魏 佳，彭 麗，陳 虹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400016)

·循證醫(yī)學(xué)·

吸煙與中國人群肺結(jié)核發(fā)病的Meta分析

魏 佳，彭 麗△，陳 虹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400016)

目的 研究吸煙與中國人群肺結(jié)核發(fā)病的關(guān)系。方法 檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括萬方、維普、中國知網(wǎng)(CNKI)，英文數(shù)據(jù)庫PubMed，利用Meta分析的方法對2016年4月前國內(nèi)外關(guān)于吸煙與中國人群肺結(jié)核發(fā)病的研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入15個研究，排除其中1個低質(zhì)量研究后，其余研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，合并后OR值為1.71，95%CI：1.54～1.90。其中兩個研究觀察了吸煙量與結(jié)核發(fā)病的關(guān)系，但存在異質(zhì)性，無法進(jìn)一步合并OR值進(jìn)行分析。所有研究均未對性別進(jìn)行亞組分析。結(jié)論 中國人吸煙者患結(jié)核病的危險性是不吸煙者的1.71倍，吸煙會增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險。

肺結(jié)核；吸煙；Meta分析

結(jié)核病可通過呼吸道、消化道、皮膚等傳播,是一種危害全人類健康的傳染病。2014年，全球結(jié)核病死亡人數(shù)為150萬人，約960萬新發(fā)結(jié)核病病例，中國新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)為93萬，位居全球第3位，次于印度(220萬)和印度尼西亞(100萬)[1]。衛(wèi)生部門調(diào)查顯示，我國目前吸煙人數(shù)達(dá)3.5億[2]，第5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查估算大于或等于15歲人群中活動性肺結(jié)核患者高達(dá)499萬(471萬～527萬)[3]。雖然目前無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中國結(jié)核患者吸煙率或吸煙者中結(jié)核的發(fā)病率，但已有局部地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示結(jié)核患者中吸煙率并不低。吳國莉[4]調(diào)查了上海市1 017例結(jié)核患者，其吸煙率為52.0%，每日吸煙率為30.7%。長期吸煙可引起呼吸道黏膜損傷,呼吸道黏膜上皮細(xì)胞完整性遭受破壞,抵抗病原體能力下降,引起氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞增加，開始以中性粒細(xì)胞為主，之后以巨噬細(xì)胞為主[5]。Bothamley等[6]分析吸煙與結(jié)核發(fā)病的關(guān)聯(lián)可能是由于吸煙減弱了機(jī)體的特異性免疫并增強(qiáng)了非特異性炎性反應(yīng)。本文對國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于吸煙與中國人群肺結(jié)核發(fā)病的流行病學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討吸煙與我國人群肺結(jié)核發(fā)病的關(guān)系，希望能為論證戒煙教育及相關(guān)治療在結(jié)核防治工作中的重要性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed和中文數(shù)據(jù)庫，包括萬方、維普、中國知網(wǎng)(CNKI)，時間為建庫至2016年4月。中文檢索詞為：肺結(jié)核、吸煙、病例對照研究；英文檢索詞為:tuberculosis、China、smoking、cigarette、cigar、case-control study。作為補(bǔ)充，采取手工檢索相關(guān)資料的方式完善文獻(xiàn)檢索。

1.2 研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2016年4月以前國內(nèi)外公開發(fā)表的病例對照研究； (2)各項研究獨立；(3)暴露的定義基本相似(即吸煙每日至少1只，持續(xù)6個月以上)； (4)病例的診斷符合結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)提供病例及對照來源；(6)文獻(xiàn)提供比值比(OR)及95%CI或可以換算成OR值及95%CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)性研究；(2)發(fā)表文獻(xiàn)推算不出OR值及95%CI；(3)無法獲得全文；(4)綜述或Meta分析；(5)動物實驗。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評價 前兩名作者各自獨立地進(jìn)行納入研究的資料收集，兩名作者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，出現(xiàn)差異時討論決定，若經(jīng)過討論仍無法決定，則由第三者進(jìn)行評定。提取資料內(nèi)容:(1)研究設(shè)計；(2)測量方法；(3)研究對象；(4)測量主要指標(biāo)。采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價表(NOS)[7]。對入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，主要從以下3個方面進(jìn)行評價:(1)選擇；(2)可比性；(3)暴露。由兩名作者對納入文獻(xiàn)獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，出現(xiàn)差異時討論決定，若討論仍無法決定，則由第三者定奪。以NOS評分小于或等于5分為低質(zhì)量，>5分為高質(zhì)量[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manager 5.3統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P<0.05，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)行合并；若P>0.05且I2<0.5，提示異質(zhì)性較小，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，使用漏斗圖報告發(fā)表偏倚；若P>0.05且I2>0.5，提示異質(zhì)性較大，則進(jìn)行敏感性分析后再決定選擇何種模型進(jìn)行合并或進(jìn)行描述分析。

2 結(jié) 果

2.1 研究資料的基本情況 計算機(jī)檢索及手工檢索共得到符合檢索條件的中文文獻(xiàn)268篇，英文文獻(xiàn)2篇，進(jìn)一步閱讀摘要后排除綜述、重復(fù)文獻(xiàn)、不能根據(jù)文獻(xiàn)推算出OR值及95%CI的文獻(xiàn)、未報道吸煙情況的文獻(xiàn)、不能獲得全文的文獻(xiàn)；英文文獻(xiàn)均為摘要故未能納入。總計15篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，納入的文獻(xiàn)全部為病例對照研究，其中病例組3 652例，對照組4 940例。除張學(xué)青等[9]的文章NOS評分為5分以外，其余文獻(xiàn)NOS評分均大于5分[10-24]。文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.2 異質(zhì)性檢驗 使用RevMan 5.3軟件得到全部15篇文獻(xiàn)的森林圖見圖1，Chi2=24.92,P=0.04，I2=44%，提示15個研究存在中度異質(zhì)性。

2.3 敏感性分析 根據(jù)NOS評分，顯示張學(xué)青等[9]的文章屬于低質(zhì)量文章，因僅有一篇文獻(xiàn)，無法進(jìn)行亞組分析，故排除此篇文獻(xiàn)后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果見圖2，Chi2=11.15，P=0.60，I2=0%，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。合并后OR值為1.71，95%CI(1.54～1.90)。

*：原文獻(xiàn)未報道信息。

圖1 異質(zhì)性檢驗結(jié)果

a:參考文獻(xiàn)[24];b:參考文獻(xiàn)[13]。

圖2 敏感性分析結(jié)果

圖3 漏斗圖

2.4 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚 使用RevMan 5.3得到的漏斗圖如圖3，漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚。

2.5 吸煙數(shù)量、不同性別吸煙與肺結(jié)核發(fā)病的亞組分析 在15個研究中僅王國杰等[10]和王欣等[11]進(jìn)一步觀察了吸煙量和結(jié)核發(fā)病的關(guān)系。使用RevMan 5.3得到森林圖(圖4)。由固定效應(yīng)模型森林圖顯示P值均小于0.05，提示兩篇文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性。換用隨機(jī)效應(yīng)模型再次繪制森林圖，仍提示P值小于0.05，故無法進(jìn)一步合并OR值進(jìn)行分析，僅在此進(jìn)行描述。

A:吸煙量小于20支/日(固定效應(yīng)模型)； B：吸煙量小于20支/日(隨機(jī)效應(yīng)模型)；C：吸煙量大于或等于20支/日(固定效應(yīng)模型)； D：吸煙量大于或等于20支/日(隨機(jī)效應(yīng)模型)。

圖4 不同吸煙量與肺結(jié)核發(fā)病的森林圖

王國杰等[10]共觀察了158例結(jié)核患者和316例健康者，將吸煙量分為1～19支/日、20～39支/日、≥40支/日3個級別，單因素回歸分析時OR=1.647,P<0.01；多因素回歸分析結(jié)果顯示吸煙者發(fā)生結(jié)核病的危險是不吸煙者的5.149倍,每日吸煙量每增加一個水平,其發(fā)病危險增加0.47倍,OR=1.536。王欣等[11]則采用配對的方式分別研究了951 例肺結(jié)核患者和健康者，結(jié)果顯示吸煙相對于不吸煙的OR值為1.568，95%CI(1.212～2.028)。在文獻(xiàn)中，作者將吸煙量分層為10支以下/日、10～19支/日、≥20支/日。

15篇文獻(xiàn)中均缺乏不同性別的吸煙者與肺結(jié)核發(fā)病的數(shù)據(jù)，故無法分析不同性別吸煙者患肺結(jié)核的風(fēng)險是否存在差異。

3 討 論

早在1918年就有學(xué)者關(guān)注吸煙與肺結(jié)核之間的聯(lián)系，此后就吸煙與肺結(jié)核是否存在聯(lián)系這一問題，研究者們進(jìn)行了持續(xù)近百年的探索。近年來有學(xué)者認(rèn)為吸煙與肺結(jié)核的關(guān)聯(lián)可能是偶然的聯(lián)系[25]，也有研究支持吸煙是肺結(jié)核發(fā)病的危險因素[25-27]。因目前尚無全國范圍的針對中國人群吸煙與肺結(jié)核發(fā)病的前瞻性病例對照研究，筆者采用薈萃分析的方法試圖探討吸煙與中國人群結(jié)核發(fā)病的關(guān)系。本研究共納入15篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，異質(zhì)性檢驗后發(fā)現(xiàn)存在中度異質(zhì)性，根據(jù)考克蘭手冊[28]中關(guān)于異質(zhì)性的分級，這一水平的異質(zhì)性需進(jìn)一步分析原因進(jìn)行亞組分析。當(dāng)逐一篩查后發(fā)現(xiàn)剔除張學(xué)青等的文獻(xiàn)后異質(zhì)性明顯減低，閱讀原始文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)除NOS評分低于其他文獻(xiàn)外，其報道的OR值(6.282)明顯高于其他文獻(xiàn)。因僅有一篇文獻(xiàn)存在較大異質(zhì)性，無法進(jìn)行亞組分析，故選擇剔除此文獻(xiàn)后再進(jìn)行后續(xù)分析，得到合并OR值為1.71，95%CI(1.54～1.90)，提示吸煙者的結(jié)核發(fā)病危險是不吸煙者的1.71倍。

不同吸煙量以及不同性別吸煙者患結(jié)核的風(fēng)險可能存在差異。在納入的15個研究中僅2篇文獻(xiàn)報道了不同吸煙量患結(jié)核的風(fēng)險[10-11]，但存在明顯的異質(zhì)性而未能進(jìn)一步合并分析。所有研究均未提供不同性別吸煙者患結(jié)核的相關(guān)數(shù)據(jù)。

大多數(shù)研究在設(shè)計、資料收集、統(tǒng)計分析的過程中無法避免地會發(fā)生偏倚，而本Meta分析基于前人研究結(jié)果，進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和樣本范圍，漏斗圖分析發(fā)表偏倚后我們注意到漏斗圖明顯不對稱，可能是由于研究者們對于陽性結(jié)果的偏好，這種偏倚可能影響薈萃分析的結(jié)果。本研究通過下列措施控制偏倚來保證研究結(jié)果的可靠性:制訂了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；使用NOS對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價；對研究間的異質(zhì)性進(jìn)行了檢驗，異質(zhì)性檢驗得出不同質(zhì)后進(jìn)行了敏感性分析，異質(zhì)性降低后才選擇OR值進(jìn)行合并。由于不同研究對于吸煙定義有所差異，本研究也無可避免地存在一定的局限性。但本研究綜合了多個研究的結(jié)果，樣本量較大，各個研究間異質(zhì)性小，能更可靠地反映吸煙與中國人群肺結(jié)核發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示吸煙可增加中國人群結(jié)核發(fā)病。這一結(jié)果提示在結(jié)核病防治工作中加強(qiáng)有關(guān)吸煙的健康教育、戒煙宣傳和相關(guān)治療的引導(dǎo)，對于同時是煙草大國及結(jié)核大國的中國有效控制結(jié)核病疫情有一定的意義。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control:WHO report 2015[M].Geneva:World Health Organization,2015.

[2]馬進(jìn)．全球青少年煙草調(diào)查與上海市青少年吸煙調(diào)查研究進(jìn)展[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，32(7)：823-826．

[3]全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J]．中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508．

[4]吳國莉．上海市結(jié)核病患者吸煙狀況及其對治療結(jié)局的影響[D]．上海：復(fù)旦大學(xué)，2010．

[5]Ofulue AF,Ko M,Abboud RT.Time course of neutrophil and macrophage elastinolytic activities in cigarette smoke-induced emphysema[J].Am J Physiol,1998,275(6 Pt 1):1134-1144.

[6]Bothamley GH.Smoking and tuberculosis:a chance or causal association?[J].Thorax,2005,60(7):527-528.

[7]Wells G,Shea B,O′connell D,et al.The Newcastle-Ottawa scale(NOS)for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses[J].Appl Eng Agric,2000,18(6):727-734.

[8]Gu WJ,Wang F,Tang L,et al.Single-dose etomidate does not increase mortality in patients with sepsis:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies[J].Chest,2015,147(2):335-346.

[9]張學(xué)青，王國民，郁紅，等．健康相關(guān)行為與肺結(jié)核發(fā)病的病例對照研究[J]．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9(3)：448-449,483．

[10]王國杰，Sleigh A,周剛，等．成年人肺結(jié)核病的非生物危險因素病例對照研究[J]．中華流行病學(xué)雜志，2005，26(2)：92-96．

[11]王欣，翁少凡，祖愛華，等．肺結(jié)核危險因素病例對照研究[J]．工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2011(4)：208-213．

[12]舒文，后永春，張國良，等．廣州市番禺區(qū)肺結(jié)核發(fā)病影響因素的病例對照研究[J]．醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(2)：1-3．

[13]何志青，胡貴方，資青蘭，等．廣州市肺結(jié)核發(fā)病危險因素的調(diào)查研究[J]．中國防癆雜志，2012，34(7)：425-432．

[14]趙曄，張瑩暉，范麗珺，等．哈爾濱市60歲以上老年人結(jié)核病發(fā)病危險因素病例對照研究[J]．中國公共衛(wèi)生管理，2011(3)：321-323．

[15]林容，林鋒，李羲，等．海南黎族人結(jié)核病流行因素的分析[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，14(1)：22-23,29．

[16]呂華坤，許衛(wèi)國，王蓓，等．江蘇省農(nóng)村居民結(jié)核病危險因素病例對照研究[J]．中國公共衛(wèi)生，2004，20(12)：1450-1451．

[17]曾年華，王志斌，李興國，等．南方部隊肺結(jié)核危險因素的病例對照研究[J]．解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，19(3)：178-181．

[18]張洪霞，李華文，陳光．秦皇島市大學(xué)生肺結(jié)核危險因素分析[J]．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(10)：1872-1874．

[19]董碧蓉，葛寧，周焱．吸煙、飲酒與肺結(jié)核危險因素的配對病例-對照研究[J]．華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，32(1)：104-106．

[20]陳夢施，蘇從旭，王冕，等．吸煙與飲茶交互作用對肺結(jié)核的影響[J]．中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2014，19(10)：1144-1147,1166．

[21]張學(xué)青，莊斌．煙草暴露與肺結(jié)核發(fā)病的病例對照研究[J]．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9(12)：2230-2231．

[22]杜正新，羅少霞，何凱立，等．影響肺結(jié)核密切接觸者發(fā)病的因素分析[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20(15)：2222-2225．

[23]張傳芳,張貽瑞,陳天柱,等.湖南省湘潭縣農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病情況及影響因素分析[J].中國防癆雜志,2012,34(11):731-735.

[24]何志青,胡貴方,資青蘭,等.影響男性肺結(jié)核發(fā)病的相關(guān)因素探討[C].中國防癆協(xié)會科普宣教委員會漠河學(xué)術(shù)會議論文匯編,2012:3905-3907.

[25]Bates I,Fenton C,Gruber J,et al.Vulnerability to malaria,tuberculosis,and HIV/AIDS infection and disease[J].Part 1:determinants operating at individual and household level[J].Lancet Infect Dis,2004,4(5):267-277.

[26]Jindal SK,Gupta D,Kumar S,et al.Increased prevalence of tobacco smoking in patients with pulmonary tuberculosis:A case control study[J].Chest,2000,118(4):271.

[27]Kolappan C,Gopi PG.Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis[J].Thorax,2002,57(11):964-966.

[28] Higgins JPT，Green S .Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[M].Chichester:Wiley-Blackwell,2011.

A meta-analysis on smoking and pulmonary tuberculosis incidence in Chinese people

WeiJia,PengLi△,ChenHong

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To study the relationship between smoking and the incidence of pulmonary tuberculosis(TB) in Chinese people.Methods The Pubmed database and three Chinese databases such as Wanfang Data,Veipu data(VIP) and China national knowledge infrastructure database (CNKI) were retrieved.The literatures on the relationship between smoking and pulmonary TB incidence in Chinese people published before April 2016 were analyzed.Results Fifteen studies were included,after excluding 1 low quality study,the rest had no statistical heterogeneity.The merged odd ratio (OR) was 1.71,95% confidence interval (CI) 1.51-1.90.Two studies observed the relationship between the amount of cigarettes and TB pathogenesis,but there was heterogeneity and could not be further merged the OR value for conducting analysis.No subgroup analysis of gender was performed in all studies.Conclusion The risk suffering from pulmonary TB in Chinese smokers is 1.71 fold of non-smokers,and smoking increases the risk of pulmonary TB onset.

pulmonary tuberculosis;risk factors;smoking;meta analysis

魏佳(1992-)，碩士，主要從事呼吸內(nèi)科感染性疾病的研究。△

，E-mail:pli1228@163.com。

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.020

R521

A

1671-8348(2017)16-2224-04

2017-02-08

2017-04-12)