陳敬霞

·護(hù)理研究·

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率影響的前瞻性研究

陳敬霞

目的 觀察多學(xué)科(MDT)團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的影響。方法 將108例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組52例行常規(guī)護(hù)理模式，對(duì)照組56例行MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式。比較2組患者VAP的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及VAP發(fā)生時(shí)簡(jiǎn)化的肺部感染評(píng)分(CPIS)，統(tǒng)計(jì)患者平均置管天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。結(jié)果 試驗(yàn)組VAP發(fā)生率、死亡率及VAP歸因死亡率均低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式對(duì)控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果顯著，應(yīng)在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。

多學(xué)科護(hù)理；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或切開機(jī)械通氣至少48 h后，或人工氣管拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥[1,2]，其發(fā)生率是普通住院患者的6～21倍，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者群體等的不同可達(dá)9%～70%，死亡率較非VAP患者高24～50倍[3]。隨著呼吸機(jī)在ICU的普遍使用，VAP的發(fā)病人數(shù)也隨之增加。因此加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理管理，預(yù)防和減少VAP的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前現(xiàn)有證據(jù)證實(shí)，多種危險(xiǎn)因素與VAP的發(fā)生相關(guān)，如老年、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、神經(jīng)外科疾病、胸外科手術(shù)、燒傷等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管插管、留置胃管、誤吸綜合征、疼痛損傷咳嗽反應(yīng)以及抗生素、制酸劑、激素等藥物應(yīng)用史、醫(yī)務(wù)人員帶菌手接觸等。由此可見，VAP是一種醫(yī)院獲得性感染，在臨床應(yīng)該建立一個(gè)由權(quán)威專家領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科預(yù)防團(tuán)隊(duì)，包括臨床醫(yī)師、呼吸專業(yè)護(hù)理人員、管理員等，并制定出一套規(guī)范化合理的預(yù)防方案，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是控制VAP發(fā)生的根本措施。近年來(lái)，為提高機(jī)械通氣的管理工作，我科積極引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)理念，將多學(xué)科協(xié)作模式(MDT)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者VAP的綜合預(yù)防控制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU 2015年6月至2016年6月進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者108例為研究對(duì)照，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組56例，其中男33例，女23例；年齡55～75歲，平均年齡(60.44±13.52)歲；急性生理及慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分(17.57±3.22)分；原發(fā)病：重癥顱腦損傷術(shù)后16例，慢阻肺14例，消化道出血11例，腦血管意外6例，重癥胰腺炎7例，有機(jī)磷中毒2例。對(duì)照組52例，其中男30例，女22例；年齡56～74歲，平均年齡(63.76±11.81)歲；APACHEⅡ評(píng)分(16.93±2.56)分；原發(fā)?。褐匕Y顱腦損傷術(shù)后15例，慢阻肺13例，消化道出血11例，腦血管意外7例，重癥胰腺炎5例，有機(jī)磷中毒1例。2組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所選病例均無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腫瘤等疾病，且無(wú)明確的肺部感染或其他部位感染、肺部疾病者。排除轉(zhuǎn)入ICU前已行機(jī)械通氣>72 h 者，住院期間插管次數(shù)≥2次、血容量不穩(wěn)定者，服用過(guò)量精神藥物或急性醉酒狀態(tài)，嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙者，人工氣道建立前已經(jīng)存在肺部感染、免疫力低下、使用激素者；APACHE Ⅱ評(píng)分≥30分，轉(zhuǎn)科、臨終關(guān)懷、死亡或預(yù)后極差不能參與實(shí)驗(yàn)者；重癥肌無(wú)力危象者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:予常規(guī)護(hù)理。①加強(qiáng)病房管理：加強(qiáng)ICU病房空氣凈化與消毒：在ICU病房?jī)?nèi)配備空氣凈化裝置以及通風(fēng)設(shè)施，保障空氣流通及清潔，保持病房空氣凈化。病房定時(shí)紫外線消毒，謝絕一切人員探視，減少人員流動(dòng)；保持病房溫度(19～23℃)、濕度適宜(50%～60%)。②嚴(yán)格無(wú)菌操作：在進(jìn)行治療和護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須洗手、戴口罩，戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)章制度及流程，及時(shí)徹底消毒呼吸機(jī)管路，對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，2～3 d更換1次呼吸機(jī)、濕化器等，防止感染。③加強(qiáng)患者管理：密切觀察患者病情：保持科學(xué)、舒適體位，床頭抬高30°～45°，防止誤吸；每2小時(shí)翻身1次，同時(shí)扣背10 min，，防止褥瘡、血栓形成、肌肉萎縮；不定時(shí)觀察、清理呼吸道分泌物，防止誤吸或呼吸道阻塞引起VAP；遵醫(yī)囑用藥，避免使用質(zhì)子泵抑制劑；根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的氣管套管和導(dǎo)管進(jìn)行插管，做好每日喚醒，降低VAP的發(fā)生率。④口咽部護(hù)理：護(hù)理人員要每8小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理1次，采用可抽吸式牙刷刷洗，以降低細(xì)菌數(shù)目，減少口腔感染。此外，口腔護(hù)理時(shí)須在氣囊充氣狀態(tài)下進(jìn)行；無(wú)特殊情況要避免用抗生素涂口腔，避免耐藥菌形成。⑤加強(qiáng)氣道護(hù)理：定期聽診雙肺呼吸音判斷插管是否移位，為防止患者因躁動(dòng)、不配合等原因發(fā)生的非計(jì)劃性脫管，對(duì)可遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)一定要固定好插管，束縛患者雙手，防止患者清醒時(shí)自行拔管。⑥氣囊護(hù)理：護(hù)理人員必須密切觀察氣囊的充氣情況，壓力盡量保持在25～30 mm Hg。壓力過(guò)高則易壓迫患者氣道，而出現(xiàn)組織缺血、缺氧等；壓力過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致氣道漏氣而無(wú)法達(dá)到機(jī)械通氣的目的。⑦營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：患者一般采用流食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鼻飼時(shí)注意進(jìn)食速度和量，防止食物進(jìn)入呼吸道，避免VAP的發(fā)生。

1.3.2 試驗(yàn)組:采用MDT護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施：①成立多學(xué)科VAP預(yù)防與控制專科組，包括原發(fā)病相關(guān)科醫(yī)生(腦外科、呼吸科、消化科、急診科)、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)人員及心理咨詢師。②明確各團(tuán)隊(duì)成員的工作職責(zé)，根據(jù)各自的專業(yè)技能提供相應(yīng)的服務(wù)。如腦外科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行治療方案的制定、實(shí)施，了解發(fā)病趨勢(shì)，明確危險(xiǎn)因素；感染科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)VAP知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)VAP實(shí)施預(yù)防控制的流程監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者體溫變化、血常規(guī)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)合理使用抗生素。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生統(tǒng)籌安排研究計(jì)劃和實(shí)施方案，密切監(jiān)測(cè)生命體征和生命支持，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，選擇最佳的撤機(jī)時(shí)機(jī)和通氣模式等。責(zé)任護(hù)士參加多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作病例討論，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方式組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，為每例患者制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。營(yíng)養(yǎng)師由具備國(guó)家公共營(yíng)養(yǎng)師資格的高級(jí)營(yíng)養(yǎng)師擔(dān)任，結(jié)合患者病情、血常規(guī)及血液生物化學(xué)指標(biāo)等，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案及全面營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的體質(zhì)。心理咨詢師由具備國(guó)家心理咨詢師資格的從業(yè)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)向患者和家屬提供心理支持，幫助患者改善不良情緒，優(yōu)化患者的康復(fù)過(guò)程；團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)人員由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)團(tuán)隊(duì)各隊(duì)員的工作情況，對(duì)護(hù)理過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總并組織交流會(huì)進(jìn)行討論解決。③加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，使之接觸到多學(xué)科、全方面的專業(yè)知識(shí)，完善管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量。④落實(shí)措施：成立VAP預(yù)防與控制專科組，從感染管理、醫(yī)療、護(hù)理等不同的切入點(diǎn)，聯(lián)合實(shí)施預(yù)防控制措施，在護(hù)理的環(huán)節(jié)落實(shí)具體人員負(fù)責(zé)清潔與消毒。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)比較2組患者VAP的發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年通過(guò)的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》，綜合臨床表現(xiàn)、胸部X線影像改變和細(xì)菌定量培養(yǎng)、感染的生物標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白水平等情況作出診斷[4]。(2)統(tǒng)計(jì)患者平均置管天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率及VAP發(fā)生時(shí)簡(jiǎn)化的肺部感染評(píng)分(CPIS)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組VAP發(fā)生時(shí)間及VAP發(fā)生時(shí)CPIS評(píng)分比較 試驗(yàn)組VAP發(fā)生時(shí)CPIS評(píng)分高于對(duì)照組，癥狀較輕，VAP發(fā)生時(shí)間延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別CPIS評(píng)分(分)第1天第5天VAP發(fā)生時(shí)間(d)試驗(yàn)組(n=56)9．21±1．46?7．33±2．62?6．59±1．24?對(duì)照組(n=52)5．74±1．314．82±1．194．36±1．33

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者病死率比較 試驗(yàn)組死亡率VAP歸因死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者病死率比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)理念起步于20世紀(jì)70年代初期，發(fā)展建設(shè)于80年代。在此之前，重癥患者因其病因的不同而分屬于不同專業(yè)或科室，導(dǎo)致對(duì)重癥患者病情的發(fā)展缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和綜合治療措施。重癥醫(yī)學(xué)將各學(xué)科有機(jī)結(jié)合起來(lái)，為由各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)重要器官或系統(tǒng)功能衰竭，如循環(huán)功能、呼吸功能、腎臟功能衰竭患者提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)和支持，減少了危重患者的病死率，提高了醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力。ICU作為重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，在臨床醫(yī)療一線工作中發(fā)揮了積極的重要作用。目前我國(guó)的ICU存在模式為?？艻CU、綜合ICU以及部分綜合ICU，其中大部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院ICU以綜合模式存在，收治院內(nèi)各科危重患者，克服了?？品指畹娜毕?，但?？圃\斷與治療技術(shù)相對(duì)薄弱。

VAP是機(jī)械通氣患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是ICU最常見的感染類型，占ICU感染的25%,不僅增加了醫(yī)療支出，還會(huì)導(dǎo)致患者較高的病死率，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，VAP所引起病死率占醫(yī)院總病死率的30%[5,6]。因此采取積極、有效的措施預(yù)防VAP對(duì)降低ICU死亡率具有十分重要的意義。但VAP發(fā)生的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素多，涉及的專科范圍廣而精細(xì)，對(duì)于專科診斷與治療技術(shù)相對(duì)薄弱的ICU來(lái)說(shuō)，還難以做到有效的預(yù)防。既往對(duì)VAP預(yù)防措施的研究，主要集中在觀察和評(píng)價(jià)單一預(yù)防措施，及常規(guī)的呼吸道、人工氣道管理、無(wú)菌操作及口腔管理等，對(duì)于發(fā)病過(guò)程復(fù)雜的VAP來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[7]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外制訂了一些基于循證醫(yī)學(xué)的VAP預(yù)防指南，但指南只是參考性文件，具體操作還需要結(jié)合各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況及各級(jí)專家、醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬的共同配合，難以執(zhí)行[8]。鑒于此，我院ICU通過(guò)借鑒VAP護(hù)理預(yù)防措施的相關(guān)文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有護(hù)理技術(shù)，制定VAP預(yù)防的MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式。

MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式是指2個(gè)以上學(xué)科的專業(yè)人員聯(lián)合起來(lái)，通過(guò)全面、規(guī)范、系統(tǒng)的認(rèn)知疾病，制訂多學(xué)科、多專業(yè)結(jié)合的康復(fù)護(hù)理方案，以改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。MDT團(tuán)隊(duì)組建方式一般是先產(chǎn)生團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，再由領(lǐng)導(dǎo)者選擇各學(xué)科人員。一般來(lái)說(shuō)，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者由醫(yī)術(shù)精湛、受人尊重的專家擔(dān)任，并要求有較強(qiáng)的溝通能力和決策能力、豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)外大型醫(yī)院，MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式已廣泛開展，成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，如直腸癌MDT已列入英國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)計(jì)劃[9]。國(guó)內(nèi)也不斷有MDT護(hù)理模式的報(bào)道涌現(xiàn)。多項(xiàng)報(bào)道顯示，MDT有助于提高惡性腫瘤患者的自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量，改善患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，應(yīng)加以推廣[10,11]。錢培娣等[12]報(bào)道顯示，多學(xué)科護(hù)理照顧模式能有效提高腦卒中患者疾病知識(shí),患者能積極面對(duì)疾病,能改善患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力,促使患者盡早康復(fù)。王洪等[13]報(bào)道，多學(xué)科院內(nèi)糖尿病專科護(hù)理可以較好地控制糖尿病患者的各項(xiàng)生化指標(biāo),延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,促進(jìn)糖尿病患者的健康教育管理。劉潔杏等[14]報(bào)道，多學(xué)科綜合護(hù)理干預(yù)能明顯改善老年髖部骨折患者自理能力， 降低營(yíng)養(yǎng)不良及抑郁癥的罹患風(fēng)險(xiǎn)。吳奇云等[15]臨床醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師共同兼任培訓(xùn)者與情景合作者,通過(guò)模擬情景對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室42名護(hù)士進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理培訓(xùn),顯示多學(xué)科情景模擬培訓(xùn)能夠提高護(hù)士早期康復(fù)護(hù)理的自信心水平,提高護(hù)士溝通合作及病情觀察等能力,是一種有效的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)模式。觀察結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，從而有效縮短了試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間(P<0.05)，有利于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦。對(duì)2組發(fā)生VAP的患者進(jìn)一步分析顯示，學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式組VAP患者VAP發(fā)生時(shí)間晚，發(fā)病時(shí)CPIS評(píng)分高，癥狀輕，死亡率低(P<0.05)，提示實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式有利于減輕VAP患者癥狀，改善其預(yù)后，降低其死亡率。

目前來(lái)看，MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式是一種較為合理的預(yù)防VAP的護(hù)理模式。其通過(guò)整合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)資源，協(xié)調(diào)加強(qiáng)多專業(yè)、多學(xué)科的協(xié)同合作，最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長(zhǎng)、搭建多學(xué)科協(xié)作的ICU救治平臺(tái)，共同管理患者，可提高工作效率，提高治療效果。對(duì)于VAP的預(yù)防具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)有助于提高護(hù)理人員的專業(yè)技能：一方面MDT團(tuán)隊(duì)成員之間共同參與疑難病例的護(hù)理查房，解決危重及疑難病例在各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)、通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與循證和討論，相互學(xué)習(xí)、有效溝通，共同探討和改進(jìn)護(hù)理工作中的不足和缺陷，或解決護(hù)理人員解決不了的護(hù)理問(wèn)題，可以有效降低VAP發(fā)生率。另一方面在護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，需要改進(jìn)、優(yōu)化相關(guān)護(hù)理流程時(shí)，均要與各學(xué)科專家進(jìn)行多學(xué)科循證和討論，征得其同意與支持。這為ICU護(hù)理人員提供了學(xué)習(xí)、借鑒和交流機(jī)會(huì)，有利于提高其專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備。此外MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式對(duì)重癥專科護(hù)士綜合素質(zhì)和專業(yè)技能提出了更高的要求，要求相關(guān)護(hù)理人員有豐富的臨床實(shí)踐和扎實(shí)理論知識(shí)，且對(duì)各學(xué)科危重癥基本護(hù)理知識(shí)均要有一定程度了解。這有利于刺激和促進(jìn)ICU護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)VAP的高危因素、預(yù)防VAP的方法和在職培訓(xùn)教育，不僅增強(qiáng)了其專業(yè)知識(shí)，進(jìn)而提高了其護(hù)理技能和水平，最終能夠保障各項(xiàng)醫(yī)囑有效執(zhí)行到位，顯著提高護(hù)理質(zhì)量，降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)，而且還加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間溝通交流，促進(jìn)了護(hù)患間的關(guān)系融洽。(2)合理使用抗菌藥物：研究顯示，耐藥菌出現(xiàn)、細(xì)菌耐藥程度、全身性預(yù)防性使用抗菌藥物及早期應(yīng)用抗菌藥物是VAP發(fā)生的重要條件[16,17]。抗菌藥物控制的策略非常復(fù)雜，但該護(hù)理模式中聯(lián)合感染科醫(yī)師，有助于對(duì)ICU患者的感染進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予個(gè)體化的、可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的抗菌藥物治療，有利于臨床進(jìn)一步預(yù)防控制VAP。(3)提高患者心理健康：隨著醫(yī)學(xué)的模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在的醫(yī)療工作逐漸由“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，對(duì)患者治療疾病的同時(shí)，還應(yīng)采取相應(yīng)的心理干預(yù)。尤其是ICU患者在使用呼吸機(jī)后明白病情在加重，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，出現(xiàn)“否認(rèn)”的心理防御反應(yīng)，對(duì)各項(xiàng)治療及護(hù)理措施不配合，不利于病情的發(fā)展。多學(xué)科護(hù)理模式專業(yè)的心理醫(yī)生通過(guò)對(duì)神智清楚的患者交流和溝通，了解患者心理的感受和相應(yīng)的需求，從而提供人性化的關(guān)愛(ài)，進(jìn)行積極的鼓勵(lì)和安慰，并加大家庭的支持與關(guān)懷，盡量解除患者的思想負(fù)擔(dān)，改變患者異常病態(tài)心理和軀體癥狀，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立健康行為，積極配合治療。相關(guān)研究也顯示，對(duì)清醒患者機(jī)械通氣治療期間，實(shí)施心理干預(yù)措施，有利于降低VAP的感染率及患者死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)問(wèn)，降低每個(gè)患者使用抗生素的總費(fèi)用，提高治療效果，患者費(fèi)用，在臨床上起著不可取代的地位[18]。(4)提高患者機(jī)體免疫力：機(jī)械通氣患者能量消耗大，普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，容易發(fā)生內(nèi)源性感染。調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能與VAP的發(fā)生明顯相關(guān)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少呼吸機(jī)的使用時(shí)間，降低VAP使用率，改善已發(fā)生VAP的危重患者的預(yù)后[19]。本研究聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科對(duì)機(jī)械通氣患者臨床相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃及方案，合理熱量攝入，增強(qiáng)機(jī)體組織修復(fù)和改善器官功能，改善患者預(yù)后， 降低VAP感染率[20]。

綜上所述，VAP的預(yù)防不僅包括早期有效的切斷感染途徑，還包括原發(fā)病的治療、器官功能支持治療及營(yíng)養(yǎng)、心理、免疫調(diào)理等。單一的護(hù)理途徑難以產(chǎn)生有效的效果。MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式在ICU醫(yī)師在下游托住生命功能，同時(shí)積極與相關(guān)?？茖＜液献?，從根本上去除誘因及危險(xiǎn)因素，調(diào)節(jié)患者本身體質(zhì)，能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生，是一種圍繞VAP諸多危險(xiǎn)因素而進(jìn)行的綜合的預(yù)防措施，將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。但是目前缺乏較大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究， 值得臨床進(jìn)一步研究、推廣。

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