鄭成權(quán) 李二生

反復(fù)發(fā)作肺結(jié)核咯血的再介入治療

鄭成權(quán) 李二生

目的 分析肺結(jié)核大咯血介入治療后復(fù)發(fā)出血的原因，并評(píng)價(jià)再次介入栓塞治療的療效。方法 2012年3月至2015年3月對(duì)16例肺結(jié)核大咯血介入治療后復(fù)發(fā)出血患者行第2次介入治療，術(shù)中行支氣管動(dòng)脈、病變側(cè)支血管(助間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、隔下動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈等)造影，酌情選擇栓塞劑(明膠海綿、PVA 顆粒、彈簧圈等)栓塞病變血管。結(jié)果 造影顯示原支氣管動(dòng)脈再而咯血3例，新的支氣管動(dòng)脈出血13例，而第1次栓塞的支氣管動(dòng)脈完全栓塞，未發(fā)現(xiàn)再出血。成功實(shí)施支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)14例，采用保守治療2例。12例患者介入術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪過(guò)程中未發(fā)生再出血。2例患者分別于術(shù)后3和6個(gè)月再次出血，其中死亡1例，保守治療后康復(fù)1例。結(jié)論 再次介入栓塞是肺結(jié)核大咯血介入栓塞后再出血的有效治療方法。完全徹底的栓塞所有參與病灶供血的血管，積極處理原發(fā)疾病，可以有效地提高介入治療大咯血的成功率。

大咯血；復(fù)發(fā)；支氣管動(dòng)脈；介入放射學(xué)

肺結(jié)核病合并咯血的發(fā)生率很高，達(dá)20%～90%，不但能引起病灶播散，而且還導(dǎo)致失血性休克、窒息及威脅生命[1,2]。當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，介入支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchial artery emboljzation，BAE)是大咯血患者首選的快速有效控制出血的治療措施[3,4]。但仍有少數(shù)患者經(jīng)介入治療后效果不佳。 本文對(duì)我院2012年3月至2015年3月共16 例肺結(jié)核大咯血經(jīng)介入治療后復(fù)發(fā)出血的患者資料，進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，探討分析出血復(fù)發(fā)原因，為改進(jìn)大咯血介入治療技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)過(guò)單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽訂知情同意書(shū)。從2012年3月至2015年3月，連續(xù)16例肺結(jié)核咯血介入術(shù)后再咯血患者，男9例，女7例;年齡22～76歲，平均年齡(44±12)歲；再次介入治療前咯血量200～1 000 ml ，平均(509±243)ml，介入治療后3～30 d內(nèi)再次發(fā)生出血，均行再次介入栓塞治療。

1.2 方法

1.2.1 介入術(shù)前檢查準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行胸部CT平掃。觀察病變位于哪側(cè)肺葉，有無(wú)胸膜增厚征象；6例患者同時(shí)進(jìn)行CTA檢查。采用PHILIPS Brilliance 64螺旋CT機(jī)。先常規(guī)以第7頸椎椎體上緣為基準(zhǔn)作胸部定位掃描，然后采用Medrad CT型雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈或貴要靜脈以3～5 ml/s速率團(tuán)注非離子造影劑對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/ml)約100 ml。掃描范圍從第7頸椎椎體上緣到第1腰椎體下緣水平。掃描參數(shù)：電壓120 kV，管電流180 mAs，層厚0.5 mm，層間隔0.45 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.89，準(zhǔn)直64×0.625。掃描結(jié)束后將圖像傳到工作站進(jìn)行圖像后處理,重建層厚1．0 mm。圖像重建方式主要采用表面遮蓋重建(surface shaded display，SSD)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)，結(jié)合掃描原始圖像綜合分析。

1.2.2 血管造影及栓塞：采用PHILIPS Allura Xper FD血管造影機(jī)。選擇造影劑為優(yōu)維顯(370 mgI/ml)，電壓80 kV，電流45～54 mA，注射速度為3 ml/s，總量9 ml。利用小西蒙、眼鏡蛇、胃左、椎動(dòng)脈導(dǎo)管，分別超選擇間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、隔下動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈縱隔支等，找出出血部位及可能的責(zé)任血管。發(fā)現(xiàn)目標(biāo)血管后，選用微導(dǎo)管進(jìn)一步超選擇目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞。栓塞材料用聚乙烯醇微球(PVA顆粒，300～700 μm)+明膠海綿碎粒(2 mm×2 mm×2 mm)9例、 PVA顆粒(300～700 μm)+ 微型鋼絲圈(18-3-2，18-3-3，18-5-2)7 例。

1.2.3 術(shù)后隨訪:所有患者通過(guò)門(mén)診隨訪。分別收集術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月以及此后每6個(gè)月的臨床數(shù)據(jù)。在臨床檢查不能施行的情況下，每隔3個(gè)月與患者或其家屬進(jìn)行電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 初步臨床結(jié)果 所有16例患者都成功實(shí)施了支氣管動(dòng)脈造影術(shù)。造影顯示3例為原支氣管動(dòng)脈再而咯血，13例為新的支氣管動(dòng)脈出血，而第1次栓塞的支氣管動(dòng)脈完全栓塞，未發(fā)現(xiàn)再出血。除了支氣管動(dòng)脈參與供血外，其他側(cè)支血管也參與供血，其中肋間動(dòng)脈參與病灶供血6例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈參與病灶供血2例，食管固有動(dòng)脈參與病灶供血1例，甲狀頸干參與病灶供血1例。見(jiàn)表1。

表1 納入研究患者初步臨床結(jié)果 n=16,例

2.2 DSA表現(xiàn) DSA下側(cè)支血管出血表現(xiàn)為側(cè)支血管管徑增粗、分支增多紊亂成網(wǎng)狀改變，可見(jiàn)體肺循環(huán)短路分流，有不同程度的新生血管。 3例患者可見(jiàn)明確的對(duì)比劑外溢， 8例可見(jiàn)側(cè)支血管分支增多紊亂成網(wǎng)狀改，5例存在異常交通支或分流。

2.3 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)果 14例患者成功實(shí)施了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，第2次介入治療的技術(shù)成功率為87.5%，2例由于無(wú)法避開(kāi)重要的交通支而放棄栓塞，改為保守治療。術(shù)后8例患者出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，5例出現(xiàn)胸背部疼痛，對(duì)癥治療2～5 d后癥狀消失；3例伴有輕度呼吸困難，予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧后1周后，癥狀消失。

2.4 臨床隨訪結(jié)果 介入栓塞的14患者均進(jìn)行了術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月隨訪， 10例隨訪超過(guò)1年，6例超過(guò)2年，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均(18.71±8.09)個(gè)月。12例患者在介入術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪過(guò)程中未發(fā)生再出血。2例患者于分別于術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月再次出血，其中1例死亡，1例保守治療后康復(fù)。見(jiàn)表2。

表2 納入研究患者臨床隨訪結(jié)果 n=16,例

2.5 典型病例 見(jiàn)圖1、2。

圖1 男，52歲，確診肺結(jié)核6年，第三次因咯血住院，24 h內(nèi)咯血量為500 ml，由一支右支氣管動(dòng)脈和兩支左支氣管動(dòng)脈供血。A造影顯示右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，其分支血管成網(wǎng)狀改變；B經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示右側(cè)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支消失；C造影顯示左側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，其分支血管成網(wǎng)狀，并可見(jiàn)明顯出血點(diǎn)；D經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示左側(cè)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支消失；E造影顯示左側(cè)另一支增粗的支氣管動(dòng)脈，其分支血管成網(wǎng)狀；F經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示此支支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支不顯影

圖2 男，71歲，確診肺結(jié)核32年，第五次因咯血住院，24 h內(nèi)出血量為300 ml，由兩支右支氣管動(dòng)脈和兩支肋間動(dòng)脈供血。A CT示右肺上葉擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈；B造影顯示右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，其分支血管可見(jiàn)明顯染色；C經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示右側(cè)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支消失，右側(cè)支氣管動(dòng)脈主干完全栓塞；D造影顯示另一支增粗的右側(cè)支氣管動(dòng)脈，其分支血管可見(jiàn)明顯染色；E經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示此支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支消失，其主干完全栓塞；F經(jīng)肋間動(dòng)脈造影顯示右側(cè)第六肋間動(dòng)脈參與供血，并可見(jiàn)肋間動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺；G經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示右側(cè)第六肋間動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支消失，右側(cè)肋間動(dòng)脈主干完全栓塞；H經(jīng)肋間動(dòng)脈造影顯示右側(cè)第七肋間動(dòng)脈參與供血，肋間動(dòng)脈增粗；I經(jīng)PVA顆粒栓塞后，造影示右側(cè)第七肋間動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支消失，其主干完全栓塞

3 討論

選擇性BAE是治療大咯血的有效方法，國(guó)內(nèi)外的資顯示料，BAE的技術(shù)成功率為95%～100%，但介入栓塞后再出血的幾率也高，為2%～27%(術(shù)后觀察1～30 d)[5]， 我院2012年3月至2015年3月介入治療的96例大咯血患者中，有16例在介入栓塞治療術(shù)后3～30 d內(nèi)發(fā)生再出血，再出血率為16.6%。復(fù)發(fā)出血率較高，可能存在原因如下因素。

3.1 責(zé)任血管漏栓 肺結(jié)核是一種慢性炎癥性疾病，病變遷延不愈、易反復(fù)、易繼發(fā)肺部感染[6]。即使經(jīng)過(guò)有效治療仍會(huì)出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，一般來(lái)說(shuō)，支氣管動(dòng)脈破裂出血是肺結(jié)核并發(fā)咯血的主要來(lái)源，但其他非支氣管性體動(dòng)脈也可以成為肺結(jié)核并發(fā)咯血的重要因素[7]。由于受到慢性肺結(jié)核病灶長(zhǎng)期刺激，支氣管動(dòng)脈及非支氣管性體動(dòng)脈可以同時(shí)向病灶區(qū)供血，因此，病灶區(qū)的血管更容易破裂而造成大咯血。另外，支氣管動(dòng)脈以外的側(cè)支血管參與病灶供血也是介入治療大咯血后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)出血的原因之一。參與病變的除了常見(jiàn)的側(cè)支血管有肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓外動(dòng)脈等，還有發(fā)自隔下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等血管[8-10]。肺結(jié)核患者多數(shù)伴胸膜增厚，其鄰近胸膜的肺內(nèi)病灶經(jīng)長(zhǎng)期慢性炎性刺激后，非支氣管性體動(dòng)脈可產(chǎn)生各種病理性改變并參與肺內(nèi)病灶的供血，也可成為咯血的責(zé)任血管，增加了不完全栓塞的機(jī)會(huì)。

介入栓塞術(shù)前除常規(guī)行支氣管動(dòng)脈造影外，還要根據(jù)病變部位尋找鄰近的側(cè)支血管，如肺下葉的病變要注意尋找膈下動(dòng)脈，前胸壁的病變要注意尋找胸廓內(nèi)動(dòng)脈等；栓塞時(shí)要對(duì)所有可能參與供血的支氣管動(dòng)脈和體循環(huán)側(cè)支均確實(shí)栓塞，以保證栓塞效果。

3.2 介入栓塞材料的選擇 介入治療咯血的栓塞劑主要有：末梢應(yīng)用顆粒型栓塞劑(如GS顆粒、PVA、KMG)栓塞和各型彈簧鋼圈栓塞。主干一般應(yīng)用GS條和各型彈簧鋼圈栓塞，而末稍血管用PVA栓塞。江森等[11]報(bào)道，PVA、KMG栓塞效果明顯優(yōu)于普通GS。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，肺結(jié)核咯血患者動(dòng)脈應(yīng)多采用PVA(350～500 μm)栓塞，盡量減少?gòu)椈扇κ褂?，由于肺結(jié)核咯血的責(zé)任動(dòng)脈多而廣泛，彈簧圈后增加了再次栓塞難度；對(duì)于僅為支氣管動(dòng)脈出血伴者，最好應(yīng)用PVA末梢栓塞后再加用彈簧圈栓塞主干，以提高療效。所以栓塞材料的選擇以聯(lián)合應(yīng)用為宜。PVA為末梢型栓塞劑，栓塞劑不宜過(guò)小。栓塞劑過(guò)小，可能會(huì)通過(guò)動(dòng)脈一肺循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致異位栓塞，White等[12]報(bào)道小于250 μm的PVA顆粒會(huì)引起毛細(xì)血管閉塞，致支氣管黏膜缺血壞死。因此PVA栓塞顆粒在300～700 μm為宜。

3.3 對(duì)肺結(jié)核病灶的積極治療 對(duì)原發(fā)肺結(jié)核病灶的有效治療是保證有效止血和防止復(fù)發(fā)的前提，尤其是咯血合并真菌感染者。對(duì)于真茵感染、慢性空洞性病變等所致的大咯血，介入栓塞治療后應(yīng)積極考慮外科手術(shù)治療。

綜上所述，再次介入栓塞是肺結(jié)核大咯血介入栓塞后再出血的有效治療方法。完全徹底的栓塞所有參與病灶供血的血管，積極處理原發(fā)疾病，可以有效提高介入治療大咯血的成功率。主干血管多采用GS條和各型彈簧鋼圈栓塞，末梢應(yīng)用顆粒型栓塞劑(如GS顆粒、PVA、KMG)栓塞，這樣才能有效防止肺結(jié)核咯血的復(fù)發(fā)。

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055250 河北省邢臺(tái)市第九醫(yī)院放射科 巨鹿縣醫(yī)院放射科(鄭成權(quán));邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院放射科(李二生)

李二生，054000 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院放射科;

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