趙峰 張星火 張亞奎 趙福龍

國(guó)人前外側(cè)韌帶的解剖學(xué)確認(rèn)及臨床研究

趙峰 張星火 張亞奎 趙福龍

目的 以國(guó)人尸體為研究對(duì)象，通過(guò)尸體解剖探尋國(guó)人膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的出現(xiàn)率、解剖學(xué)特點(diǎn)及周圍組織毗鄰關(guān)系，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 將取自30具不同截肢尸體的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行分層次解剖，以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊層為解剖終點(diǎn)，尋找前外側(cè)韌帶纖維，解剖游離后拍照，觀察并描述前外側(cè)韌帶的起止點(diǎn)、與周圍組織毗鄰關(guān)系、長(zhǎng)度、寬度、形態(tài)及出現(xiàn)頻率。結(jié)果 30例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本中，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶出現(xiàn)率為10%，2例韌帶起自股骨外上髁、外側(cè)副韌帶起點(diǎn)前下方，1例起自外側(cè)副韌帶起點(diǎn)后上方，3例韌帶均與外側(cè)副韌帶共用部分纖維束作為起點(diǎn)。此韌帶自起點(diǎn)處向前下方走行，緊密連接外側(cè)半月板體部中1/3，止于Gerdy’s最高點(diǎn)與腓骨頭尖端連線的中點(diǎn)附近脛骨平臺(tái)邊緣。3例標(biāo)本中，止點(diǎn)距Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)平均19.6 mm(18～21 mm)，韌帶止點(diǎn)寬度約4.2～6.3 mm，韌帶長(zhǎng)度平均28.6 mm(24.3～30.8 mm)，其長(zhǎng)度與脛骨平臺(tái)寬度大體呈正相關(guān)。前外側(cè)韌帶走行過(guò)程中與關(guān)節(jié)囊等周圍組織界限不清，無(wú)法測(cè)量其韌帶寬度。27例未發(fā)現(xiàn)前外側(cè)韌帶標(biāo)本中，前外側(cè)方向的關(guān)節(jié)囊較周圍關(guān)節(jié)囊增厚約0.8～1 mm。結(jié)論 前外側(cè)韌帶在國(guó)人膝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)概率較低，但其走行方向上的關(guān)節(jié)囊均有增厚，提示膝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性存在一定作用。前外側(cè)韌帶的走行與解剖特點(diǎn)對(duì)臨床重建前外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的病例具有一定指導(dǎo)意義。

尸體解剖；膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶；關(guān)節(jié)囊

膝關(guān)節(jié)是人體最大、構(gòu)造最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它是一個(gè)包含動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定性的系統(tǒng)。它在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中不只有簡(jiǎn)單的屈伸運(yùn)動(dòng)，還有脛骨的旋轉(zhuǎn)、股骨髁在脛骨上的前后滾動(dòng)和滑動(dòng)等復(fù)雜的三維運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)韌帶和肌腱類結(jié)構(gòu)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用，任何結(jié)構(gòu)的損傷，均會(huì)導(dǎo)致不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起多種繼發(fā)性病理變化，從而影響膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。以往對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)做了很多的研究，但這些研究多局限于髂脛束、外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶等較大結(jié)構(gòu)的研究，但是，在膝關(guān)節(jié)中還存在另外一些韌帶和肌腱類結(jié)構(gòu)，其形態(tài)多不規(guī)則，大小及行程變異較大，常不為人們所認(rèn)知，但對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定同樣起重要作用，如本文所要研究的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶。近年來(lái)雖然有許多學(xué)者對(duì)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶進(jìn)行研究，但是一直以來(lái)對(duì)這一結(jié)構(gòu)的命名多樣，解剖學(xué)特點(diǎn)及功能描述不一、插圖不清，導(dǎo)致我們對(duì)這一結(jié)構(gòu)理解混亂不清，國(guó)內(nèi)對(duì)這方面研究較少，然而隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)前交叉韌帶重建及人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越廣泛，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的要求越來(lái)越高，越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到前外側(cè)韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要作用。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶(anterolateral ligament，ALL)的解剖及功能一直是一個(gè)復(fù)雜而有爭(zhēng)議的話題。自從法國(guó) Segond醫(yī)生1879年首次在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)描述有一條纖維束，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)張力變大，并稱之為“髂脛束外側(cè)關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)束”，其后眾多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究并有了眾多的描述[1-5]。在 2012 年 Vincent et al.對(duì)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行了解剖研究，證實(shí)及詳細(xì)描述了這一結(jié)構(gòu)，并稱之為“前外側(cè)韌帶”[6]。2013 年 Claes等[7]在防腐膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本中，對(duì)前外側(cè)韌帶進(jìn)行解剖研究，并描述它的起止點(diǎn)。Dodds等[8]解剖了 40 具冰鮮尸體標(biāo)本證實(shí)前外側(cè)韌帶的存在率約為 83%。在這三篇文章中均認(rèn)為前外側(cè)韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。然而近年來(lái)的很多文章對(duì)這一結(jié)構(gòu)的描述更加混亂，很多學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶這一結(jié)構(gòu)根本不存在，只是在解剖過(guò)程中人為地將一些纖維歸納成了類似韌帶的結(jié)構(gòu)，或者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶只是關(guān)節(jié)囊在局部的增厚，代替了一部分韌帶的功能[9-14]。了解膝前外側(cè)韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)是掌握其功能作用的前提，并且有利于提高臨床診療水平。加之不同作者對(duì)這一結(jié)構(gòu)描述的混亂，并且缺少詳細(xì)圖片資料，且國(guó)內(nèi)對(duì)此結(jié)構(gòu)研究文章發(fā)表較少，因此我們通過(guò)尸體解剖，探尋膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶在國(guó)人中的存在率，觀察并總結(jié)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)及其與周圍組織解剖關(guān)系，為臨床此結(jié)構(gòu)的重建提供相應(yīng)的解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們將取自獨(dú)立的甲醛灌注固定的國(guó)人尸體膝關(guān)節(jié)共54例作為初始研究對(duì)象。尸體登記年齡32～70歲，平均年齡42.5歲;男32例，女22例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本34例，右側(cè)20例。經(jīng)過(guò)納入排除標(biāo)準(zhǔn)審核，最終共30例膝關(guān)節(jié)納入本次研究，尸體登記年齡32～69歲;男21例，女8例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本14例，右側(cè)16例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)自皮膚組織開(kāi)始均為完整未切開(kāi)標(biāo)本，其上自股骨髁至股骨遠(yuǎn)端1/4，下至脛骨近端1/3。膝關(guān)節(jié)外觀正常，無(wú)登記膝關(guān)節(jié)生前損傷，無(wú)取送過(guò)程破壞。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重下肢發(fā)育不良、畸形、任何膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)患者、膝周組織壞死者。

1.3 實(shí)驗(yàn)器械

1.3.1 測(cè)量工具：游標(biāo)卡尺(精確到 0.01 mm，瑞士TESA)、量角器、直尺。

1.3.2 骨科常用手術(shù)器械：手術(shù)刀、軟組織牽開(kāi)器、止血鉗、神經(jīng)剝離子。

1.3.3 其他工具：外科手術(shù)操作試驗(yàn)臺(tái)，自制膝關(guān)節(jié)固定設(shè)備，尼康D7000相機(jī)。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 所有膝關(guān)節(jié)標(biāo)本都以膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)線為中心，向股骨、脛骨兩端各10 cm 切除皮膚、皮下脂肪組織，在這一層次可見(jiàn)到伸膝裝置、髂脛束、股二頭肌短頭及其肌腱。在距股骨外上髁6 cm 處橫斷髂脛束，然后仔細(xì)向脛骨端分離，切斷與髂脛束相連的外側(cè)肌間隔及外側(cè)髕旁支持帶，分離直到髂脛束止點(diǎn)Gerdy’s 結(jié)節(jié)。膝關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)旋，此時(shí)可見(jiàn)到一條起源于 “腓腸肌外側(cè)頭和股二頭肌內(nèi)側(cè)肌筋膜”向前下走行，止于脛骨平臺(tái)近端Gerdy’s 結(jié)節(jié)后緣的筋膜束，把該結(jié)構(gòu)在其近端橫斷后向下分離直到脛骨止點(diǎn)。輕度內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，此時(shí)可以觀察到膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶走行，平行與外側(cè)副韌帶后緣剝離表面包裹組織。膝關(guān)節(jié)屈曲至60°并內(nèi)旋，這時(shí)可以發(fā)現(xiàn)一條起至股骨外上髁，止于脛骨近端Gerdy’s 結(jié)節(jié)后緣的韌帶組織，并可清晰的與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相區(qū)分。

1.4.2 分離前外側(cè)韌帶，充分顯露其起點(diǎn)、走行，止點(diǎn)。觀察并描述前外側(cè)韌帶的起止點(diǎn)、與周圍組織毗鄰關(guān)系、長(zhǎng)度、寬度、形態(tài)及出現(xiàn)頻率。注意在此過(guò)程中不要損害并分離出外側(cè)副韌帶、腘肌腱。注意觀察、區(qū)分該韌帶在股骨起點(diǎn)處與外側(cè)副韌帶、腘肌腱關(guān)系，脛骨止點(diǎn)的位置與Gerdy’s 結(jié)節(jié)的關(guān)系，與外側(cè)半月板的關(guān)系及其走行血管。最后于脛骨止點(diǎn)處橫斷髕腱，移除伸膝裝置、內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板、前后交叉韌帶，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)股骨，分離關(guān)節(jié)囊組織，從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)觀察該韌帶的解剖特點(diǎn)并測(cè)量局部關(guān)節(jié)囊厚度。整個(gè)過(guò)程相機(jī)拍照。見(jiàn)圖1。

圖1 根據(jù)解剖結(jié)果，圖中所示為前外側(cè)韌帶，可見(jiàn)其起于外側(cè)副韌帶起點(diǎn)前下方，向前下走行，止于Gerdy結(jié)節(jié)后方，Gerdy結(jié)節(jié)及腓骨頭最高點(diǎn)的距離基本一致

2 結(jié)果

2.1 前外側(cè)韌帶發(fā)現(xiàn)率及解剖

2.1.1 前外側(cè)韌帶發(fā)現(xiàn)率及起點(diǎn)解剖:30具尸體解剖標(biāo)本中僅3例(10%)證實(shí)存在一條連接股骨髁和脛骨平臺(tái)前外側(cè)的韌帶，與外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束分界清楚。在這3例解剖標(biāo)本中，前外側(cè)韌帶起于股骨外上髁，2例位于外側(cè)副韌帶起點(diǎn)的稍前下方，1例位于外側(cè)副韌帶后上方，前外側(cè)韌帶起點(diǎn)附近與外側(cè)副韌帶有共同纖維束相連。

2.1.2 前外側(cè)韌帶走行及止點(diǎn)解剖3例存在前外側(cè)韌帶標(biāo)本中，韌帶均向前下走行，在外側(cè)關(guān)節(jié)面前外側(cè)與外側(cè)半月板體部中 1/3 緊密相連，以此為界把該韌帶分為“半月板股骨段”和“半月板脛骨段”。在前外側(cè)韌帶和外側(cè)半月板相交處，可以清晰的看到膝外下動(dòng)、靜脈平行于外側(cè)關(guān)節(jié)線穿行。

2.1.3 前外側(cè)韌帶長(zhǎng)度:3例標(biāo)本中，止點(diǎn)距Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)平均19.6 mm(18、20、21 mm)，韌帶止點(diǎn)寬度約4.2、5.8、6.3 mm，韌帶長(zhǎng)度平均28.6 mm(24.3、30.7、30.8 mm)，其長(zhǎng)度與脛骨平臺(tái)寬度大體呈正相關(guān)，脛骨平臺(tái)越寬(50.2、62.4、66.5 mm)，韌帶長(zhǎng)度越大，但由于例數(shù)限制，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。前外側(cè)韌帶走行過(guò)程中與關(guān)節(jié)囊等周圍組織界限不清，無(wú)法測(cè)量其韌帶寬度。

2.2 無(wú)前外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)標(biāo)本的局部解剖 27例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本中未能在此區(qū)域發(fā)現(xiàn)韌帶，或類似韌帶的結(jié)構(gòu)。但是在膝關(guān)節(jié)屈曲至60 度并內(nèi)旋時(shí)，可以看到膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊張緊。所有標(biāo)本中(包括存在前外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)的3例標(biāo)本)，該部分關(guān)節(jié)囊局部增厚，與未緊張的周圍關(guān)節(jié)囊組織均進(jìn)行切開(kāi)測(cè)量，顯示其厚度增加約0.8～1 mm。同時(shí)該部分增厚的關(guān)節(jié)囊止于脛骨近端 Gerdy’s 結(jié)節(jié)的后方。

3 討論

膝關(guān)節(jié)中存在一些韌帶和肌腱類結(jié)構(gòu)，其形態(tài)多不規(guī)則，變異較大，為明確前外側(cè)韌帶是否相對(duì)恒定存在膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)面。本文通過(guò)對(duì) 30個(gè)尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察，其中僅3例(10%)能清晰觀察到前外側(cè)韌帶的走行、起止點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)屈曲至60°并內(nèi)旋時(shí)該韌帶張緊。其余27例標(biāo)本中未能發(fā)現(xiàn)在該區(qū)域存在韌帶結(jié)構(gòu)，或類似韌帶的結(jié)構(gòu)，但是可以在這些標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)：在膝關(guān)節(jié)屈曲至60°并內(nèi)旋時(shí)，可以看到膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊張緊，該部分關(guān)節(jié)囊局部增厚，同時(shí)該部分關(guān)節(jié)囊止于脛骨近端 Gerdy’s 結(jié)節(jié)的后方。由此可見(jiàn)前外側(cè)韌帶的存在不是相對(duì)恒定的，多數(shù)人可能不存在前外側(cè)韌帶這個(gè)結(jié)構(gòu)。此結(jié)果與既往的研究結(jié)果差異較大，此前曾有文章認(rèn)為國(guó)人膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶發(fā)生率高達(dá)96%[15]。我們?cè)谶M(jìn)行解剖研究的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)；在剝離深筋膜與外側(cè)副韌帶的過(guò)程中，很容易將外側(cè)副韌帶后方的軟組織游離，形成類似韌帶的結(jié)構(gòu)，極易混淆為前外側(cè)韌帶。經(jīng)過(guò)反復(fù)觀察，我們將有此類標(biāo)本全部列為未找到前外側(cè)韌帶標(biāo)本組。因此我們認(rèn)為，前外側(cè)韌帶在國(guó)人膝關(guān)節(jié)中的發(fā)生率極低。

雖然前外側(cè)韌帶的發(fā)現(xiàn)率較低，但在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中，設(shè)計(jì)前外側(cè)韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)區(qū)域的撕脫骨折(segond骨折)時(shí)有報(bào)道。據(jù)此我們推測(cè)，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)維持整個(gè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要的作用，但并不必須有類似前外側(cè)韌帶的結(jié)構(gòu)來(lái)維持穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在此區(qū)域可出現(xiàn)的增厚，可以代替前外側(cè)韌帶維持穩(wěn)定。因此，對(duì)于臨床部分segond骨折病例，其發(fā)生也可能由于前外側(cè)關(guān)節(jié)囊的撕脫造成。因此當(dāng)前交叉韌帶損傷合并膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時(shí)，單純行前交叉韌帶重建仍有很多患者可以得到很好的功能恢復(fù)，這可能與前外側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)后產(chǎn)生一定程度的攣縮有關(guān)。只有當(dāng)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊過(guò)度松弛時(shí)，可能出現(xiàn)不可逆的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼而導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)后隧道擴(kuò)大，韌帶松弛。我們通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，無(wú)論前外側(cè)韌帶是否存在，此處的軟組織結(jié)構(gòu)均較周圍組織略堅(jiān)強(qiáng)，如果發(fā)生損傷，可以直接行前外側(cè)結(jié)構(gòu)的重建或加強(qiáng)來(lái)重新獲得旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。目前，有作者研究發(fā)現(xiàn)重建前外側(cè)結(jié)構(gòu)可以取得很好的臨床效果，結(jié)合我們的觀察，考慮臨床重建前外側(cè)結(jié)構(gòu)具有重要臨床意義[16]。

我們?cè)诮馄手羞€發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)韌帶與外側(cè)半月板中部有緊密的聯(lián)系，因此推測(cè)該韌帶可能對(duì)外側(cè)半月板的穩(wěn)定性有重要作用。其作用可能表現(xiàn)在正反兩個(gè)方面：首先，當(dāng)該韌帶合并前交叉韌帶損傷時(shí)常合并外側(cè)半月板損傷，外力使前外側(cè)韌帶止點(diǎn)從脛骨端撕脫后，繼續(xù)作用于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶，使該韌帶股骨止點(diǎn)到半月板張力加大，當(dāng)張力達(dá)到一定程度后可能最終撕裂外側(cè)半月板。另外，在前交叉韌帶保持完整時(shí)，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶在膝關(guān)節(jié)日常屈伸活動(dòng)中，可能在一定程度上阻止外側(cè)半月板在膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)中的前后移位[15]。

本研究存在一定局限性。首先，本研究?jī)H局限于尸體解剖的形態(tài)學(xué)研究，缺乏組織學(xué)的證據(jù)。其次，由于本研究尸體標(biāo)本組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重硬化，無(wú)法進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，因此缺少關(guān)鍵的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以量化膝關(guān)節(jié)前外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的力學(xué)貢獻(xiàn)。最后，本研究缺乏相關(guān)疾病橫向聯(lián)系的深入研究。前外側(cè)韌帶或者前外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用。

根據(jù)解剖實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，國(guó)人膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶并不恒定存在。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的發(fā)生率較低(10%)，前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性中有著重要的作用。從已發(fā)現(xiàn)的前外側(cè)韌帶起于股骨外上髁，向前下斜行，與外側(cè)半月板緊密結(jié)合，止于外側(cè)脛骨平臺(tái)外緣，Gerdy’s 結(jié)節(jié)的后方，與周圍組織界限不清楚，大體解剖結(jié)構(gòu)不完整。但在所有標(biāo)本中，其走行方向上的關(guān)節(jié)囊均有增厚，提示膝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可能存在一定作用。前外側(cè)韌帶的走行與解剖特點(diǎn)對(duì)臨床重建前外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的病例具有一定指導(dǎo)意義。

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