高三花 王永田 劉衛(wèi)斌 趙永芳 王志超 董震 隋瑛

營養(yǎng)心肌治療對急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中毒性心肌炎患者心肌保護作用的臨床觀察

高三花 王永田 劉衛(wèi)斌 趙永芳 王志超 董震 隋瑛

目的 觀察營養(yǎng)心肌治療對急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)并發(fā)中毒性心肌炎患者的心肌保護作用。 方法 將2006年1月至2016年1月收治的AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者88例隨機分為對照組和觀察組，每組44例。2組均給予洗胃、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等常規(guī)解毒及對癥治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予心肌保護藥物(肌苷、維生素C、1，6-二磷酸果糖)。比較2組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間、心電圖情況、左心室功能、心肌酶譜、炎癥因子、病死率及APACHEⅡ評分。結(jié)果 對照組和觀察組總有效率分別為72.73%、90.91%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間明顯縮短，心電圖異常發(fā)生率、血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、cTnI、IL-6、IL-10濃度及病死率明顯降低、LVEF明顯升高，預后明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 常規(guī)解毒治療基礎(chǔ)上配合營養(yǎng)心肌藥物能夠明顯緩解臨床癥狀、降低心肌酶和炎性因子水平，從而改善患者心功能及預后。

急性有機磷農(nóng)藥中毒；中毒性心肌炎；心肌酶譜

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是我國常見的急危重癥，該病發(fā)展迅速，短時間即可導致多器官功能障礙，對患者生命安全造成嚴重威脅[1,2]。而AOPP造成的心肌損害是導致患者死亡的重要原因[3]。因此，如何防治心肌損傷、保護心肌是治療AOPP的關(guān)鍵。本研究對88例AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者采取營養(yǎng)心肌治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2016年1月我院急診科收治的88例AOPP心肌損害患者納入研究范圍，其中男50例，女38例;年齡16～77歲，平均年齡(46±7)歲。88例患者隨機分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男23例，女21例;年齡17～77歲，平均年齡(48±7)歲。觀察組男27例，女17例;年齡16～74歲，平均年齡(46±7)歲。2組年齡、性別、農(nóng)藥中毒種類、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)性別(例，男/女)服藥量(ml)就診時間(h)對照組48±723/21160．62±14．286．22±1．10觀察組46±727/17148．97±13．696．06±0．93

1.2 入選與排除標準 入選診斷：(1)患者入院前對有機磷農(nóng)藥有明確的、經(jīng)消化道或皮膚接觸史；(2)血清心肌酶譜明顯升高；(3)ECG呈ST段抬高、異常Q波等變化；(4)超聲心動圖顯示室壁活動異?；蛐氖沂婵s功能下降。排除標準：(1)既往有心臟病、腦血管病患者；(2)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者；(3)肝腎功能不全者；(4)藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予溫鹽水洗胃、吸氧、保暖、利尿、導瀉等對癥支持治療，同時給予阿托品解毒。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用營養(yǎng)心肌藥物，如肌苷、維生素C、1，6-二磷酸果糖。2組均連續(xù)用藥至患者意識清醒。

1.4 觀察指標及檢測方法 (1)住院時間、意識清醒時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間；(2)采用7080全自動生化分析儀檢測血清心肌酶譜(AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、cTnI)變化；(3)采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測血清炎性因子(IL-6、IL-10)水平；(4)采用心臟B超觀察左心室射血分數(shù)(LVEF)；(5)采用APACHEⅡ評分評估患者預后。

1.5 療效判定標準 顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率、心電圖、心肌酶譜檢測基本恢復正常，超聲心動圖顯示室壁活動恢復正常。有效：臨床癥狀有所改善，心率、心電圖、心肌酶譜檢測有所改善但未恢復正常，超聲心動圖顯示室壁活動明顯改善。無效：臨床癥狀無改善甚至持續(xù)性惡化，超聲心動圖顯示室壁活動異?；蛐氖沂婵s功能下降?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組臨床療效比較 觀察組總有效率較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 對照組和觀察組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間比較 觀察組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組臨床療效比較 n=44，例

注：與對照組比較,*P<0.05

表3 2組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間比較 ±s

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 對照組和觀察組心電圖情況比較 2組治療前心電圖均表現(xiàn)異常，對照組心律失常10例(22.73%)，ST-T改變21例(47.73%)，心律失常和ST-T均有9例(20.45%)；觀察組心律失常11例(25.00%)，ST-T改變20例(45.45%)，心律失常和ST-T均有8例(18.18%)。2組治療前心電圖比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組治療后心電圖異常發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心電圖情況比較 n=44，例(%)

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 對照組和觀察組左心室功能比較 2組治療前LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后LVEF均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別LVEF(%)對照組 治療前57．56±7．47 治療后63．68±7．90?觀察組 治療前58．14±7．72 治療后68．05±8．31?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.5 對照組和觀察組心肌酶譜比較 2組治療前血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

組別ASTLDHCKCKMBα?HBDH對照組 治療前74．03±8．45298．58±25．34462．61±33．3436．79±4．20269．14±13．67 治療后60．57±6．63?245．23±21．33?349．22±25．73?27．80±3．67?225．63±15．38?觀察組 治療前70．68±8．25310．21±30．33471．56±37．1340．45±4．56262．53±15．22 治療后42．48±4．77?#217．32±20．25?#257．61±21．58?#20．51±3．23?#189．08±11．23?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.6 對照組和觀察組cTnI比較 2組治療前血清cTnI濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后血清cTnI濃度均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

2.7 對照組和觀察組血清炎性因子比較 2組治療前血清IL-6、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后血清IL-6、IL-10水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表8。

組別cTnI(μg/ml)對照組 治療前4．01±0．57 治療后2．99±0．37?觀察組 治療前3．95±0．54 治療后0．57±0．08?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

組別IL?6IL?10對照組 治療前93．57±8．9684．25±8．75 治療后46．13±5．32?60．54±6．47?觀察組 治療前95．11±10．5285．08±9．31 治療后17．45±2．24?#40．53±5．08?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.8 對照組和觀察組病死率比較 治療過程中，對照組死亡11例，病死率25.00%(11/44)，觀察組死亡7例，病死率15.91%(7/44)，觀察組病死率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組病死率比較 n=44

注：與對照組比較,*P<0.05

2.9 對照組和觀察組預后比較 2組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表10。

表10 2組預后比較 n=44，分，

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3 討論

AOPP患者大多為直接皮膚吸收或口服等途徑中毒，有機磷農(nóng)藥能夠抑制膽堿酯酶活性造成機體乙酰膽堿中毒，進而表現(xiàn)出一系列癥狀體征，輕、中度中毒患者如果救治及時病死率較低，重度中毒患者多見于老年人，且中毒劑量大，病情進展快。臨床研究表明，重度AOPP患者發(fā)病后24 h即可引起多臟器損傷，其中心肌受損是患者猝死的主要原因，同時患者血清中反映心肌細胞損傷的相關(guān)指標AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、CTnI水平顯著增高[4,5]。目前認為，AOPP導致中毒性心肌炎的機制有[6,7]：(1)有機磷對心肌細胞具有直接毒性作用，能夠?qū)е滦募〖毎咀冃?、間質(zhì)充血、水腫、炎性細胞浸潤及變性、壞死，從而釋放多種心肌酶；(2)乙酰膽堿激活心肌細胞M2受體引起心率減慢、心肌收縮力降低、房室傳導阻滯及心律失常，以上因素均導致心輸出量減少，這是有機磷造成心肌損傷的主要原因；(3)乙酰膽堿可刺激NO生成和釋放，引起血管舒張、血流變緩、心肌組織可利用氧減少。

目前針對AOPP臨床主要采用溫鹽水洗胃、利尿、導瀉等對癥支持治療，同時給予阿托品解毒。研究顯示，傳統(tǒng)方法治療AOPP并發(fā)中毒性心肌炎治愈率為72.4%～82.0%[8,9]。但若患者服藥時間長，錯過最佳就診時機，嚴重者導致不同程度的心力衰竭甚至危及生命，重癥患者的病死率仍高達26.12%[10]。因此，采取有效措施及早促進心臟功能恢復對于降低重度AOPP患者病死率至關(guān)重要。本研究采用肌苷、維生素C、1，6-二磷酸果糖保護心肌細胞，結(jié)果顯示，在常規(guī)解毒治療基礎(chǔ)上配合營養(yǎng)心肌藥物能夠明顯縮短患者住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間及心電圖改善時間，降低心電圖異常發(fā)生率、病死率及血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、CTnI濃度，并改善患者心功能及預后(P<0.05)。 提示聯(lián)合作用能夠更加有效的抑制體內(nèi)炎癥反應、促進心功能恢復，這可能是其發(fā)揮治療作用的機制之一。

本研究在傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上配合營養(yǎng)心肌治療AOPP導致的心肌損害療效明顯，能夠明顯提高治愈率，促使心電圖、心肌酶、CTnI恢復，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，降低病死率，改善患者心功能及預后，值得臨床推廣應用。

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062550 河北省任丘市人民醫(yī)院

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2017-02-06)