李燕 王娟 馬俊旗

宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的效果及安全性

李燕 王娟 馬俊旗

目的 探討宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的效果及安全性。方法 選取剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者88例，均行宮腔鏡治療，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組44例，對(duì)照組實(shí)施甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療，觀察組實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，比較2組患者臨床指征、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥。結(jié)果 治療后，2組患者β-HCG降低，病灶直徑減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者β-HCG、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者病灶直徑小于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣使用。

宮腔鏡；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；安全性

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，其發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的5%[1,2]。如此高的發(fā)病率，使其成為了醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。目前，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的病因尚不清晰，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜及肌層的損傷和瘢痕形成是其主要原因[3,4]。臨床治療方案有多種，但療效不一[5,6]，如何確保療效的同時(shí)，提高安全性，也是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，因而開展此次研究。對(duì)44例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者實(shí)施了宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年10月至2015年10月剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組，年齡23～41歲，平均年齡(30.2±4.6)歲；距離末次妊娠時(shí)間間隔1～5年，平均(2.8±0.7)年；距離剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔1～5年，平均(3.0±0.6)年。觀察組，年齡23～42歲，平均年齡(30.0±5.3)歲；距離末次妊娠時(shí)間間隔1～5年，平均(2.9±0.8)年；距離剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔1～5年，平均(3.0±0.7)年。2組患者年齡、距離末次妊娠時(shí)間間隔、距離剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診，有剖宮產(chǎn)史，病灶直徑≤60 mm，研究取得患者同意，簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病、藥物過敏、手術(shù)禁忌證、無法配合治療者。

1.3 方法 2組患者均行宮腔鏡手術(shù)，具體操作如下：術(shù)前48 h，指導(dǎo)患者口服米非司酮50 mg/次，2次/d，有助于宮頸軟化。手術(shù)當(dāng)天，給予患者靜脈復(fù)合麻醉，深度檢查后，輕柔宮頸以擴(kuò)張至10號(hào)擴(kuò)棒，采用90電切環(huán)順刀于腹部行超聲，在宮腔鏡下實(shí)施切克切除，直到病灶完全切除，用球形電極電凝止血，對(duì)宮腔積血塊行清除，術(shù)畢，給予患者抗生素靜脈點(diǎn)滴2 d，以預(yù)防感染，同時(shí)給予患者肌內(nèi)注射止血藥1次，每隔1 d實(shí)施肌內(nèi)注射縮宮素10 U。

1.3.1 對(duì)照組：采用甲氨蝶呤治療，具體操作：肌內(nèi)注射甲氨蝶呤25 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥5 d。

1.3.2 觀察組：實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，具體操作：患者取平臥位，實(shí)施局部麻醉，選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，數(shù)字顯影技術(shù)下實(shí)施造影檢查，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞采用明膠海綿顆粒，于動(dòng)脈注入甲氨蝶呤50 mg，在栓塞術(shù)結(jié)束后，觀察患者病情，謹(jǐn)防血栓發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、治療前后臨床指征和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 觀察組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，不同時(shí)間轉(zhuǎn)陰率也均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 n=44,例(%)

2.2 2組患者包塊消失時(shí)間比較 觀察組患者包塊消失時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者包塊消失時(shí)間比較 n=44,例(%)

2.3 2組患者出血量比較 觀察組患者出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者出血量比較 n=44,例(%)

2.4 2組患者住院時(shí)間比較 觀察組患者住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院時(shí)間比較 n=44,例(%)

2.5 2組患者治療前后臨床指征比較 治療后，2組患者β-HCG降低(P<0.05)。2組患者病灶直徑減小(P<0.05)。觀察組患者β-HCG低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者病灶直徑小于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后臨床指征比較 ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.6 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

3 討論

表6 2組患者并發(fā)癥比較 n=44,例(%)

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也越來越多，切口瘢痕妊娠就是其常見并發(fā)癥之一[7,8]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者常伴有短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，子宮增大和峽部膨大，易被誤診為異位妊娠、宮內(nèi)早期妊娠、宮頸妊娠等病癥而影響到患者預(yù)后。目前，臨床尚無治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的統(tǒng)一規(guī)范療法。

宮腔鏡是微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)，利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對(duì)所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法，是剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的常用方法，效果顯著[9,10]。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要用于治療婦科和產(chǎn)科急性出血、婦科腫瘤和血管畸形等病癥。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也可用于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床治療，效果良好[11,12]。運(yùn)用微創(chuàng)傷技術(shù)、在電視監(jiān)視下、采用超選擇性子宮動(dòng)脈插管栓塞，阻斷病灶供血，縮小病灶體積，減輕或消除病癥，可代替外科手術(shù)，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效肯定、并發(fā)癥少、方法簡捷、患者易接受。

甲氨蝶呤又可稱為氨甲蝶呤，是臨床常用的抗代謝療法藥物。四氫葉酸是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制。甲氨蝶呤也有對(duì)胸腺核苷酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA與蛋白質(zhì)合成的作用則較弱，由于其主要作用于細(xì)胞周期的S期，屬細(xì)胞周期特異性藥物，對(duì)G1/S期的細(xì)胞也有延緩作用，對(duì)G1期細(xì)胞的作用較弱。甲氨蝶呤可通過殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，破壞絨毛，達(dá)到治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的目的。

本次研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者β-HCG降低(P<0.05)。2組患者病灶直徑減小(P<0.05)。觀察組患者β-HCG、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者病灶直徑小于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。說明宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的療效顯著，且安全性高[13,14]，值得臨床推廣使用。相關(guān)指標(biāo)分析如下：β-HCG全稱為人絨毛膜促性腺激素，是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，在妊娠中的臨床意義重大，可作為宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和妊娠失敗的判斷指標(biāo)[15,16]。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.020

830000 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科生殖助孕中心婦科門診

馬俊旗，830000 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科生殖助孕中心婦科門診；

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2017-02-05)