劉濤 高世平 姜海山 張玲

ERCP+EUS聯(lián)合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎的臨床療效

劉濤 高世平 姜海山 張玲

目的 研究十二指腸鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)+超聲內(nèi)鏡(EUS)聯(lián)合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎的臨床效果。方法 臨床納入2013年9月至2015年9月收治的急性梗阻性膽源性胰腺炎患者84例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為2組，每組42例。對照患者采用ERCP+EUS治療，觀察組患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合保胰降酶湯治療。觀察2組患者治療效果、癥狀恢復(fù)時間、D-二聚體水平以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 對照組、觀察組治療總有效率分別為92.86%、97.62%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組TIBL恢復(fù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；尿定粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、ALP恢復(fù)時間、ALT恢復(fù)時間以及GGT恢復(fù)時間上均短于對照組(P<0.05)。治療前2組患者D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組D-二聚體水平明顯低于對照組(P<0.05)。對照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.05%、4.76%，觀察組明顯較低(P<0.05)。結(jié)論 ERCP+EUS聯(lián)合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎效果顯著，有效縮短預(yù)后時間，改善微循環(huán)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

梗阻性膽源性胰腺炎；十二指腸鏡；超聲內(nèi)鏡；D-二聚體；保胰降酶湯

急性梗阻性膽源性胰腺炎(ABP)是臨床上較為常見的消化系統(tǒng)疾病，主要由膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽道感染等引起。有數(shù)據(jù)顯示，我國ABP的發(fā)病率較高，占胰腺炎的50%左右，其中又以膽管結(jié)石為主要誘發(fā)因素[1]。既往臨床上對ABP的治療方案存在較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為早期解除膽道梗阻是防止胰腺炎病情加重的重要措施，因先解除膽道梗阻[2]。而有的學(xué)者則主張延期手術(shù)以及保守治療，認(rèn)為早期由于炎癥的存在，手術(shù)可能增加器官負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高[3]。近年來隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，十二指腸鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡(EUS)成為治療ABP的有效手段。而隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)在治療ABP上也有獨特見解。因此中西醫(yī)結(jié)合治療成為ABP的發(fā)展趨勢。本文對我院患者行ERCP+EUS聯(lián)合保胰降酶湯治療，觀察治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取84例內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院2013年9月至2015年9月收治的急性梗阻性膽源性胰腺炎患者，經(jīng)檢查和診斷均符合急性梗阻性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清、尿定粉酶高于正常值3倍以上。(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和血清膽紅素高于正常值1倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴多器官衰竭需呼吸機支持治療的患者；(2)有手術(shù)禁忌癥的患者；(3)精神異常、依從性差，不能完成內(nèi)鏡治療或中藥治療的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組。對照組中男19例，女23例；年齡40～86歲，平均年齡(64.1±4.6)歲。疾病情況：其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石11例，膽總管結(jié)石24例，膽囊切除術(shù)后患者7例。臨床表現(xiàn)：腹痛患者28例，黃疸患者13例，發(fā)熱患者34例。觀察組中男20例，女22例；年齡40～88歲，平均年齡(64.30±4.5)歲。疾病情況：其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石10例，膽總管結(jié)石23例，膽囊切除術(shù)后患者9例。臨床表現(xiàn)：腹痛患者26例，黃疸患者11例，發(fā)熱患者35例。2組患者一般資料(性別比、年齡、疾病情況以及臨床癥狀等)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后胃腸減壓，進行內(nèi)科常規(guī)治療，包括補液、維持水電解質(zhì)平衡、維持酸堿平衡等。

1.2.1 ERCP+EUS:采用Fujinon4400內(nèi)鏡圖文系統(tǒng)，日本FUJINON公司生產(chǎn)的ED-250治療型電子十二指腸鏡，德國ERBE-ICC80高頻電刀、取石網(wǎng)籃等，以及EG-530UT超聲內(nèi)鏡進行治療。對照組患者給予ERCP+EUS治療，患者取左側(cè)臥位，先行EUS進行檢查，明確診斷后插入十二指腸鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭周圍情況，逆行性選擇性膽管插管，成功后勻速注入泛影葡胺稀釋液(若碘過敏試驗陽性者換成碘帕醇)進行X線造影，明確膽總管結(jié)石數(shù)量、大小等，根據(jù)情況決定是否行括約肌切開術(shù)。對于無需進行括約肌切開術(shù)的患者可采用乳頭球囊擴張取石術(shù)進行取石。而需要進行括約肌切開的患者，行ERCP括約肌切開術(shù)治療，根據(jù)具體情況選擇切開方向，切開后采用取石網(wǎng)籃進行取石，膽管內(nèi)插入取石網(wǎng)籃，抖動網(wǎng)籃進行取石，若結(jié)石直徑>1.5 cm，可進行機械碎石后再行網(wǎng)籃取石，取石后放置BD管引流，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 ERCP+EUS聯(lián)合保胰降酶湯:觀察組患者給予ERCP+EUS聯(lián)合保胰降酶湯治療，ERCP+EUS操作與對照組相同，術(shù)后使用保胰降酶湯(組方：生大黃、柴胡各15 g，木香、白芍、胡黃連、延胡索、芒硝各10 g，煎藥前組方浸水侵泡0.5 h，加2 000 ml水以中火熬至600 ml)治療，ERCP術(shù)后每日9∶00和15∶00進行保胰降酶湯胃管灌注，100 ml/次，灌注后夾閉胃管1 h保留藥液。每日17∶00進行保胰降酶湯灌腸，400 ml/次。連續(xù)治療至胃腸功能和淀粉酶恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療效果、癥狀恢復(fù)時間、D-二聚體水平以及并發(fā)癥情況。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：治療后3 d內(nèi)臨床癥狀消失，淀粉酶水平恢復(fù)正常；有效：治療后5 d內(nèi)臨床癥狀消失，淀粉酶水平恢復(fù)正常；無效：治療后5 d內(nèi)臨床癥狀無改善或緩解，淀粉酶水平未恢復(fù)正常。癥狀恢復(fù)時間觀察尿淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、堿性磷酸酶(ALP)恢復(fù)時間、ALT恢復(fù)時間、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)恢復(fù)時間以及總膽紅素(TIBL)恢復(fù)時間。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 對照組、觀察組治療總有效率分別為92.86%、97.62%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 n=42,例(%)

2.2 癥狀恢復(fù)時間 觀察組TIBL恢復(fù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；尿定粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、ALP恢復(fù)時間、ALT恢復(fù)時間以及GGT恢復(fù)時間上均短于對照組(P<0.05)。見表2。

組別尿淀粉酶恢復(fù)時間腹痛緩解時間ALP恢復(fù)時間ALT恢復(fù)時間GGT恢復(fù)時間TIBL恢復(fù)時間對照組5．4±0．95．5±1．18．6±2．68．5±2．69．6±2．35．8±1．4觀察組3．9±0．83．6±0．86．5±2．46．6±2．58．3±2．15．6±1．3t值8．0739．0533．8463．4142．7050．678P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 D-二聚體水平 治療前2組患者D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組D-二聚體水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別治療前治療后對照組3．42±1．040．86±0．34觀察組3．39±1．060．48±0．25t值0．1315．835P值>0．05<0．05

2.4 并發(fā)癥 2組患者并發(fā)癥包括胃腸功能障礙、胰周感染以及切口感染，觀察組發(fā)生率明顯較低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較 n=42,例(%)

3 討論

膽總管下段因結(jié)石或十二指腸乳頭水腫造成梗阻，從而引起膽汁胰液排泄障礙，最終會導(dǎo)致ABP的發(fā)生。目前隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的不斷改變，導(dǎo)致ABP發(fā)病率顯著升高，引起專家學(xué)者的關(guān)注和重視[6]。

既往多采用開腹手術(shù)或延期手術(shù)治療，不僅效果不佳，且術(shù)后并發(fā)癥較多。目前隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，EUS、ERCP的出現(xiàn)為治療ABP提供了更為有效的手術(shù)方式。ERCP是近年來出現(xiàn)的一種診斷方式，目前被臨床上公認(rèn)為診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。相對于腹部B超和X線造影來說，ERCP診斷特異性高，明顯提高了胰膽管疾病診斷率。EUS是近年來出現(xiàn)的新型診斷技術(shù)，是一種無創(chuàng)性診斷，可不經(jīng)過十二指腸乳頭直視胰膽管情況[8]。目前隨著技術(shù)的不斷進步，通過EUS和ERCP進行手術(shù)成為治療ABP的主要方式，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床上廣泛應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ABP主要與膽道疾病有關(guān)，包括飲食不潔、情志失調(diào)等，病機主要為肝膽脾胃疏泄失調(diào)、氣滯血瘀，生濕蘊熱于中焦，屬本虛標(biāo)實證[9]。有學(xué)者認(rèn)為膽系結(jié)石由濕熱熏蒸導(dǎo)致，因此清熱利膽除濕、通腑瀉下是治療的關(guān)鍵[10]。而還有學(xué)者認(rèn)為肝膽疏泄失常，濕熱內(nèi)蘊導(dǎo)致膽汁久熬成砂石，因此阻滯膽道為本病主要原因[11]。本文中對我院患者進行研究，結(jié)果顯示，2組治療效果并無差異，但觀察組癥狀恢復(fù)時間以及D-二聚體水平均優(yōu)于對照組。本文中保胰降酶湯以木香、白芍、胡黃連、延胡索、芒硝、生大黃、柴胡為組方進行煎熬，柴胡、大黃有清熱瀉火、疏肝解郁之效；木香具有行氣止痛、健脾消食之效；胡黃連具有濕熱瀉痢之功效。諸藥聯(lián)合達(dá)到清熱利膽、通腑瀉下的效果。聯(lián)合中藥治療進一步促進患者恢復(fù)效果。D-二聚體則是顯示血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進的一個重要指標(biāo)，觀察組D-二聚體水平低于對照組提示中藥有效改善了患者胰腺微循環(huán)障礙，進一步抑制炎癥反應(yīng)，從而促進患者預(yù)后效果。而在治療并發(fā)癥方面，觀察組明顯低于對照組，可能是由于中藥中生大黃、芒硝等藥物具有解毒、祛瘀等功效，有效減少了切口和胰周感染，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ERCP+EUS聯(lián)合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎效果顯著，有效縮短預(yù)后時間，改善微循環(huán)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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6 張立清,方振軍,洪秀宇,等.不同手術(shù)方式治療急性梗阻性膽源性胰腺炎療效的比較分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2016,14:77-78.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.031

項目來源：包頭市科技局社會發(fā)展科技支撐項目(編號：2015S2006-2-2)

014030 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院普外科(劉濤、高世平、姜海山);內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室(張玲)

高世平，014030 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院普外科；

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R 576.1

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2016-12-23)