楊彥粉 金立娟 王紅衛(wèi)

不同直徑海藻酸鈉微球介入栓塞治療子宮肌瘤療效分析

楊彥粉 金立娟 王紅衛(wèi)

目的 觀察不同直徑海藻酸鈉微球(KMG)栓塞劑在子宮肌瘤介入栓塞治療中的治療效果。方法 選取2011年1月至2014年3月行子宮動脈栓塞手術的子宮肌瘤患者220例，采用selding’s穿刺技術，用5F Cobra導管或4F微導管超選擇至雙側(cè)子宮動脈，根據(jù)栓塞劑直徑大小不同分為對照組和觀察組，每組110例。對照組選擇300～700 μm海藻酸鈉微球(KMG)進行栓塞治療，觀察組先選擇500～700 μm海藻酸鈉微球(KMG)進行栓塞治療，再用700～900 μm海藻酸鈉微球補充栓塞，比較2組月經(jīng)量增多、貧血改善、肌瘤體積縮小及對卵巢功能影響，比較2組術后發(fā)熱、疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果 海藻酸鈉微球介入栓塞后，子宮肌瘤患者月經(jīng)量均明顯減少，2組月經(jīng)量增多、貧血的改善比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；栓塞后6個月復查彩超提示對照組肌瘤平均體積由 (90.21±65.54)cm3縮小為 (49.38±10.59)cm3，觀察組肌瘤平均體積由 (93.26±66.70)cm3縮小為 (40.05±10.74)cm3，2組子宮肌瘤患者介入治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后6個月2組患者血清 FSH、LH、E2 較術前相應值變化情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 海藻酸鈉微球(KMG)介入栓塞治療子宮肌瘤后6個月，肌瘤體積縮較前明顯縮小，貫穿應用直徑500～700 μm及700～900 μm栓塞劑治療子肌瘤，術后肌瘤壞死縮小程度優(yōu)于單用直徑500～700 μm栓塞劑，介入栓塞術中不同直徑栓塞劑栓塞子宮肌瘤療效確切，值得推廣。

不同直徑；海藻酸鈉微球；子宮動脈栓塞；子宮肌瘤；治療效果

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)病率占正常女性的35.0%左右，育齡女性高發(fā)，是一種激素依賴性腫瘤[1]。主要是由平滑肌、結(jié)締組織等組成，患者發(fā)病后主要以經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹包塊、尿頻及排便困難等不適為主，影響患者健康。傳統(tǒng)治療主要以全子宮切除術、肌瘤剔除術為主，該方法雖能改善患者中癥狀，切除肌瘤，但是術后復發(fā)率較高，難以達到預期的治療效果[2]。子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization，UAE)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短，能保留育齡女性子宮，為生育創(chuàng)造條件[3,4]等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床。子宮肌瘤介入栓塞治療中栓塞劑種類繁多，各有優(yōu)缺點，并且臨床上患者圍術期選擇何種直徑栓塞劑尚存在較大的爭議。為了探討不同直徑海藻酸鈉微球(KMG)微球在子宮肌瘤介入栓塞患者中的臨床治療效果。選取2011年1月至2014年3月我院診治的子宮肌瘤患者220例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年3月醫(yī)院診治的子宮肌瘤患者220例，根據(jù)栓塞劑直徑不同分為對照組和觀察組，每組110例。對照組年齡35～51歲，平均年齡(40.94±5.44)歲；肌瘤體積平均(90.21±65.54)cm3，月經(jīng)量多繼發(fā)貧血66例，尿頻排便困難56例?；颊咧?，單發(fā)子宮肌瘤69例，多發(fā)子宮肌瘤41例。觀察組年齡39～50歲，平均年齡(45.32±5.21)歲；肌瘤體積平均(93.26±66.70)cm3，月經(jīng)量多繼發(fā)貧血72例，尿頻排便困難68例?；颊咧校瑔伟l(fā)子宮肌瘤56例，多發(fā)子宮肌瘤54例。入選患者均符合子宮肌瘤臨床診斷標準[3]，且患者術前均經(jīng)過彩超得到確診。月經(jīng)異常者均經(jīng)過診刮除外子宮內(nèi)膜病變，經(jīng)液基細胞學檢查及宮頸HPV檢測除外宮頸癌前病變及癌變，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前2組患者均完成血尿便常規(guī)檢驗、生化全項、凝血四項、心電圖、婦科腔內(nèi)彩超、胸片、乙肝五項、輸血前三項等檢查。所有患者均在非月經(jīng)期行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術，消毒鋪巾后采用濃度為1.0%利多卡因進行麻醉穿刺，采用Seldinger技術進行右側(cè)股動脈穿刺。將Cobra導管放置在腹主動脈分叉上段平行雙側(cè)髂內(nèi)動脈中進行DSA造影[4,5]。更換使用4F Cobra導管插入左右子宮動脈。再次采用DSA造影充分顯示肌瘤血供情況確認子宮動脈遠端卵巢支、陰道支等其他分支。對照組采用500～700 μm KMG栓塞治療，觀察組先采用500～700 μm KMG栓塞治療，后采用直徑700～900 μm KMG部充栓塞，將其注入子宮肌瘤血管內(nèi)，直到肌瘤血管不顯影。手術結(jié)束將導管退到髂內(nèi)動脈主干造影，確認子宮動脈遠端靶血管閉塞良好后拔出[5-7]。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者術后6個月經(jīng)量、貧血、肌瘤平均體積變化。(2)觀察2組患者術前及術后6個月血清中 FSH、LH、E2變化。所有患者術前及術后6個月均月經(jīng)第2～3天空腹采集靜脈血4 ml查血清 FSH、LH、E2水平。

1.4 療效評價

1.4.1 術后觀察并記錄患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、瘤體平均體積變化情況。術后6個月后患者復查盆腔彩超測量子宮體積、肌瘤大小，并觀察肌瘤壞死情況及血流變化，并與術前對照。肌瘤體積按3/4π(A×B×C)cm3計算(A、B、C分別為子宮或肌瘤的三維經(jīng)線半徑)，多發(fā)性子宮肌瘤則以最大者計算肌瘤體積。

1.4.2 子宮肌瘤的臨床評估標準[8]：①UAE治療后，月經(jīng)量減少，肌瘤體積縮小≥50%為顯效；②UAE治療后，月經(jīng)量明顯減少，但肌瘤體積縮小20%～50%為有效；③UAE治療后，月經(jīng)量減少不明顯，肌瘤體積縮小≤20%為無效。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 UAE治療后6個月2組患者經(jīng)期延長、經(jīng)量增多,壓迫癥狀和貧血癥狀均明顯緩解，對照組緩解率為98.5%(65/66)、86.2%(56/65)和100%(66/66),與觀察組[100%(72/72)，92.6%(63/68)，100%(72/72)]比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.053,P=1.018，P=1.086)。

2.2 2組患者術后6個月子宮肌瘤平均體積變化比較 觀察組和對照組患者子宮肌瘤體積術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組介入栓塞患者UAE術后肌瘤體積均較 UAE 術前明顯縮小,觀察組肌瘤體積由術前(93.26±66.70)cm3縮小為(38.05±10.74)cm3，對照組術前子宮肌瘤體積由(90.21±65.54)cm3縮小為(49.38±10.59)cm3，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),術后6個月比較UAE治療前和治療后肌瘤體積變化,觀察組(序貫使用500～700 μm及700～900 μm KMG組)比單用500～700 μm栓塞劑組縮小率高，單用500～700 μm KMG組肌瘤體積縮小率與貫穿用500～700 μm及700～900 μm KSM比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后子宮肌瘤體積變化

組別UAE治療前UAE治療后6個月t值P值觀察組93．26±66．7038．05±10．745．18<0．001對照組90．21±65．5449．38±10．596．57<0．001t值0．4553．20P值>0．05<0．05

2.3 2組術前、術后3個月血清 FSH、LH、E2變化情況 2組患者均為月經(jīng)期第2～3天空腹抽靜脈血，術前血清 FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后6個月FSH、E2水平、E2水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，未出現(xiàn)卵巢功能衰竭。見表2。

組別FSH(U/L)LH(U/L)E2(pg/ml)觀察組 術前4．71±2．423．89±2．5171．63±25．32 術后6個月4．57±2．444．72±2．8973．12±20．32對照組 術前4．69±2．413．72±2．8975．24±26．23 術后6個月4．56±2．534．89±2．9374．74±21．53

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后主要并發(fā)癥為缺血缺氧導致的盆腔痛及發(fā)熱等，2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=110,例(%)

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，自1995年Ravina等[9]首次將UAE用于治療癥狀性子宮肌瘤并取得很好的療效以來，國內(nèi)外相繼將此技術應用于臨床。UAE治療子宮肌瘤的原理是因為子宮肌瘤屬于富于血管性腫瘤，UAE術中栓塞雙側(cè)子宮動脈，阻斷肌瘤血液供應，導致肌瘤缺血、壞死、吸收或鈣化，從而使瘤體縮小，緩解患者經(jīng)量過多及尿頻排便困難等不適，正常肌層因有側(cè)支血管供血，所以血供不受影響。子宮肌瘤介入栓塞治療中栓塞劑的選擇尚無統(tǒng)一的觀點，如何恰當選擇和使用栓塞劑與介入栓塞療效密切相關，栓塞劑直徑越小，子宮肌瘤介入栓塞后縮小越顯著，但同時并發(fā)癥發(fā)生率也升高，如因栓塞術中子宮肌層、卵巢等異位臟器栓塞，導致子宮或卵巢等缺血壞死，繼發(fā)閉經(jīng)。另外，子宮肌瘤動脈栓塞術中子宮動脈栓塞是最基本的選擇。如果能根據(jù)肌瘤的位置和血供行相應的動脈栓塞將有助于提高栓塞效果。最理想的栓塞方式就是只栓塞肌瘤的血管網(wǎng)，從而減少一些嚴重的并發(fā)癥如輸尿管、膀胱、子宮內(nèi)膜萎縮等[10]、卵巢壞死等，即所謂的超選擇子宮動脈介入栓塞。國內(nèi)常用栓塞劑為PVA顆粒，該顆粒栓塞效果確切[11]，但價格較貴，KMG與PVA顆粒一樣，是一種永久性栓塞劑，KMG是從天然植物海藻中提取的多糖鈉鹽，該栓塞劑分子量大，易溶于水，栓塞后不引起化學反應 ，具有良好的生物相容性，根據(jù)我們的經(jīng)驗，UAE術中先選擇 500～700 μm的 KMG介入栓塞，再選擇 700～900 μm的 KMG栓塞子宮動脈至造影劑在子宮動脈緩慢前行可提高治療效果，減少肌瘤栓塞術后復發(fā)機會，并且不增加子宮肌瘤介入栓塞術后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，本研究中我們采用隨機分組方法比較單用 500～700 μm的 KMG栓塞與先用 500～700 μm的 KMG微球，再應用 700～900 μm的 KMG微球栓塞子宮肌瘤的經(jīng)量增多、尿頻及排便困難等壓迫癥狀、瘤體的縮小情況以及對卵巢功能的影響及發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率間有無統(tǒng)計學差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)觀察組與對照組經(jīng)期延長、經(jīng)量增多,壓迫癥狀和貧血癥狀緩解情況改善2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；(2)栓塞后6個月復查提示觀察組子宮肌瘤體積由術前(93.26±66.70)cm3縮小為(38.05±10.74)cm3，對照組術前子宮肌瘤體積由(90.21±65.54)cm3縮小為(49.38±10.59)cm3，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),術后6個月比較 UAE 治療前和治療后的肌瘤體積變化,觀察組(序貫使用500～700 μm及700～900 μm KMG組)比單用500～700 μm栓塞劑組縮小率高，單用500～700 μm KMG組肌瘤體積縮小率與貫穿用500～700 μm及700～900 μm KSM比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)2組UAE治療后卵巢功能及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，UAE作為一種安全有效的治療子宮肌瘤的方法，如何在UAE術中減少對卵巢功能的影響越來越被人重視，雖然大多數(shù)人報道UAE對卵巢功能無影響[12,13]，但也有少數(shù)報道術后出現(xiàn)卵巢功能衰竭，從解剖學角度分析，從子宮動脈向卵巢供血的血管直徑小于500 μm，本次研究均采用直徑大于500 μm的栓塞劑，所以UAE治療后2組患者卵巢功能均未受到影響，可以說直徑大于500 μm栓塞劑是相對安全的。UAE術后常見并發(fā)癥為下腹痛及發(fā)熱，惡心及嘔吐相對發(fā)生較少，術后腹痛的原因主要是由于UAE后子宮肌層缺氧缺血導致痙攣性疼痛，或栓塞劑對刺激血管壁引起栓塞后疼痛。疼痛程度與栓塞劑選擇、栓塞程度、栓塞水平有關。本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術后腹痛均劇烈，2組間疼痛比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與KMG有較好的生物相容性、親水性有關，2組疼痛患者術后均給予止疼治療，疼痛一般術后3 d明顯緩解，最長不超過7 d；UAE術后發(fā)熱與栓塞后肌瘤壞死，組織釋放致熱物以及壞死組織的吸收大致發(fā)熱有關。一般壞死組織越多，壞死程度越重，體溫越高，持續(xù)發(fā)熱時間也越長。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，KMG栓塞術后，2組間發(fā)熱比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，KMG引起的發(fā)熱多為低熱，持續(xù)時間短，一般發(fā)熱都在術后4 d之內(nèi)緩解，大部分為低熱，可自行緩解。少數(shù)患者術后出現(xiàn)少量陰道流血，考慮栓塞后子宮內(nèi)膜缺血缺氧脫落，一半不需要特殊處理。

由此看來，UAE術中貫穿采用500～700 μm，700～900 μm的KMG微球的栓塞比單采用500～700 μm的 KMG微球相比可以提高UAE術中肌瘤壞死率，提高治療效果，同時也不升高術后并發(fā)癥的發(fā)生率。子宮肌瘤的外層血管直徑在 500 μm左右，單采用500～700 μm的KMG栓塞，因其與肌瘤毛細血管直徑相當，有可能栓塞子宮動脈交通支，造成異位臟器栓塞壞死，因此當 500～700 μm的KMG栓塞至子宮動脈血流緩慢或停滯，再采用 700～900 μm的KMG微球補充栓塞，既可以達到栓塞治療效果，又不至于增加對卵巢及子宮內(nèi)膜的影響，臨床操作更安全，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.023

項目來源：石家莊市科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號:121461583)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

R 737.33

A

1002-7386(2017)15-2323-03

2017-03-28)