劉枧輝 曹保鋒 陳文娟 張亞軍

應用神經(jīng)刺激器輔助定位觀察單點法高位肌間溝神經(jīng)阻滯對鎖骨手術麻醉效果的影響

劉枧輝 曹保鋒 陳文娟 張亞軍

目的 應用神經(jīng)刺激器輔助定位觀察相同容量局麻藥單點法高位肌間溝與雙點法頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨手術的臨床效果。方法 在2015年1月至2016年5月行鎖骨相關手術的患者中選取符合條件的病例57例，將其隨機分為試驗組與對照組。試驗組28例，神經(jīng)刺激器引導下于高位肌間溝神經(jīng)單點注射0.45%的甲磺酸羅哌卡因25 ml。對照組29例，神經(jīng)刺激器引導下于臂叢注射0.45%的甲磺酸羅哌卡因20 ml，并于頸叢注射0.45%的甲磺酸羅哌卡因5 ml。記錄鎖骨手術涉及的主要部位、不同時間段血流動力學變化、穿刺操作時對所有患者進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、完成穿刺操作所需時間、切皮與骨膜上操作時的VAS評分、麻醉效果評定、輔助用藥情況、手術總時間以及圍術期的不良反應。結果 穿刺操作時試驗組的VAS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。完成穿刺操作所需的時間試驗組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。圍術期對照組出現(xiàn)5例不良反應(2例頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥即Horner’s綜合征、2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯、1例出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯)；試驗組出現(xiàn)3例不良反應(均為膈神經(jīng)阻滯)。結論 神經(jīng)刺激器引導下的單點法高位肌間溝神經(jīng)阻滯的麻醉效果完善，并發(fā)癥少，是鎖骨部位手術的一種安全、有效、可行的麻醉方法。

高位肌間溝；鎖骨手術；神經(jīng)刺激器；甲磺酸羅哌卡因

目前臨床上鎖骨的常見手術有鎖骨骨折開放復位內(nèi)固定術、鎖骨骨折術后內(nèi)固定物取出術，滿足此類手術要求的麻醉方式包括：全憑靜脈麻醉或靜吸復合麻醉、頸深叢神經(jīng)+頸淺叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)+臂叢神經(jīng)阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯。由于全麻存在操作上較復雜、費用較高及其對呼吸循環(huán)的影響等不足，實際臨床工作中較少使用[1]，頸叢臂叢神經(jīng)均被椎前筋膜及其延續(xù)筋膜所包繞，頸叢和臂叢在相同平面，相互連接。據(jù)此推測，肌間溝阻滯注入的局麻藥可以向上和向下擴散，只要藥量足夠就能充分阻滯這些神經(jīng)。為此，本研究對臨床鎖骨手術中嘗試在神經(jīng)刺激器引導下應用單點法高位肌間溝神經(jīng)阻滯，觀察并比較與神經(jīng)刺激器引導下的肌間溝加頸叢雙點神經(jīng)阻滯的麻醉效果的差異，為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的同意和患者的知情同意，在我院2015年1月至2016年5月擬行鎖骨相關手術的患者中隨機選取符合條件的患者57例，男30例，女27例；年齡21～58歲；體重50～76 kg；身高156～173 cm；ASA分級1～2級。無大血管損傷、氣胸及神經(jīng)損傷病例。排除標準：(1)非ASA1或2級；(2)受傷時伴有大血管損傷、氣胸及神經(jīng)損傷；(3)神經(jīng)及神經(jīng)肌肉疾??；(4)心腦血管疾病、高血壓、糖尿?。?5)有周圍神經(jīng)阻滯禁忌癥：凝血功能異常、局麻藥過敏、注射部位感染；(6)近期用過大量鎮(zhèn)痛藥的患者；(7)安裝有心臟起搏器的患者；(8)語言上不能有效溝通的患者。將以上研究對象隨機分為試驗組和對照組。試驗組28例，其中男14例，女14例；年齡(40.7±14.9)歲，體重(59.6±8.9)kg；身高(165.1±6.2)cm；ASA 1級12例，ASA 2級16例，神經(jīng)刺激器引導下于高位肌間溝神經(jīng)單點注射0.45%的甲磺酸羅哌卡因25 ml。對照組29例，其中男16例，女13例；年齡(43.0±12.1)歲，體重(63.7±12.1)kg；身高(164.2±8.1)cm；ASA 1級14例，ASA 2級15例，神經(jīng)刺激器引導下于中位肌間溝+頸叢神經(jīng)阻滯雙點分別注射0.45%的甲磺酸羅哌卡因20 ml+5 ml。

1.2 方法

1.2.1 試驗組患者穿刺點的定位與給藥:患者取仰臥位，暴露頸部皮膚，頭稍偏向健側(cè)30度，肩下墊一薄枕，患側(cè)上肢緊貼軀干，囑深吸氣，頭部抬高30°，以顯露前、中斜角肌，常規(guī)標記其走向，并以觸及前中斜角肌與鎖骨上緣構成的三角的底端的鎖骨下搏動的動脈來輔助判斷解剖位置的準確性，前、中斜角肌肌間溝定點(*)即為高位肌間溝。采用德國寶雅公司的PAJUNK神經(jīng)刺激儀和PAJUNK穿刺針，將外周神經(jīng)刺激器的正極與病人穿刺神經(jīng)反射區(qū)以外的皮膚相連，負極與無菌的絕緣穿刺針相連，啟用穿刺針前先以10 mA 的電流在前、中斜角肌與甲狀舌骨肌圍成的三角頂點稍下方用探測筆誘發(fā)鎖骨手術相應部位的肌肉運動，以記號筆標記該點，在探路過程中，如出現(xiàn)膈肌運動提示膈神經(jīng)受刺激，針頭偏向前方，而出現(xiàn)斜方肌運動提示針頭偏向后方。確定相應區(qū)域神經(jīng)反射存在后，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，穿刺針為高度絕緣的短斜面刺激針，當針刺入皮膚后改變?yōu)獒樀哪Ｊ讲⒃O定1.5 mA的電流(0.1 ms,1 Hz)作為引導刺激，向內(nèi)向后進針1.5～2.0 cm出現(xiàn)落空感，通過觀察擬手術區(qū)域誘發(fā)的肌肉收縮，確定刺激針的位置，調(diào)整針的位置至鎖骨手術區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌肉顫動后，逐步降低刺激電流強度至0.4～0.5 mA時仍有明顯的肌顫，視為定位準確，即認為穿刺針尖靠近神經(jīng)，此時直接通過與神經(jīng)刺激儀相連的絕緣針給藥，回吸后注射1 ml試驗劑量藥物來排除動脈或蛛網(wǎng)膜下腔給藥，注射時出現(xiàn)顯著疼痛應當提醒操作者可能是神經(jīng)軸內(nèi)注射，此時可以將針快速退出少許，然后繼續(xù)給藥，注入1 ml局麻藥，肌顫消失，在注入試驗量后，增加電流至1.5 mA肌肉無收縮，即可關閉神經(jīng)刺激器，注入25 ml全量局麻藥，每給藥5 ml回抽1次，以防局麻藥注入血管。

1.2.2 對照組患者穿刺點的定位與給藥:首先在前、中斜角肌間隙，環(huán)狀軟骨水平，確定進針點的位置，即臂叢阻滯的穿刺進針點，在第六頸椎橫突水平與前中斜角肌交叉處,并用記號筆作出標示，連接好神經(jīng)刺激器，并用神經(jīng)刺激器的探測筆確定擬手術區(qū)域神經(jīng)反射存在，后在穿刺針的模式下誘發(fā)出擬手術部位的肌顫，方法同實驗組。確定刺激針的位置和深度后，固定好穿刺針的位置，注入20 ml局麻藥；然后在胸鎖乳突肌后緣中點即胸鎖乳突肌鎖骨頭和同側(cè)乳突連線的中點，即第四頸椎橫突的體表投射位置，垂直皮膚進針后，針尖朝向內(nèi)、前、骶側(cè)，深度1～3 cm，不可過深，當遇到骨質(zhì)感后，稍稍退針，回抽無血或腦脊液后注入5 ml 局麻藥，邊注藥邊觀察患者的反應。所有穿刺操作均由同一組麻醉醫(yī)師完成，該組醫(yī)生包括一名操作者專門完成穿刺和一名助手專門負責調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器，效果評價由隨機不知情分組的科室內(nèi)其他麻醉醫(yī)生完成。在手術開始切皮前必須評估麻醉的效果，這樣可以及時追加麻醉或者更改麻醉方式來彌補不完全的神經(jīng)阻滯。

1.3 統(tǒng)計學分析 對于數(shù)值變量或分類變量資料采用的假設檢驗包括t檢驗，U檢驗或χ2分析，得出t值、U值或χ2值，根據(jù)自由度的不同及單側(cè)或雙側(cè)分布，用EXCEL中的TDIST或CHIDIST函數(shù)計算，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況 2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究不選擇ASA分級3級及以上的患者，因為該分級越高，麻醉風險越大，各種因素對患者的生命體征評估的影響越大。見表1。

表1 基本情況比較

2.2 患者鎖骨骨折部位比例 2組患者鎖骨骨折部位公布范圍相近，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 鎖骨手術涉及的主要部位比較 例(%)

2.3 患者血流動力學變化

2.3.1 患者麻醉前后血流動力學變化比較：2組患者麻醉前后血流動力學變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 麻醉前后血流動力學變化比較 ±s

2.3.2 患者切皮前后血流動力學變化的比較：2組患者切皮前后血流動力學變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 切皮前后血流動力學變化比較 ±s

2.3.3 患者骨膜上操作前后血流動力學變化比較:2組患者骨膜上操作前后血流動力學變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 骨膜上操作前后血流動力學變化比較 ±s

2.4 患者VAS評分

2.4.1 穿刺操作時患者VAS評分:試驗組患者VAS評分均數(shù)2.96±1.07；對照組患者VAS評分均數(shù) 3.80±1.31。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4.2 切皮時患者VAS評分:試驗組患者切皮時VAS均數(shù)1.21±2.45。對照組患者切皮時VAS均數(shù)1.07±1.96。2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4.3 骨膜上操作時患者VAS評分:試驗組患者骨膜上操作時VAS均數(shù)2.18±1.5。對照組患者骨膜上操作時VAS均數(shù)2.03±0.9。2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 麻醉操作完成時間 試驗組患者麻醉操作時間均數(shù)6.36±4.42。對照組患者麻醉操作時間均數(shù)10.86±6.87。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 麻醉效果評定結果 試驗組患者麻醉效果為優(yōu)者17例，占試驗組患者的60.7%；麻醉效果為良者9例，占試驗組患者的32.1%；麻醉效果為差者2例，占試驗組患者的7.1%。對照組麻醉效果為優(yōu)者21例，占對照組患者的72.4%；麻醉效果為良者7例，占試驗組患者的24.1%；麻醉效果為差者1例，占試驗組患者的3.5%。2組麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。凡測定麻醉效果評價為差者，一律改行全身麻醉；試驗組有2例改全麻，對照組有1例改全麻。

2.7 輔助用藥舒芬太尼消耗量 試驗組患者使用鎮(zhèn)痛藥共9例，舒芬太尼消耗量的均數(shù)(11.9±4.2)μg。對照組患者使用鎮(zhèn)痛藥共7例，舒芬太尼消耗量的均數(shù)(10.9±2.7)μg。2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該表只錄入麻醉評價為良的患者所使用的舒芬太尼的劑量，評價為差的患者由于更改麻醉方式為全身麻醉，使用的鎮(zhèn)痛藥的劑量和種類都發(fā)生很大的變化，故排除在外。

2.8 患者不良反應比較 試驗組僅有3例發(fā)生膈神經(jīng)阻滯，占試驗組患者的10.7%。對照組出現(xiàn)2例頸交感神經(jīng)阻滯，占對照組患者的6.8%；2例喉返神經(jīng)阻滯，占對照組患者的6.8%；1例膈神經(jīng)阻滯，占對照組的3.5%。對照組星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的發(fā)生率高于試驗組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其中有1例頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯的患者同時也出現(xiàn)了喉返神經(jīng)阻滯。2組均無氣胸發(fā)生，無椎管內(nèi)麻醉或局麻藥中毒。

2.9 手術總時間比較 試驗組手術時間(68.11±32.05)min，對照組手術時間(76.93±40.17)min。2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

鎖骨骨折及鎖骨骨折后內(nèi)固定物取出術是臨床工作中相當常見的手術，其麻醉常常采取的是頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯。頸叢或臂叢神經(jīng)阻滯對機體的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，臨床上在頸部或上肢手術中應用非常廣泛[2]。影響頸叢或臂叢神經(jīng)阻滯的因素頗多，主要有入路的部位、阻滯技術藥物特性、濃度及容量等。傳統(tǒng)的穿刺操作依賴于針刺盲探異感，對醫(yī)生穿刺經(jīng)驗的依賴程度大，穿刺準確性較差[3]。隨著科學技術的不斷進步和完善，神經(jīng)刺激儀得到廣泛應用，而且神經(jīng)刺激儀的引導能為麻醉醫(yī)生提供一個客觀的可見的臨床征象，不依賴于患者的主觀感受，不受患者的意識清醒程度限制。為避免患者在穿刺操作過程中的緊張不適，采用適當?shù)那逍焰?zhèn)靜技術。本文設計是在這一客觀征象的前提下，比較單點法高位肌間溝神經(jīng)阻滯與頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯這兩種方法的區(qū)別。

鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自C3～C4神經(jīng)根的頸叢支配，而鎖骨深面肌肉等組織，由發(fā)自C5～C6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配，所以，鎖骨手術須同時阻滯C3～C6(包括頸神經(jīng)叢與臂神經(jīng)叢)麻醉效果才完善(莊心良，2003)。臨床鎖骨骨折部位多較局限，以發(fā)生在中份的骨折多見[4]，因為鎖骨呈S形，中1/3是鎖骨由棱柱向扁平的轉(zhuǎn)化區(qū)，此處骨骼較細。我們此次研究中鎖骨中外1/3骨折發(fā)生的概率在82.1%～86.2%，而鎖骨內(nèi)1/3骨折發(fā)生的概率在13.8%～17.9%。根據(jù)手術具體部位的不同，使用神經(jīng)刺激器靶向定位，對神經(jīng)分支可以做到精確定位[5]，這樣可以根據(jù)手術要求與病人病情選擇更為合適的阻滯，而定位的準確性恰恰是神經(jīng)阻滯成功的關鍵[6]。神經(jīng)從刺激儀穿刺針較細，又不觸及神經(jīng)干即可引起運動反應，通過對運動神經(jīng)纖維所支配的肌肉運動來確定相應的感覺神經(jīng)，定位快、客觀而準確，對麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的異感表達依賴小，且可減少盲目進針引起的血管、神經(jīng)損傷，氣胸的發(fā)生率也降到最低[7]。單點高位肌間溝法的穿刺點，距離鎖骨和肺尖的位置較遠，操作時不容易受到擬手術部位淤青水腫的干擾，穿破肺尖的可能性也低，有定位更明確、并發(fā)癥更少的優(yōu)勢。

肌間溝是前、中斜角肌之間與第一肋骨形成的狹長三角形間隙，前斜角肌起自第3頸椎至第6頸椎(C3～6)的橫突前結節(jié)，中斜角肌起于C2～7的橫突后結節(jié)，故C3～7脊神經(jīng)離開椎間孔后均穿越相應的橫突尖端后再分支。由此可知，C3～4神經(jīng)經(jīng)過肌間溝的頂端，而臂叢神經(jīng)的上干、中干、下干則依次排在肌間溝的中下部。肩部和鎖骨周圍以C4神經(jīng)分布為主，也有C3、C5脊神經(jīng)的分支支配，單用臂叢阻滯法或頸叢阻滯法在肩部和鎖骨手術中往往阻滯不完全，加上臂叢血管神經(jīng)鞘充滿結締組織，內(nèi)有許多隔膜，妨礙局麻藥擴散，常常出現(xiàn)阻滯不完全。前斜角肌和中斜角肌之間的頸前筋膜深部即血管神經(jīng)鞘，在鞘內(nèi)注射藥物從而達到阻滯神經(jīng)的效果[8]。我們在肌間溝頂端注藥，可減少隔膜影響，麻醉藥擴散好[9]，效果確切?；颊唧w位、解剖標志的定位及對神經(jīng)刺激儀的正確操作是提高神經(jīng)阻滯成功率的關鍵。在神經(jīng)刺激儀輔助定位下的神經(jīng)阻滯準確率高，操作簡易，對血管神經(jīng)損傷性小，是一種簡單、安全、有效的方法，可以幫助麻醉醫(yī)生準確定位，提高麻醉質(zhì)量與安全。高位肌間溝頂點位于前、中斜角肌間溝頂端，是頸叢與臂叢鄰接點，推測假若在此進針注射局麻藥后，藥液有可能可沿斜角肌間隙上、下擴散阻滯相關的頸、臂叢神經(jīng)分支，擴散距離的遠近與容量有關[10]。單點法高位肌間溝神經(jīng)阻滯的定位準確，且位置較固定，即前中斜角肌的頂點，我們在實驗中用神經(jīng)刺激筆探測尋找肌顫時很容易成功，神經(jīng)穿刺針定位不容易發(fā)生大的偏差；雙點法神經(jīng)阻滯中，中位肌間溝神經(jīng)阻滯的定位相對來說比較寬泛，在用神經(jīng)刺激筆探測鎖骨手術部位的肌顫時，位置容易發(fā)生偏差，在用穿刺針定位時尋找手術部位穩(wěn)定的肌顫相對較難。因此，本研究采用單點高位肌間溝神經(jīng)阻滯方法麻醉與頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉相比較，結果發(fā)現(xiàn)：穿刺操作時試驗組的VAS評分2.96±1.07，對照組3.80±1.31；完成穿刺操作所需的時間試驗組(6.36±4.42)min，短于對照組(10.86±6.87)min，且有顯著性差異；切皮、骨膜上操作2組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；麻醉效果、輔助用藥及手術時間2組間差異無統(tǒng)計學意義。高位肌間溝法阻滯鎖骨區(qū)域神經(jīng)使該手術區(qū)域無痛，肌肉松弛良好，便于手術操作，能夠達到雙點法頸叢+臂叢阻滯的麻醉效果。單點法較雙點法而言減少患者在穿刺過程中的疼痛不適，減少神經(jīng)損傷的幾率，同時能為手術提供良好的肌肉松弛效果，為手術者提供一個安靜的手術氛圍，也保障了麻醉安全。

頸叢或臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥主要有局麻藥毒性反應、藥物誤入椎動脈、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯(Horner’s綜合征)和氣胸[11]。嚴格按照標準規(guī)范操作來預防局麻藥的毒性反應，高度重視耳鳴舌麻這些一過性的先驅(qū)癥狀，確保患者的安全。本次研究選用的甲磺酸羅哌卡因就是人們繼布比卡因之后開發(fā)出來的一種新的長效酰胺類局部麻醉藥，該藥毒性較小，具有在高濃度下感覺阻滯和運動阻滯優(yōu)于布比卡因和利多卡因的特點，而在低濃度下又具有感覺阻滯和運動阻滯分離的特點，對于肌松要求不是太高的鎖骨手術而言，使用適當濃度和適當容量的羅哌卡因可以既有滿意的麻醉效果，又對機體的影響最低[12]。本研究中57例患者中未出現(xiàn)局麻藥毒性反應，未出現(xiàn)藥物誤入椎動脈、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，也未出現(xiàn)氣胸的并發(fā)癥。膈神經(jīng)(C3～C5)為混合性神經(jīng)，是頸叢主要分支，發(fā)出后經(jīng)前斜角肌前面下行；喉返神經(jīng)也為混合神經(jīng)，返回頸部后沿氣管食管溝上行，在環(huán)甲關節(jié)后方入喉；頸交感神經(jīng)分布于C2～C7橫突附近[13]；若阻滯它們后均被視為臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥。單側(cè)膈輕癱的發(fā)生率可以高達100%[14]，而對于膈神經(jīng)阻滯的患者予以吸氧5 L/min，呼吸困難的癥狀逐漸緩解，單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯的患者及頸交感神經(jīng)阻滯的患者均無需特殊處理，隨藥物代謝，1～3 h后癥狀自行緩解。本研究圍術期不良反應實驗組出現(xiàn)3例膈神經(jīng)阻滯，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%。對照組出現(xiàn)Horner’s綜合征2例，出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯2例，出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯1例，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%。與對照組相比，試驗組并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

總之，甲磺酸羅哌卡因高位肌間溝神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術具有操作簡便，易于掌握，損傷小，麻醉阻滯完善等優(yōu)點。同時由于穿刺點位置高，完全避免了氣胸的發(fā)生，提高了麻醉的安全性。操作完成所需時間短，穿刺疼痛小，并發(fā)癥少，易被患者所接受。

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14 黃新利,孫志超,張瑞堅,等.神經(jīng)刺激器引導下兩點法頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察.熱帶醫(yī)學雜志,2013,13:221-223.

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518109 廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

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