長期作用下，這些神經(jīng)激素會產(chǎn)生諸多有害作用，包括肺水腫、心臟重塑等，引發(fā)心力衰竭的進(jìn)展，引起不良預(yù)后。而左西孟旦則通過降低神經(jīng)激素水平及其上述所說的抗炎癥作用，阻止了心臟重塑的發(fā)展，改善了預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組隨訪1年發(fā)生病死率較對照組更低，左西孟旦治療降低神經(jīng)激素水平、降低心力衰竭患者死亡風(fēng)險[17]。

本研究為小樣本、單中心、非隨機(jī)研究，結(jié)果有一定的局限性，還需要大樣本、多中心進(jìn)一步研究。

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郭永平(1982-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.035

R541.6

B

1671-8348(2017)16-2270-04

2016-11-18

2017-02-06)