劉曉東 張志利 李麗梅 齊錚琴 李淑文 鄭晶晶

超聲檢測晚孕期胎兒阻力參數(shù)及比值在評估圍產(chǎn)期結(jié)局中的應(yīng)用價值

劉曉東 張志利 李麗梅 齊錚琴 李淑文 鄭晶晶

目的 應(yīng)用彩色多普勒超聲(colour doppler ultrasonography,CDU)檢測晚孕期(孕30～40周)胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)、臍動脈(umbilical artery,UA)及腎動脈(renal artery,RA)阻力參數(shù)，計算阻力參數(shù)的比值，評估其在圍產(chǎn)期結(jié)局中的臨床應(yīng)用價值。方法 選取212例在秦皇島市第一醫(yī)院行胎兒超聲檢查并住院分娩的晚孕期(孕30～40周)孕婦為研究對象，其中高危妊娠組83例，正常對照組129例。2組均應(yīng)用CDU檢測晚孕期胎兒MCA、UA和RA收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度的比值(S/D) 、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。分別計算RA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值，UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值，并隨訪胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局。結(jié)果 2組比較，高危妊娠組MCA的阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)均低于正常對照組(P<0.01)，其UA的阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)均高于正常對照組(P<0.01)；高危妊娠組RA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值均高于正常對照組(P<0.01)；高危妊娠組胎兒出生孕周小于正常對照組(P<0.01)，出生體重低于正常對照組(P<0.05)，1 min Apgar評分小于正常對照組(P<0.05)。結(jié)論 晚孕期胎兒MCA、UA和RA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)及其比值，能夠評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，在評估圍產(chǎn)期結(jié)局中具有一定臨床應(yīng)用價值。

彩色多普勒超聲；血流阻力參數(shù)比值；高危妊娠；胎兒宮內(nèi)缺氧；圍產(chǎn)期結(jié)局

高危妊娠對孕婦及胎兒健康均有較大影響，如果診治不及時，可造成胎兒宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)發(fā)育遲緩及圍生兒死亡等不良預(yù)后。胎兒宮內(nèi)缺氧，是引起圍產(chǎn)期胎兒殘疾、智力障礙及死亡的主要原因之一[1]。胎心監(jiān)護是目前臨床上常規(guī)使用監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況的方法[2]，然而胎兒缺氧未到一定程度時，胎心監(jiān)護指標(biāo)常無明顯異常。彩色多普勒超聲(colour doppler ultrasonography,CDU)的最大優(yōu)點是無創(chuàng)性，它可以反映胎兒宮內(nèi)缺氧情況。本研究應(yīng)用CDU檢測晚孕期(孕30～40周)胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)、臍動脈(umbilical artery,UA)及腎動脈(renal artery,RA)阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)，并計算阻力參數(shù)的比值，評估其在圍產(chǎn)期結(jié)局中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取212例在秦皇島市第一醫(yī)院行胎兒超聲檢查并住院分娩的晚孕期(孕30～40周)孕婦為研究對象，超聲檢查時間從2014年1月至2015年8月，其中高危妊娠組83例，正常對照組129例。高危妊娠組，宮內(nèi)單活胎檢查孕周30～39周，平均檢查孕周(35.82±2.60)周；年齡20～35歲，平均年齡(26.95±3.20)歲；包括妊娠期糖尿病孕婦21例、妊娠期高血壓疾病孕婦42例和羊水過少孕婦20例。正常對照組，宮內(nèi)單活胎；檢查孕周30～40周，平均檢查孕周(35.19±2.30)周；年齡21～41歲，平均年齡(27.18±3.40)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀:型號為美國Philips IU-22，C5-1凸陣探頭。超聲檢查時，孕婦仰臥位，充分暴露腹部，先進行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，然后進行胎兒MCA、UA和RA的檢測，頻譜取樣線與血流方向夾角小于20°，取樣容積為2 mm。MCA：首先顯示胎兒雙頂徑平面，然后探頭向顱底移動，應(yīng)用彩色多普勒掃查顯示大腦中動脈，頻譜取樣線置于大腦中動脈中段。UA：頻譜取樣線置于游離段臍動脈(相對靜止)。RA：應(yīng)用彩色多普勒掃查，頻譜取樣線置于腎門處腎動脈。測量參數(shù)：收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度的比值(S/D)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。計算RA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值，UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值。

1.2.2 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：空腹血糖≥5.8 mmol/L(2次或2次以上)；糖篩查試驗(glucose screening test,GST,妊娠24～28周檢查)，篩查前空腹12 h，1 h后抽血檢查，如果血糖值≥7.8 mmol/L為糖篩查陽性，如果同時空腹血糖≥5.8 mmol/L，可診斷為妊娠期糖尿病，如果空腹血糖正常再行葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，其正常上限為空腹5.6 mmol/L，1 h后10.3 mmol/L，2 h后8.6 mmol/L，3 h后6.7 mmol/L，其中兩項或兩項以上達到或超過正常值者，即可診斷為妊娠期糖尿病，如果僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。

1.2.3 妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：妊娠期首次出現(xiàn)血壓≥140/90 mm Hg，且經(jīng)休息0.5～1 h后測量仍高于該數(shù)值，蛋白尿(留清潔中段尿檢查，24 h尿蛋白≥0.3 g)，可診斷為妊娠期高血壓疾病。

1.2.4 胎兒缺氧判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胎動<10次/12 h為胎動減少，胎動過頻或減少均為胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)；在無胎動和無宮縮時，胎心率<120次/min或>180次/min，持續(xù)10 min以上，提示胎兒宮內(nèi)缺氧；胎心監(jiān)護出現(xiàn)多發(fā)晚期減速或頻繁重度變異減速，提示胎兒宮內(nèi)缺氧；羊水Ⅰ度糞染(淺綠色)常見胎兒慢性缺氧，羊水Ⅱ度糞染(深綠色或黃綠色)提示胎兒急性缺氧，羊水Ⅲ度糞染(棕黃色，稠厚)提示胎兒缺氧嚴(yán)重。如果胎心率<100次/min，伴頻繁晚期減速，羊水Ⅲ度糞染，提示胎兒重度宮內(nèi)缺氧。產(chǎn)后1 min及5 min，對新生兒進行Apgar評分，4～7分為輕度窒息，低于4分為重度窒息。

1.2.5 羊水過少診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：妊娠晚期檢查，羊水量少于300 ml，超聲檢查時羊水指數(shù)(AFI)<5.0 cm或最大羊水池深度<2.0 cm。

1.3 隨訪 胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局，具體內(nèi)容包括新生兒出生孕周、出生體重和1 min Apgar評分。

2 結(jié)果

2.1 2組MCA、UA、RA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)比較 高危妊娠組MCA的阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)均低于正常對照組(P<0.01)；UA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)均高于正常對照組(P<0.01)；2組間RA的阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高危妊娠組胎兒MCA阻力參數(shù)降低，UA阻力參數(shù)增高，預(yù)示胎兒宮內(nèi)缺氧。見表1。

2.2 RA與MCA、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)比值的比較 高危妊娠組RA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)

阻力參數(shù)高危妊娠組(n=83)正常對照組(n=129)t值P值S/D(MCA)3．94±1．025．60±1．489．710．00PI(MCA)1．41±0．271．80±0．309．570．00RI(MCA)0．73±0．070．81±0．059．370．00S/D(UA)3．11±0．392．36±0．2415．80．00PI(UA)1．18±0．200．88±0．1911．20．00RI(UA)0．67±0．040．57±0．0516．00．00S/D(RA)6．65±1．926．64±1．670．070．94PI(RA)2．04±0．352．03±0．360．380．71RI(RA)0．84±0．050．84±0．040．400．69

的比值均高于對照組(P<0.01)，高危妊娠組RA與MCA、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)比值增高，預(yù)示胎兒宮內(nèi)缺氧。見表2。

阻力參數(shù)高危妊娠組(n=83)正常對照組(n=129)t值P值S/D(RA/MCA)1．79±0．721．24±0．376．420．00PI(RA/MCA)1．49±0．341．15±0．268．110．00RI(RA/MCA)1．16±0．131．04±0．077．830．00S/D(UA/MCA)0．84±0．210．44±0．1115．50．00PI(UA/MCA)0．87±0．200．50±0．1315．00．00RI(UA/MCA)0．93±0．100．71±0．0618．30．00

2.3 2組間圍產(chǎn)期結(jié)局比較 2組間比較，高危妊娠組出生孕周小于正常對照組(P<0.01)，高危妊娠組出生體重低于正常對照組(P<0.05)，高危妊娠組1 min Apgar評分少于正常對照組(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組間出生孕周、出生體重比較 ±s

表4 2組1 min Apgar評分比較 例

注：與正常對照組比較，*P<0.05

2.4 高危妊娠組孕婦UA、MCA血流頻譜聲像圖 見圖1、2。

圖1 高危妊娠組孕婦UA血流頻譜聲像圖

3 討論

圖2 高危妊娠組孕婦MCA血流頻譜聲像圖

引起妊娠期胎盤循環(huán)阻力增高的原因很多，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等，這些妊娠合并癥可使臍動脈阻力參數(shù)增高，影響胎兒循環(huán)與母體循環(huán)之間營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的交換，可造成胎兒不同程度的宮內(nèi)缺氧，并影響胎兒的正常物質(zhì)代謝及生長發(fā)育。呂國榮等[5]認為UA的血流動力學(xué)受胎兒本身生理性改變及外界因素的影響比較小。高紅蓮等[6]認為在評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況上，UA的血流阻力參數(shù)具有較高的應(yīng)用價值，與本研究結(jié)果一致。Schlembach等[7]認為胎兒生長受限或嚴(yán)重缺氧時，UA血流供應(yīng)明顯減少，二者具有相關(guān)性。本研究顯示，高危妊娠組UA的阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)均高于對照組(P<0.01)，2組圍產(chǎn)期結(jié)局(新生兒出生孕周、出生體重和1 min Apgar評分)差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示臍動脈的血流阻力參數(shù)可以評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。

孕婦合并有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、羊水過少而引起胎兒宮內(nèi)缺氧時，為保證胎兒心、腦等重要臟器的供血，胎兒血液重新分布，MCA阻力下降，血流量增加，而胎兒體循環(huán)則處于收縮狀態(tài)，UA和RA阻力增高，血流量減少，這就是“腦保護效應(yīng)”[8,9]。王天成等[10]認為應(yīng)用超聲檢測胎兒MCA血流參數(shù)，可以評估胎兒宮內(nèi)缺氧，與本研究結(jié)果一致。Kaehewar等[11]認為當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，其MCA阻力參數(shù)(PI、RI)下降，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，高危妊娠組MCA的阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)均低于對照組(P<0.01)，2組圍產(chǎn)期結(jié)局差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示大腦中動脈血流阻力參數(shù)可用于評估胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局。

由于胎兒血流動力學(xué)受干擾的因素較多，因此在通過胎兒血流參數(shù)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧方面，目前國內(nèi)沒有公認的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。壽仕新等[12]認為影響胎兒臍動脈與大腦中動脈的血流參數(shù)的因素有類似之處，二者的比值能消除其共同的影響因素，在反映胎兒宮內(nèi)缺氧狀況上效果更好。王天成等[10]認為應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈與大腦中動脈阻力參數(shù)比值能評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，與本研究結(jié)果一致。黃萍[13]認為妊娠期高血壓孕婦，其胎兒腎動脈與大腦中動脈阻力參數(shù)比值可以評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，與本研究結(jié)果一致。Chen等[14]認為應(yīng)用CDU檢測多支血管的血流動力學(xué)改變可以評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，在評估圍產(chǎn)期結(jié)局中具有重要意義，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，高危妊娠組RA與MCA、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)的比值均高于對照組(P<0.01)，2組圍產(chǎn)期結(jié)局差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示RA與MCA、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)比值可以評估胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局。

彩色多普勒超聲檢測晚孕期胎兒大腦中動脈、臍動脈、腎動脈阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)，計算RA與MCA、UA與MCA阻力參數(shù)(S/D、PI、RI)比值，能夠反映胎兒血流動力學(xué)變化，在評估胎兒宮內(nèi)缺氧狀況及胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局中具有一定臨床應(yīng)用價值。

1 呂國榮主編.胎兒顱腦和心臟畸形超聲診斷.第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010.378-454.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.012

項目來源：秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：201602A086)

066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院超聲科(劉曉東、齊錚琴、鄭晶晶)，疼痛科(張志利、李麗梅)，產(chǎn)科(李淑文)

張志利，066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院；

E-mail:1227856673@qq.com

R 714.560

A

1002-7386(2017)15-2289-03

2017-03-15)